1、每日三次诺和锐?30 简易的强化血糖控制方案 提纲?胰岛素强化血糖控制的意义?传统的胰岛素强化治疗方案?简易强化治疗方案-每日3次诺和锐30注射方案 胰岛素强化治疗与常规治疗胰岛素强化治疗与常规治疗 *胰岛素强化治疗:指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。*胰岛素常规治疗:指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情强化治疗的目标?保持或改进良好的血糖控制?满足基础和餐时胰岛素的需求?优化胰岛素剂量?提供一个令患者可接受的治疗方案 胰 岛 素 强 化 治 疗 胰岛素强化治疗 血糖迅速达标
2、 迅速降低糖毒性 改善?细胞功能 降低糖尿病并发症降低糖尿病并发症 Figure1.The comparison of-cell function before and after CSII between the remission(n=32)and nonremission(n=36)groups.*P0.05.短期胰岛素泵强化治疗可明显改善 初诊2型糖尿病患者细胞功能 李延兵 许雯 翁建平等 Diabetes Care 2004;27:25972602 1型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响：DCCTEDIC研究 1349 例 673 例 常规治疗组 676 例 强化治疗组 继续
3、强化治疗 改为强化治疗 DCCT EDIC JAMA,2003,290:2159-2167 糖化血红蛋白(%)年 DCCT 11 10 9 8 7 6 0 9 常规治疗 强化治疗 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 EDIC 常规治疗组转化为 强化治疗 DCCT：强化胰岛素治疗明显降低 微血管病变发生率 强化组与常规组相比 病变进展危险度 糖尿病视网膜病变 下降63%激光治疗 下降51%微量白蛋白尿（40mg/day）下降39%临床蛋白尿（300mg/day）下降54%糖尿病神经病变 下降60%HbA1c MBG(mg/dl)强化组 7.3 155 常规组 9.1 23
4、1 DCCT.N Engl J Med 1993;329:977986 DCCT JAMA 2002;287:2563-2569 EDIC研究证实了T1DM患者 早期强化治疗对微血管病变的益处 EDIC.JAMA 2003;290:21592167 EDIC DCCT/EDIC研究 -强化治疗显著降低大血管并发症风险?长期使用强化治疗的患者心血管事件的风险较原使用常长期使用强化治疗的患者心血管事件的风险较原使用常规治疗组降低规治疗组降低42%DCCT/EDIC.N Engl J Med.2005;353(25):2643-53.常规治疗:原DCCT使用常规治疗,的患者 强化治疗:DCCT中已使
5、用强化治疗的患者 2型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响：Kumamoto研究 肾脏微血管病变风险降低74%视网膜病变风险降低视网膜病变风险降低 68%68%Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129.病人数(%)30 3 4 6 8 5 7 1 2 0 40 0 20 10 60 50 常规治疗 强化治疗 年 3 4 6 8 5 7 1 2 0 30 0 40 20 10 50 病人数(%)年?胰岛素强化治疗降低2型糖尿病患者微血管并发症风险 胰岛素强化治疗的必要性 血糖达标的需要 保护细胞的需要 减少血管并发症的需要 提纲?胰岛素强化血糖控制的优势?定
6、义及目标定义及目标?对慢性并发症的影响（大型临床研究的启示）?胰岛素强化治疗方案?简易强化治疗方案-每日3次诺和锐30注射方案 理想的胰岛素治疗方案 健康人中，胰岛B细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平 理想的糖尿病治疗 更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素）治疗模式简单方便，易于实现 全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果 传统的强化胰岛素治疗方案?胰岛素泵?三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素?三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注射长效胰岛素类似物?基础分泌（basal):?正常人基
7、础状态下每h释放1U胰岛素?追加分泌（bolus):?进餐后可增加到3-5u?目的:?使外源Ins的浓度变化模拟生理basal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平?减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式 运动时使用减量的基础率 基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要 补充大剂量:解决高血糖 大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素 12 am 12 am Meal Bolus 12 pm 6 5 4 3 2 1 增加基础率，防止黎明现象 4am 8am 12pm 4pm 8pm 12am
8、胰胰岛岛素素的的单单位位 Time 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 每日四次注射（基础餐时方案，MDI）短效 短效 短效 中、长效 75 50 25 0 Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血浆血浆 胰岛素胰岛素（U/mL）2型糖尿病患者CSII或MDI方案的适应症 1.新诊断患者延缓疾病进展 2.口服药物失效恢复口服药物敏感性 3.围手术期、妊娠快速稳定血糖控制 替代治疗病程长、胰岛替代治疗病程长、胰岛细胞功能衰竭细胞功能衰竭 短期强化治疗
