1、LOGO静脉输液治疗并发症的 预防和处理 李 芳我国输液现状 29个孩子治感冒有21人输液“吊瓶森林”现象令人忧 2011-02-23：长沙晚报 医院劝告少输液，患者大多不买账 2011-01-08 北京青年报一、外周静脉输液常见并发症及处理 二、中心静脉导管的并发症及处理 内容：常见并发症导管堵管静脉炎液体渗出/外渗导管相关性血流感染外周静脉输液常见并发症及处理（一）导管堵塞无法冲管滴速减慢滴注停止 不能抽回血相关因素 胃肠外营养输注后导管冲洗不彻底 封管技术-封管液种类、用量及推注速度选择不当 血液凝结 药物沉淀或脂肪乳沉积 药物PH值变化 正确的冲封管 两种药物之间冲管 用药后、输注血液
2、或血制品以及输注TPN冲管 输注速度减慢、抽血前后应冲管 停止输液后需每6-8小时冲管1次 执行脉冲-正压封管手法 留置针保留3-5天，不超7天。导管堵塞预防预防管内膜的损伤管内膜的损伤使用有过滤器的使用有过滤器的输液装置输液装置减少联合用药，减少联合用药，注意药物配伍禁忌注意药物配伍禁忌正确选择穿刺点，正确选择穿刺点，正确固定防止打折正确固定防止打折或移动滑出或移动滑出 严防液体滴空 应用输液泵时要 合理设置报警装置 尽量避免留置导管的肢体下垂 采取正确的方法 和步骤经静脉导管采集血标本。预防机械性导管阻塞 预防导管内血栓形成处理：可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较大，不可强行推注，
3、以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用 药物及负压方式清除导管阻塞。如清洗导管失败，需拔除导管。患者教育（二）静脉炎 症状及体征：沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向疼痛、压痛 静脉呈条索状穿刺点周围皮肤颜色改变皮温高或肿胀 穿刺点有脓性分泌物渗出 0级：无临床症状1级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上未形红线，皮下未能触及条索状物。2级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下未能触及条索状物。3级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下可触及条索状的静脉。4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及摸到
4、条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出。静脉炎的分度：静脉炎分类按临床表现分：按性质分：化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎红肿型硬结型坏死型闭锁型静脉炎的预防1、严格无菌操作 手卫生-INS，2006 口罩需紧密盖住口鼻 皮肤消毒范围：外周静脉8cm*8cm，大于敷料的大小；消毒剂的选择：有效碘1%消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或黏贴敷料2、合理选择工具 高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管3、穿刺技能 送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血 管，合理固定。静脉炎的预防4、尽快拔针 外周套管针留置针时间3-4天 留置时间越长，静脉炎的发生机率越高5、用药 局部
5、用药：喜疗妥、水胶体等 全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等6、使用带有过滤装置的精密输液器，避免微粒进入体内7、长期输液者有计划的更换输液部位，避免在同一部位的一条血管 上反复穿刺静脉炎的处理原则抬高患肢抬高患肢2停止患肢输液停止患肢输液1 1促进局部血液循环：促进局部血液循环：TDPTDP灯照、药物灯照、药物3静脉炎的INS指引 应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征 确定是否存在病因 评估及记录患者对护理措施的反应 拔除血管通道器材时，监测48H以便发现输液后的 静脉炎 护士应该参与有关静脉炎的质量改进活动 护士应积极提倡降低静脉炎的发生率 应采用统一的标准极端其发生率 外
6、周静脉炎的发生率=发生静脉炎的例数/留置外周静脉导管的总例数*100%（三）药物渗漏 渗漏包括渗出与外渗 渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药 液 或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱 剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。后 果病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%，小儿体表面积5%，属4级医疗事故。外渗/渗出症状及体征 主要内容 :触痛、肿胀1 皮肤紧绷、发亮2穿刺部位或末梢温
7、度偏低3输注液体低于体温4局部微循环障碍5无回血或浅粉色回血6穿刺点渗液7滴数减慢8 药物渗出的分度访谈结果与析 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等成 度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出分度分度2级3级4级1级0级外渗/渗出原因针头脱出持续滴注导致血
8、管通透性增加拔针后外渗钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁固定不良导管滑出血管至皮下关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出穿刺技术反复穿刺静脉穿刺点上段原有穿刺点药物刺激性栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出 外渗/渗出预防措施全面评估全面评估规范操作规范操作提高技巧提高技巧健康宣教健康宣教加强巡视加强巡视 外渗/渗出预防措施-巡视15-3015-30分钟巡分钟巡视一次视一次关注滴速有关注滴速有无改变无改变患者的自我患者的自我感受感受皮肤颜色及皮皮肤颜色及皮温、肿胀温、肿胀外渗/渗出健康宣教 在输液过程中，适当松握拳,以促进血液循环，减少静脉炎/渗漏发生。输液后可以适当活动，如写字、简单家务、洗
9、澡等，但不要剧烈活动，如提重物，打球等。如果使用无菌透明敷料贴，那么它本身就具有防水的功能，在洗澡时，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴，不要长时间浸泡在水中 经常观察，不要随意转动留置针以及肝素帽外渗/渗出处理原则 回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液 拔管 处理：冷热湿敷，根据药物的指南进行对症处理外渗/渗出的好帮手水胶体土豆片 硫酸镁喜疗妥富林蜜 药理原则 可以有效地改善细小动脉以及微血管、毛细血管的痉挛。稳定细胞膜作用，有效的保护血管内皮细胞。喜疗妥软膏的有效成分是组织性肝磷脂，属粘 多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制胶原纤维细胞增 殖，促进透明质酸合成的作用。康惠尔水晶胶体的作用原理为
10、闭合性敷料 形成低氧张力，可刺激释放巨噬细胞及 白细胞介素，改善局部组织的微循环。为创面营造微酸性环境，凝胶特有的精氨酸 是创面愈合最重要的氨基酸。硫酸镁喜疗妥水晶胶体富林蜜 及时停注，敷贴消肿外渗/渗出处理 冷热湿敷，合理选择 疑难病案，会诊解难普通药早期禁热敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理多巴胺渗液 新生儿左脚液渗引发肌肉坏死 渗出的发生应被作为不利于病人的结果 对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计数字应被妥善保留并易于查找 护士应具备能够识别和评估渗出部位以及是否需要干预和治疗的能力 所有有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病例中 应该有统一的衡量标准来评定渗出的分级
