1、一、一、高血压定义、分级及危险因素分层高血压定义、分级及危险因素分层二降压药物的分类及其特点二降压药物的分类及其特点三降压药物的合理应用三降压药物的合理应用提提 纲纲 120 80 130 85 130-139 85-89 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 180 110 140 55岁岁,女性女性65岁岁 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 TC6.5mmol/L(250mg/dl)(5.72mmol/L,220mg/dl)早发心血管病家族史早发心血管病家族史 （发病年龄男发病年龄男55岁，女岁，女177mmol/L Cr177mmol/L 严重高血
2、压视网膜病严重高血压视网膜病 或或2.0mg/dl2.0mg/dl）出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 其他危险其他危险 因素和病史因素和病史 1 级（级（mmHg)SBP140-159 或或 DBP90-99 2 级（级（mmHg)SBP160-179或或 DBP100-109 3 级（级（mmHg)SBP 180 或或DBP110 I 无其他无其他 危险危险 因素因素II 1-2个危险个危险 因素因素III 3个危险个危险 因素或因素或 靶靶 器官损害器官损害 或或 糖尿病糖尿病IV 并存临床并存临床 情况情况 低低 危危 中中 危危 高高 危危 极高危极高危 中中 危危 中中
3、危危 高高 危危 极高危极高危 高高 危危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 日剂量（日剂量（mg)主要副作用主要副作用 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖低钾、尿酸、脂糖 氯噻酮氯噻酮 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖低钾、尿酸、脂糖 吲哒帕胺吲哒帕胺 1.25-2.5 qd 低钾、尿酸低钾、尿酸 （寿比山）（寿比山）速速 尿尿 40-240 tid 低钾、尿酸、低钾、尿酸、主要副作用主要副作用 氨苯喋啶氨苯喋啶 25-100 qd 安体舒通安体舒通 20-100 qd 男性乳房发育男性乳房发育 阿米洛利阿米洛利 5-10 qd排排钾钾利利尿尿剂剂保保钾钾
4、利利尿尿剂剂优势优势 第一线药物，顽固性高血压基础用药第一线药物，顽固性高血压基础用药 有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低缺点缺点 糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类）糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类）低血钾、性功能障碍低血钾、性功能障碍 （50-100mg50-100mg/日）日）趋势趋势 小剂量小剂量 （噻嗪类：（噻嗪类：6.25-12.5/日日）优点优点 对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小 常用剂量：常用剂量：2.5mg/日（日（降压最大、利尿最小）降压最大、利尿最小）价格低、半衰期长价格低、半衰期长（14-18h14
5、-18h）适应证：适应证：心衰、老年人心衰、老年人 收缩期高血压收缩期高血压 禁忌证：禁忌证：痛风痛风 慎慎 用：用：糖脂异常糖脂异常药药 物物 剂剂 量量 给药次数给药次数 1选择性选择性 强度强度 脂溶性脂溶性 （mg)普萘洛尔普萘洛尔 30-90 bid、tid 0 1 高高美托洛尔美托洛尔 25-50 qd、bid +1 中中阿替洛尔阿替洛尔 12.5-50 qd、bid +1 低低比索洛尔比索洛尔 2.5-10 qd +40 水水+脂脂 小剂量、心衰治疗小剂量、心衰治疗副作用副作用负性肌力负性肌力负性传导作用负性传导作用支气管痉挛支气管痉挛 (可加可加 2激动剂）激动剂）代谢不良影响
6、代谢不良影响（短期（短期-CA-正性肌力正性肌力，长期，长期-CA-毒性毒性 适应证适应证：心绞痛、心梗后、心绞痛、心梗后、快速心律失常、心衰快速心律失常、心衰 禁忌证：禁忌证：哮喘等慢性阻塞性肺疾病哮喘等慢性阻塞性肺疾病 周围血管病、传导阻滞周围血管病、传导阻滞 慎慎 用：用：血脂异常血脂异常 硝苯地平硝苯地平 普通片普通片 15-30 tid （拜新同）（拜新同）控释片控释片 30-120 qd 缓释片缓释片 20-40 bid 氨氯地平氨氯地平 2.5-10 qd 尼群地平尼群地平 20-60 bid、tid非洛地平（缓释片）非洛地平（缓释片）2.5-20 qd 尼卡地平尼卡地平 60-
7、90 bid 恬尔心（缓释剂）恬尔心（缓释剂）90-270mg/d qd、bid异博定（缓释）异博定（缓释）120-240mg/dqd、bid 药药 负性负性 负性负性 心心 扩张扩张 扩外周扩外周 反射反射兴奋兴奋 物物 肌力肌力 传导传导 率率 冠脉冠脉 血血 管管 交交 感感 恬尔心恬尔心维拉帕米维拉帕米 踝部水肿踝部水肿 头痛、颜面潮红头痛、颜面潮红 心悸、便秘、心悸、便秘、AVB 无糖脂代谢影响无糖脂代谢影响 选长效，避免短效选长效，避免短效 （急症除外）（急症除外）特特 点点副作用副作用 适应证：适应证：心绞痛、老年人心绞痛、老年人 收缩期高血压收缩期高血压 周围血管病周围血管病