9、短期强化治疗 传统胰岛素强化方案的优势和劣势?优势：模拟生理?同时补充基础及餐时胰岛素同时补充基础及餐时胰岛素?血糖达标率高?有效控制餐后血糖波动?劣势：长期使用依从性欠佳?费用昂贵或需两种胰岛素及注射装置?方案间转换较复杂 是否有一种胰岛素治疗方案同时满足：血糖达标率高，接近传统强化方案 依从性好，适合短期及长期强化 胰岛素治疗选择的金字塔：生理性和便利性的平衡 Best practice&research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475 492 强化治疗 常规治疗 简单的强化治疗方案？提纲?胰岛素强化血糖控制的优势?胰岛素强化治疗方案?简易强化
10、治疗方案-每日3次诺和锐30注射方案?从药代动力学看可行性?国内外研究证据回顾?临床应用推荐 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1923 动物胰岛素动物胰岛素 1973 单组分胰岛素 1987 人胰岛素 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物 1938 NPH 1953 长效胰岛素长效胰岛素 DCCT UKPDS 胰岛素的发展史 走向胰岛素类似物 正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系 200 100 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a.m.p.m.Break
11、fast Lunch Supper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day 诺和锐?30同时满足基础及餐时胰岛素需求 诺和锐?30与人胰岛素30R的药代动力学 Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614 诺和锐?30药代动力特点：?皮下注射后达峰更高，回落更快?注射后约8个小时恢复至基础水平?注射后约6-12个小时，诺和锐30胰岛素浓度明显低于人胰岛素30R 时间（分）人胰岛素30R 诺和锐?30 血清胰岛素浓度(pmol/l)诺和锐
12、?30 诺和锐?30 一天三次注射模式图?诺和锐?30 一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始?由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦 人胰岛素 30R 午餐 白天夜间诺和锐?30每日三次与基础餐时方案：类似的治疗血糖谱 诺和锐?30 每日三次注射 三餐前诺和锐?+睡前长效类似物 诺和锐?30一天三次注射的可行性?预混胰岛素一天二次注射是为了保证依从性和方便性的预混胰岛素一天二次注射是为了保证依从性和方便性的同时获得理想的血糖控制同时获得理想的血糖控制?由于不能覆盖午餐后血糖，对于一些由于不能覆盖午餐后血糖，对于一些细胞功能差或需
13、细胞功能差或需要强化治疗的患者，午餐前加用一次预混胰岛素可以成要强化治疗的患者，午餐前加用一次预混胰岛素可以成为一种选择为一种选择?从药代动力学及血糖监测谱的特点看，诺和锐从药代动力学及血糖监测谱的特点看，诺和锐?30不不同于预混人胰岛素，使其一天三次注射具备了可行性同于预混人胰岛素，使其一天三次注射具备了可行性 提纲?胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化血糖控制的优势?胰岛素强化治疗方案?简易强化治疗方案简易强化治疗方案-每日每日3次诺和锐次诺和锐30注射方案注射方案?从药代动力学看可行性从药代动力学看可行性?国内外研究证据回顾?临床应用推荐临床应用推荐 研究证据一：诺和锐?30“1-2-3
14、研究”1-2-3 研究:每日一次、两次、三次诺和锐?30研究 晚餐前 x 16 周 晚餐时起始剂量 12U HbA1c 6.5%每日一次 1期 结束试验 如果 HbA1c 6.5%,开始一天两次,停用促泌剂 早餐前&晚餐前 x 16 周 早餐增加6U 并逐渐调整 每日两次 2期期 结束试验 HbA1c 6.5%如果 HbA1C 6.5%,开始一天三次 一天三次 x 16 周 午餐增加3U 并逐渐调整 每日三次 3期 根据日程安排每三天调整一次 n=100 2 型糖尿病 12个月且 HbA1c 7.5 10%,2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素 (最多 60 U)Garber
15、et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 1-2-3 研究:患者特征 入选数量入选数量 100 平均年龄 标准差(岁)56.7 11.5 性别(%):男/女 50/50 种族(%):B-C-H-O 12-73-13-2 平均体重 标准差(kg)98.5 21.4 平均 BMI 标准差(kg/m2)34.2 6.7 之前使用口服药物(%):-单纯口服药 口服药+NPH 口服药+甘精胰岛素 72 10 18 平均糖尿病病程 标准差(years)11.1 7.1 平均 HbA1c 标准差(%)8.6 0.8 Garber et al.Diabetes Obes Me
16、tab 2006;8:5866 1-2-3 研究:一天三次诺和锐?30 持续24小时降低血糖 血糖(mmol/L)0 2 4 6 8 10 12 14 之前 之后 睡前 03:00 h 早餐 之前 之后 午餐 之前 之后 晚餐 监测时间 基线 一天三次注射 Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 1-2-3 研究:使用诺和锐?30 使糖化血红蛋白下降两个百分点 6.6%8.6%0 2 4 6 8 10 基线 OD,BID,TID HbA1c(%)Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 1-2-3
