1、Company Logo 腹腔镜辅助胃癌根治术的腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究临床研究苏州大学附属第一医院普外科 1Company Logo 前言前言v微创外科是近微创外科是近 20 20 年来高速发展的新兴学年来高速发展的新兴学科，以内镜外科为代表的微创外科已拓展科，以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各个专业，如普外科的腹腔镜，到外科的各个专业，如普外科的腹腔镜，妇产科的腹腔镜和宫腔镜等。妇产科的腹腔镜和宫腔镜等。v19871987年法国的年法国的MouretMouret首次成功地将腹腔镜首次成功地将腹腔镜应用于胆囊切除术。应用于胆囊切除术。v腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除的金标准腹腔镜
2、胆囊切除术成为胆囊切除的金标准2Company Logo v19941994年日本的年日本的KitanoKitano进行了首例腹腔镜胃进行了首例腹腔镜胃癌手术癌手术 v腹腔镜胃腔内粘膜切除术腹腔镜胃腔内粘膜切除术(IGMR)(IGMR)、腹腔镜、腹腔镜胃楔形切除术胃楔形切除术(LWR)(LWR)、腹腔镜、腹腔镜D1D1、D1D1及及D1D1根治术在早期胃癌中治疗安全、可根治术在早期胃癌中治疗安全、可行、有效，被行、有效，被20022002年版的日本胃癌治疗规年版的日本胃癌治疗规约接受为约接受为IAIA期胃癌的标准治疗方案之一期胃癌的标准治疗方案之一 。3Company Logo v在我国早期胃
3、癌患者就诊率少，仅在我国早期胃癌患者就诊率少，仅10%10%左右。左右。v对于部分早期胃癌和进展期胃癌，较为公对于部分早期胃癌和进展期胃癌，较为公认的是认的是D2D2淋巴结清扫术。淋巴结清扫术。v对于腹腔镜胃癌根治术，尚存在争议。对于腹腔镜胃癌根治术，尚存在争议。v从从20072007年年7 7月至今，我院已开展月至今，我院已开展3030例腹腔镜例腹腔镜辅助胃癌根治术，并与同期辅助胃癌根治术，并与同期3535例开腹胃癌例开腹胃癌根治术进行对比，进一步评价腹腔镜辅助根治术进行对比，进一步评价腹腔镜辅助下胃癌根治术的安全性及疗效，为腹腔镜下胃癌根治术的安全性及疗效，为腹腔镜胃癌手术的广泛应用提供进
4、一步依据。胃癌手术的广泛应用提供进一步依据。4Company Logo 一、临床资料一、临床资料v 我院我院20072007年年7 7月月20082008年年4 4月共开展月共开展3030例腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜组），例腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜组），与同期行传统开腹胃癌根治手术与同期行传统开腹胃癌根治手术3535例（开例（开腹组腹组)进行对照。进行对照。5Company Logo 6Company Logo v两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝功能、蛋白水平及血常规没有明显差异功能、蛋白水平及血常规没有明显差异（P0.05P0.05），术前均由电
5、子胃镜及病理明），术前均由电子胃镜及病理明确为胃癌，常规行胸片、腹部超声或确为胃癌，常规行胸片、腹部超声或CTCT检检查，无肝、肺等转移征象。查，无肝、肺等转移征象。7Company Logo 二、手术方法二、手术方法 所有病例均行胃癌所有病例均行胃癌D2D2根治术，清扫第根治术，清扫第一站和第二站淋巴结。一站和第二站淋巴结。8Company Logo v腹腔镜手术：腹腔镜手术：所有病例均采用气管插管静脉复合全麻，所有病例均采用气管插管静脉复合全麻，术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，进腹术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，进腹后常规探查、明确肝脏、胰腺、脾脏等器官后常规探查、明确肝脏、胰腺、脾脏
