1、 李新立教授李新立教授 概 要 交感神经系统作用机制、受体和药理特点 循证医学证据 2009 ESC/ESH/2009Japanese Hypertension Guideline/2004 ACC/AHA心肌梗死指南/2009-受体阻滞剂中国专家共识 病例介绍肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应（Cruickshank JM.Eur Heart J 2000,21(5):354-64,2004,25(15)1342-1357）器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌1 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌2支气管扩张支气管扩张血管
2、平滑肌血管平滑肌1血管收缩血管收缩2血管收缩血管收缩2血管扩张血管扩张1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）甲状腺甲状腺2T4T3T4T3转化转化胰腺（胰腺（-细胞）细胞）2胰岛素和糖元分泌胰岛素和糖元分泌血小板血小板2聚集聚集脂肪组织脂肪组织2抑制脂肪分解抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解 阻滞剂的药理分类阻滞剂的药理分类英文药名英文药名中文药名中文药名亲脂程度亲脂程度作用受体作用受体IVIV平均口服剂量平均口服剂量非选择性非选择性Propranolol普萘洛尔普萘洛尔highhigh1,2+40-180mg,bidTimolol噻吗洛尔噻吗洛尔highhigh1,250-40m
3、g,bidSotalol索他洛尔索他洛尔lowlow1,2+1选择性AtenololAtenolol阿替洛尔阿替洛尔lowlow1+25-100mg,qdBisoprololBisoprolol比索洛尔比索洛尔moderatemoderate12.5-10mg,qdMetoprololMetoprolol美托洛尔美托洛尔highhigh1+50-100mg,qd-bidEsmololEsmolol艾司洛尔艾司洛尔lowlow1+1 1 选择性CarvedilolCarvedilol卡维地洛卡维地洛moderatemoderate1 1 23.125-50mg,bidLabetalolLabet
4、alol柳胺苄心啶柳胺苄心啶lowlow1 1 2200-800mg,bidESC Expert consensus document.Eur Heart J 2004,25(15):1342-1362 为什么要用为什么要用 -受体阻滞剂治疗高血压受体阻滞剂治疗高血压?交感神经张力增强 强大的临床试验证据 大多数病人耐受良好 肾脏疾病 糖尿病 原发性高血压证据表明如下高血压病人交感活性增强证据表明如下高血压病人交感活性增强:Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1Seals DR Diabetes 2004
5、;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb1
6、5010050p 0.01MSNA(bursts/100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover(ng/min)Cardiac NE spillover(ng/min)Ronal NE spillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH高血压一级预防高血压一级预防一级预防-MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年
7、5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危险性降低 22%危险性降低 30%一级预防 MAPHY致死性非致死性事件(至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低 24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88 高血压二级预防高血压二级预防哪些高血压患者需要特别考虑哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂受体阻滞剂 心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患
8、者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常动脉粥样硬化并发症 斯德哥尔摩高血压人群心梗后研究 124060%安慰剂(+利尿剂)p80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂；心率过快是冠心病独立危险因素，是心血管病人危险分层的一个指标Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945FraminghamFramingham：心率与死亡率：心率与死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154 Medalie JH,et al.J Chronic Dis 1973;26:329-3
9、49以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险10 000 名以色列男子随访名以色列男子随访五年五年降低心率的靶目标1.静息心率:50-60bpm2.运动后心率：中等量运动后，心率增加 20bpm 3.降低心率的幅度：8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低 2002,ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE 生存率生存率心率范围心率范围 总死亡率总死亡率-83 bpm 1.32(1.19-1.47)(p-value0.0001)0.005.0010.0015.0020.00随访时间随访时间Priel Diaz：European Heart Journ
