1、ICU病病人疼痛与意识状态及镇痛镇人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗静疗效的观察与评价效的观察与评价“生命不能承受之生命不能承受之ICU”ICU病人镇痛镇静指征n 疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。n 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）n 焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 n 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）n 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。n 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）ICU病
2、人镇痛镇静指征 谵妄谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态；临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低；改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）；睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）；邻床患者的抢救或去世。疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛
3、比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛最常见，镇痛仍不足ICUICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛时，经常经历疼痛 (B)(B)成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B)(B)成年成年ICUICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)(+2C)。20122012美国美国IPADIPAD指南指南l优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者
4、充分的镇痛治疗！ICUICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少通气时间，减少ICUICU住院天数及住院期间不良感受；住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重重症医学症医学-2012-2012）2012美国IPAD指南一、疼痛评估疼痛评估p疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠
5、有效的评估指标是病人的自我描述。p使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法p1.语言评分法p2.视觉模拟法p3.数字评分法p4.面部表情评分法p5.术后疼痛评分法1.语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：p按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2.视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：p用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛
6、强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。3.数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：pNRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。4.面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:p由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince
7、-Henry 评分法评分法)p 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值分值 描描述述0 0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2 安安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3 安安静状态下有较轻疼痛，可以忍受静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4 安安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受静状态下有剧烈疼痛，难以忍受p对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0 4的选择。Pain managementl评估（监测）评估（监测）:常规！常规！l有规律重复进行目标监测有规律重复进行
8、目标监测 1.1.病人主诉（重视）病人主诉（重视）2.2.评分系统评分系统p疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。l不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估评估ICUICU患
9、者的疼痛（患者的疼痛（-2C-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（评估（+2C+2C）l对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：是：行为疼痛量表行为疼痛量表（BPSBPS）和重症疼痛观察工具和重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）(B)(B)2012美国IPAD指南BPS行为疼痛量表行为疼痛量表CPOT重症疼痛观察工具重症疼痛观察工具二二 、镇静评估镇静评估p定时评估镇静程度有
10、利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。p理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。p目前临床常用的镇静评分系统有RASS评分，Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。镇静目标和镇静评估量表 对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASSRASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agit
11、ation Scale,SASSAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。20122012美国美国IPADIPAD指南指南2013 SCCM 指南推荐：推荐：浅镇静1.镇静和躁动的主观评估 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASSRASS)RASS镇静程度评估表镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale)q4h+4+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动试图拔出呼吸管 鼻胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张 但身体只
12、能轻微移动0清醒平静清醒、自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都没有反应Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：SASSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。Ramsay评分：p 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。pRamsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。肌
13、肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：p自自SASSAS演化而来，演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为通过七项指标来描述病人对刺激的行为反反应应，对对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的镇静水平p既能保证病人安静入睡又容易被唤醒p应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平p定时、系统地进行评估和记录p随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。医学医学“神话神话”的水平的水平 呼之即睡，唤之即醒呼之即睡，唤之即醒2.镇静的客观评估p客观性评估是镇静评估的重要组成部分。p但现有的客观性镇静评估方
14、法的临床可靠性尚有待进一步验证。p目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。三、谵妄评估p谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。p目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。pCAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU ICU 意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法(CAM-
15、ICUCAM-ICU)和和 重症监护谵妄筛查检查表（重症监护谵妄筛查检查表（ICDSCICDSC）_ _（A A，IPADIPAD指南）指南）1.1.精精神状态突然改变或起伏不定神状态突然改变或起伏不定 2.2.注注意力意力散漫散漫 3 3.思思维无维无序序 4 4.意意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征患者有特征1+21+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄，则诊断为谵妄 ICU意识紊乱意识紊乱评估法（评估法（CAM-ICU）ICDSCICDSC ：总分：总分4 4分分提示存在谵妄提示存在谵妄四、睡眠评估p病人自己的主诉是睡眠是否充分
16、的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。p如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。镇静镇痛遵循Master原则M Monitor drug response regulary 经常观察用药反应A Alternative agents should be considered 考虑可供选择的药物S Start slow and go slow（in terms of dosing）用药谨慎，缓慢（剂量方面）T Think about possible drug interactions(syne
17、rgism)考虑药物间的相互作用（协同作用）E Educate physicians and nurses 要有受过培训的医生和护士R Review organ functions and dosing schedule 评价脏器功能和用药方案镇静治疗的使用策略n实施或加强镇静治疗前，注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者体位，姿势变化，防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）；n在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度
18、监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法。躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动查呼吸机查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛患者安静患者安静调呼吸机调呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静镇静流程图镇静流程图镇静评分镇静评分首次持续推注并开始输注或增加剂量3210-1-2-3无变化尽量降低输注速率停止输注镇静评分达到理想级别是推荐降低速率3 躁动不安躁动不安-1触摸可以唤醒触摸可以唤醒2清醒不适-2 疼痛刺激可以1有意识安静-3昏迷0声音可以唤醒镇静评估 ICU镇痛镇静强调目标化管理，无目的的或无监控的镇痛镇静往往导致副作用增加而违背治疗的初衷 对于治疗的起点
19、和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要 系统性的评估则是目标实现的根本保障评估的执行远较评估方法的选择更为重要 目前对于镇静评估方法有多种，量表评分仍然为最有效的方法 2000年对欧洲的医院ICU镇静评估情况调查显示，由麻醉科医师主导的ICU镇痛镇静治疗实施最为有效 在ICU中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键早期目标导向镇静镇静目标镇静目标 白天白天 RASS评分评分-2 1分分夜间夜间 RASS评分评分-2 -1分分达达到一到一定的镇静深度定的镇静深度，模拟人体正常生物模拟人体正常生物钟钟，以控制患者昼夜节律以控制患者昼夜节律。机械通气患者机械通气患者足够的镇足够的镇
20、痛痛芬太尼芬太尼右美托咪定右美托咪定1 mcg/kg/hr.(不负荷不负荷)丙泊酚丙泊酚 10-70 mg/hr.不需要镇静：停用药物不需要镇静：停用药物进一步的镇进一步的镇静静RASS 2RASS -3RASS-2 to+1降低右美托咪啶剂量降低右美托咪啶剂量0.2 mcg/kg/hr 每每 30 minute RASS -3 2右美托咪定右美托咪定0 1 mcg/kg/hr.RASS-2 to+1RASS -3 2丙泊酚丙泊酚0 70 mg/hr.疼痛评估疼痛评估镇静评估镇静评估首先停用丙泊酚首先停用丙泊酚 早期目标导向镇静治疗流程早期目标导向镇静镇静药物联合:早期即给予镇静药物干预早期即给予镇静药物干预有效的镇痛有效的镇痛右美托咪定可作为镇静药物的首选 可唤醒的镇静并减少镇静深度可唤醒的镇静并减少镇静深度 唤醒和脱机唤醒和脱机 减少镇静和阿片类药物的使用减少镇静和阿片类药物的使用 轻度镇静的目标RASS-2 to+1.避免使用或减量使用苯二氮卓类药物43 ICU患者的镇静镇痛患者的镇静镇痛 个体化方案！个体化方案！有待于进一步研究有待于进一步研究!end