6、等器官及腹膜腔有无转移及种植及腹膜腔有无转移及种植。9Company Logo v根治性近端胃大部切除术：从结肠中部向脾曲离根治性近端胃大部切除术：从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，患者取断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，患者取左高右低位暴露胃脾韧带，贴近脾门清扫至贲门左高右低位暴露胃脾韧带，贴近脾门清扫至贲门左侧。沿肝下打开小网膜，同上法处理胃左动静左侧。沿肝下打开小网膜，同上法处理胃左动静脉及胃小弯，裸化食道，切断前后迷走神经干。脉及胃小弯，裸化食道，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口取上腹正中切口 5-7cm。于贲门上方。于贲门上方 3cm 处上处上荷包钳切断食道，
7、保护切口，将胃拖出腹腔外，荷包钳切断食道，保护切口，将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤，于胃前壁戳孔，置入圆型于预切平面切除肿瘤，于胃前壁戳孔，置入圆型胃肠吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，关闭胃胃肠吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，关闭胃前壁戳孔。放置引流管一根引出。前壁戳孔。放置引流管一根引出。10Company Logo v根治性全胃切除术：游离及处理血管，清扫根治性全胃切除术：游离及处理血管，清扫淋巴脂肪组织同上。取上腹正中切口淋巴脂肪组织同上。取上腹正中切口5-7cm，腹腔外切除全胃后，常规行腹腔外切除全胃后，常规行 Roux-en-Y 食道食道空肠吻合，空肠双腔代胃。常规放置引流管。空
8、肠吻合，空肠双腔代胃。常规放置引流管。11Company Logo v开腹组采用气管插管静脉复合全麻，术前常开腹组采用气管插管静脉复合全麻，术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，手术方式采规准备行胃肠减压及保留导尿，手术方式采取常规胃癌取常规胃癌D2D2根治术。根治术。12Company Logo 三、围手术期处理三、围手术期处理 所有病例术前均予以药物通便或灌肠，所有病例术前均予以药物通便或灌肠，如果合并幽门梗阻者用高渗生理盐水洗胃。如果合并幽门梗阻者用高渗生理盐水洗胃。术后胃肠减压至肠蠕动恢复后拔除胃肠减术后胃肠减压至肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管，术后常规抗感染及施行营养支持。压管，术后常规抗感
9、染及施行营养支持。两组病例采取一致的治疗方案。两组病例采取一致的治疗方案。13Company Logo 四、观察指标四、观察指标v 手术指标：手术时间、术中失血量、术中输血率、切口长手术指标：手术时间、术中失血量、术中输血率、切口长度。度。v 手术根治程度：切除标本两端距病灶的距离，切取淋巴结手术根治程度：切除标本两端距病灶的距离，切取淋巴结数目。数目。v 术后恢复情况：肠功能恢复指标（肛门排气时间，进食流术后恢复情况：肠功能恢复指标（肛门排气时间，进食流质时间），下床活动时间，术后总住院天数、术后止痛剂质时间），下床活动时间，术后总住院天数、术后止痛剂使用次数及围手术期并发症发生情况。使用次