8、禁忌证禁忌证：心脏传导阻滞心脏传导阻滞*充血性心衰充血性心衰*慎慎 用：用：急性心梗及不稳心绞痛（短效）急性心梗及不稳心绞痛（短效）ACEI 每日剂量每日剂量(mg)给药次数给药次数 卡托普利卡托普利25-150 tid、bid 依那普利依那普利 5-40 bid 苯那普利苯那普利 5-40 qd、bid 赖诺普利赖诺普利5-40 qd 西拉普利西拉普利 2.5-5 qd 福辛普利福辛普利 10-40 qd、bid 培哚普利培哚普利 4-8 qd 雷米普利雷米普利 2.5-10 qd、bid (2.5mg)咪达普利咪达普利 2.5-10 qd 药药 品品 mg/片片价格价格/片片等效等效mg等
9、效金额等效金额开博通开博通12.52.18508.72福辛普利福辛普利104.43156.65培哚普利培哚普利44.8044.80赖诺普利赖诺普利103.70103.70西拉普利西拉普利2.53.602.53.60苯那普利苯那普利104.50104.50依那普利依那普利101.56101.56 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压微量白蛋白尿高血压微量白蛋白尿 逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚 不影响糖、脂代谢不影响糖、脂代谢 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性（BK)咳嗽咳嗽（机制）高血钾高血钾（配伍）血管性水肿（罕见）血管性水肿（罕见）ATI ATII AT1受体受体 ATO生理作用生理作用失活失活BKAC
10、ENEP肾素肾素NO PGI2适应证：适应证：高血压（高血压（ACEI-咳嗽）咳嗽）禁忌禁忌 证：证：同同ACEI 副作用：副作用：血管神经性水肿（罕见）血管神经性水肿（罕见）高血钾高血钾 特特 点点：阻滞更完全阻滞更完全 ACEI Cr 3mg/dl时减量时减量 ATIIR 5mg/dl时减量时减量 ATII 生理作用生理作用失活失活BKACENEP肾素肾素NO PGI2ToninChymasecathepsin目的：目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用评估科素亚与开博通比较对心衰作用研究：研究：3152例心衰病人例心衰病人 （开博通：（开博通：1574例例 科素亚：科素亚：1578例）例
11、）随访时间：随访时间：约约2年年 总死亡率总死亡率 死亡率：死亡率：开博通开博通16%、科素亚科素亚18%ACEI 仍是心衰病人首选药物仍是心衰病人首选药物 当当ACEI不能应用时使用不能应用时使用ARB 剂量剂量(mg/(mg/日日)给药次数给药次数 多沙唑嗪多沙唑嗪 1-8 qd 哌唑嗪哌唑嗪 2-10 bid、tid(大：大：20)特拉唑嗪特拉唑嗪 1-10 (2mg)qd 可乐定可乐定(75ug/片片)1.5-6片片 tidqid 适应证：适应证：前列腺肥大、前列腺肥大、糖、脂代谢异常糖、脂代谢异常 慎慎 用：用：体位性低血压体位性低血压 特特 点：点：无代谢不良反应无代谢不良反应 可
12、乐啶可乐啶 常用于急诊用药常用于急诊用药 1、1=1：3（口服）（口服）妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者 不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显 1 2 1 适应症：高血压、心衰、心绞痛适应症：高血压、心衰、心绞痛（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡）（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡）利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （CCBCCB）-阻滞剂阻滞剂 血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)1)9
13、0年代后高血压治疗达标率未继续提高年代后高血压治疗达标率未继续提高 2)心脑血管病并发症下降减缓，心脑血管病并发症下降减缓，心衰的发生率比心衰的发生率比70年代高年代高4-5倍倍 从从80年至年至95年慢性肾衰恒速增长年慢性肾衰恒速增长高血压治疗的首选药物高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据抗高血压药物选择的依据 入选入选33357例例 北美北美623个中心个中心 平均随访平均随访6年（年（1994.2 2002.3）关于关于ALLHAT的争议：的争议：谁是赢家？谁是赢家？利尿剂？利尿剂？络活喜？络活喜？ACEI是输家吗？是输家吗？1、输在血压控制不佳；、输在血压控制不佳；2、血压控制不及其它组原因：、血压控制不及其它组原因：联合用药不合理联合用药不合理 黑人比例高黑人比例高