10、al(2005)26,967（n=24 913）1.00.90.80.70.60.5 冠心病患者总死亡率下降冠心病患者总死亡率下降 心率降低的临床益处-83 bpm 1.31(1.19-1.47)(p-value0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 1 1-阻滞剂。受体阻滞剂专家共识(2009)ST段抬高的心肌梗死 阻滞剂对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期死亡率有肯定的疗效，应及早常规应用（类推荐，B级证据）急性期静脉应用阻滞剂可减少缺血性胸痛，有助于控制血压和窦性心动过速，还可发挥猝死一级预
11、防的作用（类推荐，B级证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 口服阻滞剂可发挥心肌梗死后的二级预防和猝死一级预防的有益作用；可改善生存和预防再梗死（类推荐，C级证据）；还有助于预防和治疗晚期室性心律失常（a类推荐，B级证据）血压升高且无禁忌证的患者可考虑静脉应用阻滞剂（a类推荐，B类证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.非非ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如有进行性胸痛，可口服阻滞剂
12、，必要时亦可静脉注射（类推荐，B级证据），出院后仍应使用以防止心肌缺血（类推荐，A级证据）血压升高的患者应用静脉剂型的阻滞剂是合理的（a推荐，B级证据）；高血压或心率快的患者均可应用阻滞剂（类推荐，B级证据）肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.慢性稳定性冠心病及冠心病预防慢性稳定性冠心病及冠心病预防 常用1受体阻滞剂包括美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。比索洛尔半衰期长，美托洛尔缓释制剂每日一次给药24小时有效。阿替洛尔半衰期则较短（69小时），需每日两次给药，但随剂量增加作用时间有所延长。肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中
13、华心血管病杂志，2009，37：195-207.慢性稳定性冠心病及冠心病预防慢性稳定性冠心病及冠心病预防 抗心绞痛治疗的靶剂量为：比索洛尔10mg 每日1次美托洛尔50100mg每日2次，或美托洛尔缓释制剂200mg 每日1次阿替洛尔2550mg每日2次 临床给药应从合适的小剂量开始，逐渐增加到靶剂量。肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.Conditions Must use*(Level A)May use(Level B)Dont use(data poor)Heart FailurePost-MIArrhythmias(Vent
14、ricular,post MI)Arrhythmias(Others)ACS,Unstable angina(NSTE)ACS,Acute-phase MIStable angina without MIHypertension(initial choice)SelectiveHypertension(selected)Metabolic syndromeCarefulSummary of Use of-blockers in Cardiovascular Disease*Unless contraindicated,=strongly indicated,=indicated.For con
15、cepts,see Bangalore S,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:563Adapted from L H.Opie,B J.Gersh.Drugs for the Heart:2009 p 32,Table 1-5琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算酒石酸美托洛尔:分子量 684.822个氧原子:216=32，占原子量 32/684.82 5%琥珀酸美托洛尔等摩尔剂量 =0.95 酒石酸美托洛尔剂量酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 50 mg 47.5 mg 100 mg 95 mg常见常见-阻滞剂的临床阻滞剂的临
16、床剂量剂量 药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次数 范围(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安氨酰心安 50-100 6-9 1美托洛尔平片美托洛尔平片 50-300 3-4 2美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 50-300 3-4 1比索洛尔比索洛尔 5.0-10 10-11 1卡维地洛卡维地洛 12.5-50 7-10 2索他洛尔索他洛尔 160 320 7-18 1-2心得安心得安 80 320 3-6 1-2倍他乐克ZOK的应用实践 病例一病例一 20小时前打牌时突发胸背部剧烈疼痛，呈刀割、紧缩感，向颈部、腰背部移动，伴呼吸困难。当地医院CT示“主动脉夹层”，予“硝普钠、硝酸甘油”等治疗
17、，后转来我院。既往“高血压”病史10余年，血压控制不佳，波动在170/108mmHg左右。高脂血症病史，嗜烟酒。入院查体：T 36.8 P 102次/分 R 19次/分 BP 158/98mmHg 无特殊阳性体征 实验室检查：心肌标志物：CK-MB 1u/L CTnT 0.1ng/ml D-二聚体：12.51 ng/ml 生 化：肝功能、肾功能等无异常本院增强CT示：主动脉弓往下，至肾动脉分叉水平内见线样低密度影，周围见血栓环绕.（略）印象：印象：主动脉夹层（DeBakey I 型）治 疗 吗啡、安定硝普纳，硝酸甘油（静脉用药）氨氯地平，厄贝沙坦等口服倍他乐克25mg，BID，50mg,TID
18、心率控制不佳，必要时加用倍他乐克5mg,IVP,重复应后改用倍他乐克缓释片，95mg，QD；142.5mg，QD；190mg，QD；237.5mg，QD；现190mg，QD 维持。现血压：110/70mmHg 心率 55-65bp/min病病 例例 二二 病病 史史 女性，女性，7878岁岁 活动后胸闷气急活动后胸闷气急3 3年余，加重年余，加重1 1周。入院前周。入院前1 1天活动后天活动后肩背痛肩背痛1 1次，休息后缓解。无夜间阵发性呼吸困难。次，休息后缓解。无夜间阵发性呼吸困难。外院曾诊断外院曾诊断“房颤，心功能不全房颤，心功能不全”，就诊前服用倍他，就诊前服用倍他乐克乐克6.25mg