17、 研究:77%的患者达标 HbA1c 6.5 （AACE，IDF 目标）HbA1c 7%（ADA 目标）OD 21%41%BID 52%70%TID 60%77%基线 HbA1c 为 8.6%Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 在不同的研究阶段低血糖的发生率相似 阶段 1 OD 阶段 2 BID 阶段 3 TID 严重低血糖事件的发生率*0.13 0.15 0.13 轻度低血糖事件的发生率*15 22 12 严重夜间低血糖事件的发生率 0 0 0 *在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生.*低血糖发生率=低血糖事件/人/年 低血糖的发生
18、率与胰岛素注射次数无关 ITT 分析 Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 研究终点时诺和锐?30的 使用剂量(U/kg)早餐 午餐 晚餐 OD-0.60 BID 0.51-0.64 TID 0.58 0.25 0.70 Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 1-2-3 研究结论 每日三次诺和锐30治疗使77%的患者达到血糖控制目标 （A1C 7%）一种胰岛素就能提供从起始到强化的全程治疗，使用简便有效 来自中国、多中心、随机、开放性、平行组研究 研究二：口服药控制欠佳的T2DM患者改用 一
19、天两次 或 一天三次 诺和锐?30治疗的有效性和安全性 Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 诺和锐?30 皮下注射 Tid 诺和锐?30 皮下注射 Bid 随机 筛查 随访 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O 随访类型 时间(周)-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24 治疗目标:餐前血糖4.46.1 mmol/L 研 究 设 计 Ya
20、ng wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6（停用所有口服药）42 诺和锐?30 Bid 诺和锐?30 Tid 性别 N(%)N(%)女性 72(45.0%)82(50.9%)男性 88(55.0%)79(49.1%)均值(SD)均值(SD)年龄（岁）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)24.3(3.10)病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基线HbA1c（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究对象基线特征研究对象基线特征 HbA1c的改变情况 HbA1c(%)时间(weeks)55.566
21、.577.588.599.51010.51111.5-4-2 02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26BIAsp BidBIAsp Tid基线 Tid:9.6%Bid:9.5%终点 Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0 Tid 改变:2.82%Bid 改变:2.52%诺和锐?30 Bid 诺和锐?30 Tid Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 HbA1c 达标率 01020304050607012BIAsp BidBIAsp Tid51.3%65.8%34.4%46.6%HbA1c 7.0%+Hb
22、A1c 6.5%+:APDPG 2002+:AACE Guideline#Logistic Regression O.R.=0.48 p=0.0046*O.R.=0.57 p=0.0220*HbA1c 达标患者的百分比(%)诺和锐?30 Bid 诺和锐?30 Tid Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 低血糖发生情况 诺和锐?30 Bid N (%)Event 诺和锐?30 Tid N (%)Event 暴露的患者人数 160 161 严重 1(1%)1 3(2%)5 轻度 37(23%)91 30(19%)65 不同治疗方案低血糖的危
23、险没有显著性差异不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异 Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 末次访视时胰岛素剂量(U/kg)诺和锐?30 Bid 诺和锐?30 Tid 早餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 N 151 151 157 156 157 均值(SD)0.40(0.15)0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例 50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量 0.81U/Kg 0.86U/Kg Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 1
24、/3 1/4 1/2 研 究 结 论?诺和锐?30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。?与每日两次注射相比，诺和锐?30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险。Yang wenying et al.Diabetes Care.2008;31:852-6 基于此项研究，诺和锐基于此项研究，诺和锐?30?30一天三次治疗方案一天三次治疗方案已被欧洲药品监管局（EMEA）批准 研究三：三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效 和安全性比较 李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24 三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效 和安全性比较 新诊