10、数及围手术期并发症发生情况。v 术前术后白细胞、中性粒细胞结果，于术后第一天清晨抽术前术后白细胞、中性粒细胞结果，于术后第一天清晨抽取患者静脉血取患者静脉血2ml2ml，检查患者血常规，观察白细胞及中性，检查患者血常规，观察白细胞及中性粒细胞数目。粒细胞数目。v 术前和术后第术前和术后第l l、3 3、5d5d分别测定患者体温，分别测定患者体温，3 3次次d d，取平，取平均值。均值。14Company Logo 五、统计方法五、统计方法 采用采用SAS 8.0 软件包进行统计学检验，软件包进行统计学检验，手术时间和术中出血量手术时间和术中出血量2个指标由于变异较个指标由于变异较大，采 用 中
11、 位 数（大，采 用 中 位 数（M）表 示，采 用）表 示，采 用Wilcoxon符号秩和检验，其余计量资料均符号秩和检验，其余计量资料均以以 XS表示，组间比较采用表示，组间比较采用t检验，发生检验，发生率组间比较采用率组间比较采用X2检验，检验，P0.05为差异有为差异有统计学意义。统计学意义。15Company Logo 六、结果六、结果 1.1.手术相关指标手术相关指标情况：手术时间情况：手术时间上腹腔镜手术组上腹腔镜手术组明显长于开腹手明显长于开腹手术组，两者差异术组，两者差异有统计学意义有统计学意义（p0.05p0.05），而），而腹腔镜组在术中腹腔镜组在术中出血量、输血量出血量
12、、输血量及切口长度方面及切口长度方面显著少于开腹组显著少于开腹组（P0.05P0.05P0.05）,在清在清扫淋巴结方面腹腔镜组第一站清扫淋巴结扫淋巴结方面腹腔镜组第一站清扫淋巴结数目及第二站清扫淋巴结数目也与开腹没数目及第二站清扫淋巴结数目也与开腹没有明显统计学差异（有明显统计学差异（P0.05P0.05），见下表），见下表 17Company Logo 18Company Logo 3.3.术后恢复情况术后恢复情况 腹腔镜组病例患者术后恢复指标中肛门排气时腹腔镜组病例患者术后恢复指标中肛门排气时间、进食流质时间及下床活动时间均比开腹组病例间、进食流质时间及下床活动时间均比开腹组病例早，止痛
13、药物使用次数少，总住院时间短，两者有早，止痛药物使用次数少，总住院时间短，两者有显著差异（显著差异（P0.05P0.05）19Company Logo 4.4.术后第术后第1 1天白细胞及中性粒细胞数目比较天白细胞及中性粒细胞数目比较 腹腔镜组两者的数目均小于开腹组，两腹腔镜组两者的数目均小于开腹组，两者相比较均有统计学差异（者相比较均有统计学差异（P0.05P0.05）,术术后体温均有升高，但术后第后体温均有升高，但术后第1天两者比较腹腔镜组天两者比较腹腔镜组体温低于开腹组，有统计学差异（体温低于开腹组，有统计学差异（P0.05）,见下表见下表 21Company Logo 两组病人的体温变
14、化图两组病人的体温变化图 22Company Logo 6 6、术后并发症情况、术后并发症情况23Company Logo 讨讨 论论一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点 微创理念要求手术患者应具有最佳的内微创理念要求手术患者应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合。身炎症反应、最少的瘢痕愈合。24Company Logo 腹腔镜组：腹腔镜组：术中平均出血量术中平均出血量 术中输血率术中输血率 腹部正中切口度腹部正中切口度 术后镇痛药使用术后镇痛药使用 术后第一天白细胞术后第一天白细胞 中性粒细
15、胞数目中性粒细胞数目 术后第一天体温术后第一天体温体现了腹腔镜辅体现了腹腔镜辅助胃癌根治术对助胃癌根治术对机体损伤小的优机体损伤小的优势，也在一定程势，也在一定程度上也反应了腹度上也反应了腹腔镜手术对患者腔镜手术对患者术后应激反应影术后应激反应影响较小。响较小。低于低于开腹组开腹组25Company Logo 二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况 腹腔镜胃癌根治术同传统开腹手术一腹腔镜胃癌根治术同传统开腹手术一样，也应严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技样，也应严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技术术:充分切除原发病灶及足够的周围正充分切除原发病灶及足够的周围正常组织清扫各站淋