11、或严重度 医疗机构应建立相关的制度和程序作为干预和治疗渗出的指南 一旦出现输液渗出，应立即停止输液，应用小规格注射器（3ml)将所有的液体从导管吸出，并撤除输液管路药物渗出的药物渗出的INSINS指引（一）指引（一）药物渗出的INS指引（二）根据严重程度选择治疗方案，渗出液体的量较大（2550ml），将增加组织损伤的危险，应咨询整形外科医生 对于渗出的部位应进行连续的观察于评估，报括：活动、感觉、肢断血液循环情况并记录 当渗出发生在新生儿或儿科患者，应记录渗出面积所占体表面积的百分比 2级及以上要当不良事件上报 渗出率的计算发生渗出的患者数静脉管路的总数*100%二、中心静脉导管的并发症及处理
12、常见并发症常见并发症导管异位导管异位出血出血血肿血肿静脉炎静脉炎导管相关性感导管相关性感染染中心静脉导管的并发症及处理 （一）导管异位症状及体征：阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血原因：异常静脉解剖位置 既往手术史或外伤史 病人体位 测量误差 阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管X-ray确认快速冲管病人体位给予时间，自然重力重新定位预防：措施：（二）出血血肿症状及体征：穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹原因：导入针型号过大留置导管过小出血异常抗凝治疗创伤性穿刺 保护血管 预防：用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针措施：加压加压敷料固定第一个2
13、4小时2*2纱布止血剂（三）静脉炎 一旦发生静脉炎，要确认它是机械性静脉炎还是血栓性静脉炎。建议使用INS静脉炎分级标准监测病人情况 静脉炎分级（INS标准）0级：没有任何症状 1级：疼痛、红或肿 2级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹 3级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹，静脉变硬，条索感 4级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹，静脉变硬，条索状物大于1英寸,有脓液 流出机械性静脉炎 机械性静脉炎的预防：穿刺前介绍穿刺穿刺程序，应用的目的，使用的好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套
14、上的滑石粉 将导管充分的浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状：局部的硬结 机械性静脉炎形成的原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应与机械刺激性静脉炎相关的病人活动与机械刺激性静脉炎相关的病人活动 置管后置管后3 3天内的活动：天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活
15、动：静脉炎症状发生后的活动：抬高患肢抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动适当增加手指的精细、灵巧活动机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次3030分分钟，休息钟，休息3030分钟后再敷，效果更好分钟后再敷，效果更好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用红外线治疗仪：在使用红外线治疗仪：在15cm15cm的距离使用，第一天的距离使用，第一天5 5秒秒，
16、第二天，第二天1010秒，第三天秒，第三天1515秒。症状未完全缓解可重复秒。症状未完全缓解可重复；可以预防性使用；可以预防性使用血栓性静脉炎 症状、体征：病人自觉置管测上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮肤温度增高、浅静脉扩张 健侧和患侧上肢周径没有变化或相差24cm 经血管彩色超声检查示肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉出现不同程度的静脉血栓，血液缓慢 建议专科医生会诊 确诊：血管超声检查，确诊血栓情况 制动、抬高患肢30度，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀；每日测上臂臂围，观察整条手臂，腋部、颈部有无疼痛、肿胀哪个、麻痹或刺麻感 告知患肢避免挤压、按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞 注意观察患
17、肢皮温、颜色、疼痛情况，认真记录疼痛部位、程度 按医嘱予相应治疗。用药期间严密观察有无出血倾向（四）导管相关性感染 定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。类型：导管相关局部感染 隧道感染 导管相关性血流感染。导管相关性感染导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320%，在重症病人中的发生率高达25倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：02.2%导管相关性感染临床定义说明 带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除
18、导管外无明显感染源。具备如下一项：导管细菌培养细菌生长15CFU 导管与外周血的细菌浓度比例5:1 导管比外周血培养阳性早2h导管相关性感染的途径 1.医务人员的手卫生问题 2.患者皮肤消毒不严 3.患者血源性传播 4.导管在穿刺前已被污染 5.药液被污染 6.连接处被污染临床表现 穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。全身感染症状同菌血症、败血症。好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。预防：（1）一般原则 严格遵守无菌技术操作和手卫
19、生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、跟换敷料等操作时。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换 定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅 使用预充式导管冲洗器。当出现导管质量问题是应上报管理部门。（2）避免微生物污染导管 根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。在急诊留置的外周导管48h内更换。尽早移除不必要的静脉留置导管。依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。当使用多腔导管输注静脉
20、营养时，应选定一条通路输注。药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。严格遵守配制药液的有效时间。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。根据规定的各种导管维护周期进行维护。更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。（3）加强观察，及早发现感染的征象 应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管做导管细菌培养。记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果。处 理 观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。