25、断或口服降糖药效果不佳的 2型糖尿病患者 诺和锐?30 一天三次(n=15)基础+餐时人胰岛素 (n=15)(n=45，年龄40-70岁)基础+餐时胰岛素类似物(n=15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24 诺和锐?30治疗组 基础+餐时类似物组 基础+餐时人胰岛素组 诺和锐?30一天三次与基础-餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似 达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较（xs）均P0.05 李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24 1组：诺和锐?30治疗组 2组：基础+餐时类似物组 3组：基础+餐时人胰岛素组 诺和锐?30一天三次与基础-餐时治疗方案餐后血糖水平相似 李焱等.中华内
26、分泌代谢杂志.2008;24 诺和锐?30治疗组 基础+餐时类似物组 基础+餐时人胰岛素组 研究结论 对于初次使用胰岛素的患者，对于初次使用胰岛素的患者，诺和锐诺和锐?30一天三次简单强化治一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似强化治疗方法类似 提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数，并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置，可能有助于减少人为差错的发生 李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24 提纲?胰岛素强化血糖控制的优势?胰岛素强化治疗方案?简易强化治疗方案-每日3次诺和锐30注射方案?从药代动力学看可行性?国内外研究证据回顾?临床应用推
27、荐 诺和锐?30应用方案推荐：每日两次注射?初次使用胰岛素的患者开始诺和锐?30治疗 开始诺和锐?30治疗，早晚餐前各6单位起始 根据空腹或晚餐前情况，调整诺和锐?30治疗剂量，每次调整剂量26单位 目标：HbA1c不超过 6.5%诺和锐?30应用方案推荐：每日两次注射?使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐?30治疗治疗 正在接受预混人胰岛素治疗的患者 以等剂量原则转换为诺和锐?30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射 原基础胰岛素量10/7，早、晚餐前剂量1:1分两次注射 根据空腹及餐后血糖调整诺和锐?30治疗剂量，每次调整26单位 目标：HbA1c 不超过6.5%正
28、在接受基础胰岛素治疗的患者 诺和锐?30应用方案推荐：每日三次注射?初次使用胰岛素的患者开始诺和锐初次使用胰岛素的患者开始诺和锐?30每日三次治疗每日三次治疗 开始诺和锐?30治疗，0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始 根据下餐前情况，调整诺和锐?30治疗剂量，每次调整剂量26单位 目标：HbA1c不超过 6.5%诺和锐?30应用方案推荐：每日三次注射?使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐?30治疗治疗 正在接受预混人胰岛素治疗的患者 以等剂量原则转换为诺和锐?30，三餐前剂量1:1：2注射 原基础胰岛素量10/7，三餐前剂量1:1:2注射 根据空腹及餐后血糖调
29、整诺和锐?30治疗剂量，每次调整26单位 目标：HbA1c 不超过6.5%正在接受基础胰岛素治疗的患者 诺和锐?30应用方案推荐：两次、三次注射方案转换?诺和锐诺和锐30 BID 转换为转换为TID 早晚餐剂量不变，午餐前加2-4U诺和锐30注射 根据下餐前情况，调整诺和锐?30治疗剂量，每次调整剂量26单位 目标：HbA1c不超过 6.5%?诺和锐诺和锐30 TID 转换为转换为BID 全天总量不变或减少1/4，早餐前给予早午餐量，晚餐量不变。根据下餐前情况，调整诺和锐?30治疗剂量，每次调整剂量26单位 目标：HbA1c不超过 6.5%应用餐前血糖测定进行剂量调整 调整的剂量调整的剂量 调
30、整剂量所依据的血糖水平调整剂量所依据的血糖水平 诺和锐诺和锐?30 一天两次注射 诺和锐?30 一天三次注射 早餐前注射早餐前注射 晚餐前血糖晚餐前血糖 午餐前血糖午餐前血糖 午餐前注射 晚餐前血糖 晚餐前注射 早餐前血糖 早餐前血糖 诺和锐?30的剂量调整计划*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐?30 的剂量.*应该一周调整一次剂量直至 HbA1c 达标.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265 下餐前血糖水平下餐前血糖水平 诺和锐?30 剂量调整(U)mmol/L mg/dL 4.4 10 180+6 剂量调整中的一些建议?如果患者使用胰岛素前服用
31、二甲双胍治疗，则在接受诺和锐30后可予继续应用?如果患者在使用胰岛素前服用磺脲类药物，则建议其停止服用?根据空腹血糖调整胰岛素剂量的同时，适时测定餐后血糖水平，据此决定是否需要强化胰岛素治疗?糖化血红蛋白的目标水平可参照ADA或IDF的治疗指南 诺和锐?30 一种胰岛素实现血糖控制全程达标 HbA1c6.5%或午餐 PPG不满意 诺和锐?30 一天二次注射 诺和锐?30 一天三次注射（中午3U起始）传统方案 口服药失效 OAD基础胰岛素 每日注射2次预混胰岛素 口服药（必要时）每日3 5次注射胰岛素 口服药（必要时）诺和锐?30的方案 口服药失效 每日2次诺和锐?30 口服药（必要时）细细胞胞功功能能下下降降 总 结 1.强化胰岛素治疗能显著降低血糖、减少并发症、改善?细胞功能 2.药代动力学、血糖谱监测、临床研究均证实：诺和锐?30每日三次注射可作为一种简单的强化治疗选择?更好血糖控制的同时，未增加低血糖风险?每日注射总剂量无明显增多?较传统强化方案依从性明显提高，既可短期强化，亦可长期强化?一种胰岛素及一种注射装置可实现血糖强化及常规治疗，方案转换简单方便