16、巴结以及脂肪组织常组织清扫各站淋巴结以及脂肪组织尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。26Company Logo 本次研究中，部分腹腔镜辅助胃癌根本次研究中，部分腹腔镜辅助胃癌根治术的部分患者因为肿瘤较小，分期较早，治术的部分患者因为肿瘤较小，分期较早，或向腔内生长，没有浸润穿透浆膜层，仅或向腔内生长，没有浸润穿透浆膜层，仅靠视野通过观察胃壁的形态及腹腔镜器械靠视野通过观察胃壁的形态及腹腔镜器械不能很好的定位，而腹腔镜辅助胃癌根治不能很好的定位，而腹腔镜辅助胃癌根治术肿瘤的切除及胃的离断则是在体外由手术肿瘤的切除及胃的离断则是在体外由手进行操作，这样既保证了分离胃体的微创进行操
17、作，这样既保证了分离胃体的微创操作，又可以充分利用视觉和手的触觉，操作，又可以充分利用视觉和手的触觉，把握切缘的距离，达到充分的切除范围，把握切缘的距离，达到充分的切除范围，避免了腹腔镜手术缺乏直接触觉的不足，避免了腹腔镜手术缺乏直接触觉的不足，达到与开腹手术相同的切除范围。达到与开腹手术相同的切除范围。27Company Logo 腹腔镜组：腹腔镜组：远远/近切缘距离近切缘距离 术后病理证实术后病理证实残端未发现癌残端未发现癌细胞细胞 淋巴结清扫淋巴结清扫符合肿瘤的根治符合肿瘤的根治性原则，能够做性原则，能够做到对胃癌的足够到对胃癌的足够距离的切除，达距离的切除，达到淋巴结清扫的到淋巴结清扫
18、的范围范围与开腹组无差与开腹组无差异异28Company Logo 三、腹腔镜胃癌的手术类型三、腹腔镜胃癌的手术类型 按腹腔镜技术分类，腹腔镜胃癌手术按腹腔镜技术分类，腹腔镜胃癌手术可分为完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助可分为完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3 3种。种。按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌胃癌D1D1根治术和腹腔镜下胃癌根治术和腹腔镜下胃癌D2D2根治术。根治术。29Company Logo 完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技术完成胃的游离和淋
19、巴组织的清扫术完成胃的游离和淋巴组织的清扫,并运用直线并运用直线切割吻合器完成胃肠吻合。最后在上腹部切一小切割吻合器完成胃肠吻合。最后在上腹部切一小切口取出标本。切口取出标本。完全腹腔镜因为胃的游离、淋巴组织的清扫完全腹腔镜因为胃的游离、淋巴组织的清扫及胃肠吻合都是在腹腔内完成，对医生的技术和及胃肠吻合都是在腹腔内完成，对医生的技术和器械的要求更高，而且手术时间延长，手术费用器械的要求更高，而且手术时间延长，手术费用增加，同时完全腹腔内吻合，胃肠液漏出污染腹增加，同时完全腹腔内吻合，胃肠液漏出污染腹腔的几率增大；取出标本同样在上腹部做一长约腔的几率增大；取出标本同样在上腹部做一长约4 45cm
20、5cm左右的切口，与腹腔镜辅助手术切口一样。左右的切口，与腹腔镜辅助手术切口一样。30Company Logo 手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一种特制的装置将一只手放入患者的腹腔种特制的装置将一只手放入患者的腹腔,再再运用腹腔镜器械运用腹腔镜器械,两者相互配合完成手术操两者相互配合完成手术操作。作。手助腹腔镜因为有手进行操作，术中暴手助腹腔镜因为有手进行操作，术中暴露更为方便，但由于需要更大的切口，所露更为方便，但由于需要更大的切口，所以对腹壁的损伤更大。以对腹壁的损伤更大。腹腔镜辅助手术能达到相同的暴露效果。腹腔镜辅助手术能达到相同的暴露效果。31Comp