19、Bid6.25mg Bid，地高辛，地高辛0.125mg qd0.125mg qd，螺内酯，螺内酯20mg 20mg qdqd，代文，代文80mg qd80mg qd，拜阿司匹林，拜阿司匹林0.1 qn0.1 qn 高血压病史高血压病史1010余年，房颤病史余年，房颤病史3 3年年 入院体检入院体检BP150/72mmHgBP150/72mmHg，P 92 P 92 次次/分分体位自如，甲状腺不大，颈静脉不充盈，体位自如，甲状腺不大，颈静脉不充盈，双肺未闻及湿罗音，心界无明显增大，心双肺未闻及湿罗音，心界无明显增大，心室率室率120120次次/分，绝对不齐，胸骨左缘分，绝对不齐，胸骨左缘4-5
20、4-5肋肋间间3/63/6级级SMSM，双下肢无水肿，病理征阴性。，双下肢无水肿，病理征阴性。入院体检入院体检BP150/72mmHgBP150/72mmHg，P 92 P 92 次次/分分体位自如，甲状腺不大，颈静脉不充盈，体位自如，甲状腺不大，颈静脉不充盈，双肺未闻及湿罗音，心界无明显增大，心双肺未闻及湿罗音，心界无明显增大，心室率室率120120次次/分，绝对不齐，胸骨左缘分，绝对不齐，胸骨左缘4-54-5肋肋间间3/63/6级级SMSM，双下肢无水肿，病理征阴性。，双下肢无水肿，病理征阴性。实验室检查实验室检查cTnT 0.3ng/mlcTnT 0.3ng/ml，轻度升高，轻度升高肾功
21、能，电解质正常范围肾功能，电解质正常范围D-D-二聚体正常范围二聚体正常范围NT-proBNP NT-proBNP 正常范围正常范围 入院诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心房颤动心房颤动心功能心功能级级 治治 疗疗停地高辛停地高辛 0.125 mg qd倍他乐克倍他乐克 25 mg bid拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd低分子肝素低分子肝素 4100 IU 皮下注射皮下注射 q12h雅施达雅施达 4mg qd阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg qn 实验室指标复查实验室指标复查cTnT0.1ng/mlcTnT
22、0.1ng/ml，恢复正常，恢复正常超声心动图检查超声心动图检查LVDd 43 mmLVDd 43 mmLVEF 64%LVEF 64%左右心房增大左右心房增大中度二尖瓣、三尖瓣中度二尖瓣、三尖瓣关闭不全关闭不全PCIPCI前降支植前降支植入入2 2枚支架枚支架 药物调整药物调整倍他乐克倍他乐克 25 mg bid HR9025 mg bid HR90次次/分分倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 1 1片片 qdqd，逐渐增加剂量，逐渐增加剂量至倍他乐克缓释片至倍他乐克缓释片 2.52.5片片 (118.5mg)qd (118.5mg)qd 心室率心室率 70-8070-80次次/分（安静状态）分（
23、安静状态）9090次次/分左右（活动后）分左右（活动后）加用络活喜加用络活喜 5mg qd5mg qd，吲哒帕胺，吲哒帕胺1.5mg qd1.5mg qd，加强血压控制，加强血压控制余治疗同前余治疗同前 心电图复查心电图复查 出院门诊随访出院门诊随访 活动后无不适，活动后无不适，HR75HR75次次/分，分，BP 140/70mmHgBP 140/70mmHg 倍他乐克缓释片：倍他乐克缓释片：2.52.5片片 (118.5mg)qd(118.5mg)qd 雅施达雅施达 4mg qd4mg qd 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qn0.1 qn 氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd75mg qd 络活
24、喜络活喜 5mg qd5mg qd 吲哒帕胺吲哒帕胺1.5mg qd1.5mg qd 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qd20 mg qd病病 例例 三三病 史男，38岁，因发作性胸痛13小时入院，部位位于胸骨后，呈持续性闷痛，伴出汗、烦躁，当地医院门诊予“抗血小板、抗凝、扩冠”处理后无明显好转。病程中无呼吸困难、无黑曚晕厥。否认高血压病史及糖尿病病史，吸烟史15年，每天20支体 检 T 36.5 P 82BMP P 18次/分 BP 145/102mmHg神情，形体肥胖，双瞳等大，光反射正常，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，HR 82次/分，心音低钝，未闻及病理性杂音
25、，未闻及心包摩擦音，腹软无异常，双下肢不肿。实验室检查WBC 11.5*109/L N 81%HGB 153 g/LcTnT 0.42ng/ml CKMB 218 U/LALT 62 AST 233 CK 2019 TC 5.14 LDL-C 3.55 Urean 4.6 Cr 93 Glu 5.9 K 4.3 甲状腺功能 正常NT-BNP 正常范围超敏CRP 20实验室检查处 理抗血小板药：波立维、阿司匹林低分子肝素立普妥 20 mg poACEI：雅施达 4mg qd静脉硝酸酯药物倍他乐克 25mg Bid处 理仍有胸痛，不能缓解吗啡应用后缓解急诊PCI治疗实验室检查冠状动脉造影：前降支近
26、端完全闭塞植入 Partner 支架3.5*29mm一枚处 理倍他乐克缓释片47.5mg qd硝酸酯口服余处理不变实验室检查实验室检查LVDd 52mm EF 66%室间隔及左室后壁异向运动，轻度二尖瓣关闭不全出 院倍他乐克缓释片71.25mg qd雅施达 4mg qd阿司匹林 100mg qd波立维 75mg qd异乐定 50mg qd立普妥 20mg qd门诊调整倍他乐克缓释片剂量随访 一月后，静息下HR 60次/分 倍他乐克缓释片2.5片（118.5mg）qd 余药物不变00.51斑块面积斑块面积mm2社会关系社会关系稳定稳定下属下属支配者支配者心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响-Cynemolgus MonkeysKaplan et al.Circulation 1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.Ann N Y Acad Sci 1999;896:145-161.p0.05心理社会心理社会应激应激社会关系社会关系稳定稳定心理社会心理社会应激应激00.51心理社会应激心理社会应激 受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔p0.05心理社会心理社会应激应激