21、any Logo 四、腹腔镜胃癌根治术的适应症四、腹腔镜胃癌根治术的适应症 腹腔镜胃癌根治术主要适用于肿瘤浸腹腔镜胃癌根治术主要适用于肿瘤浸润不超过浆膜下润不超过浆膜下(T2)(T2)胃癌术前、术中分期胃癌术前、术中分期检查考虑为检查考虑为、aa的患者。的患者。对于肿块侵及周围组织脏器重要血管或对于肿块侵及周围组织脏器重要血管或者淋巴结融合者淋巴结融合,使得组织间隙不清，不适宜使使得组织间隙不清，不适宜使用用 32Company Logo 五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹腔种植转移的影响腔种植转移的影响 临床上有关于二氧化碳气腹对腹腔恶性临床上有关于二氧化碳
22、气腹对腹腔恶性肿瘤切除术后造成戳孔及腹腔种植与转移肿瘤切除术后造成戳孔及腹腔种植与转移的病例报道。的病例报道。目前认为发生种植转移可能的机制为目前认为发生种植转移可能的机制为:被肿瘤细胞污染的器械污染了切口被肿瘤细胞污染的器械污染了切口;脱脱落肿瘤细胞的直接种植落肿瘤细胞的直接种植;血源行转移血源行转移;CO2气腹的影响气腹的影响;淋巴结的清扫淋巴结的清扫 33Company Logo 可采取以下措施降低上述现象的发生可采取以下措施降低上述现象的发生:减减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰,手术后切除穿刺手术后切除穿刺孔处切口孔处切口;避免过度牵拉胃组织避免过度牵拉胃组织
23、,取出病变组织取出病变组织时用塑料圈保护切口时用塑料圈保护切口术后蒸馏水等冲洗以及预术后蒸馏水等冲洗以及预防性腹腔内化疗防性腹腔内化疗免气腹代替气腹免气腹代替气腹,采用加热湿化采用加热湿化的的CO2,CO2,以降低肿瘤细胞的雾化状态尽可能地清以降低肿瘤细胞的雾化状态尽可能地清扫淋巴结。扫淋巴结。我们的处理方法就是在手术操作是尽量减少我们的处理方法就是在手术操作是尽量减少对肿瘤的挤压、接触和直接在肿瘤上进行操作，对肿瘤的挤压、接触和直接在肿瘤上进行操作，以及在取出标本时用无菌塑料套保护切口，通过以及在取出标本时用无菌塑料套保护切口，通过我们这样操作，术后随访的病例均未出现腹壁转我们这样操作，术后
24、随访的病例均未出现腹壁转移。移。34Company Logo 五、腹腔镜辅助胃癌根治术的局限性五、腹腔镜辅助胃癌根治术的局限性 手术时间较开腹手术为长，可能与新开手术时间较开腹手术为长，可能与新开展胃癌腹腔镜手术经验以及胃的解剖较复展胃癌腹腔镜手术经验以及胃的解剖较复杂有关。杂有关。不适合于因肿瘤或转移淋巴结引起组织不适合于因肿瘤或转移淋巴结引起组织间隙不清的情况间隙不清的情况35Company Logo 结结 论论1 1、腹腔镜辅助下胃癌根治术还处在探索阶段，、腹腔镜辅助下胃癌根治术还处在探索阶段，对于早期胃癌及较早的进展期胃癌完成腹对于早期胃癌及较早的进展期胃癌完成腹腔镜辅助下胃癌腔镜辅助下胃癌D2D2根治术安全、可行。根治术安全、可行。2 2、腹腔镜辅助下胃癌根治术手术时间较开腹、腹腔镜辅助下胃癌根治术手术时间较开腹手术长，但出血少，术后恢复快，对患者手术长，但出血少，术后恢复快，对患者术后应激反应影响相对较小。术后应激反应影响相对较小。3 3、腹腔镜辅助下胃癌根治能够达到与开腹手、腹腔镜辅助下胃癌根治能够达到与开腹手术相当的根治效果。术相当的根治效果。4 4、腹腔镜辅助下胃癌根治术近期效果尚好，、腹腔镜辅助下胃癌根治术近期效果尚好，但远期疗效尚待进一步观察。但远期疗效尚待进一步观察。36Company Logo 谢谢！37
