1、医保、新农合常见的问题医保、新农合常见的问题一、医保一、医保l1、什么是医保2、医保的政策依据 3、慢性病的相关政策 4、生育保险相关政策 5、医保诊疗过程中常见的问题 6、违反医保相关政策规定的处罚制度（一）什么是医保（一）什么是医保l医保指社会医疗保险。l社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。（二）医保的政策依据（二）医保的政策依据l广西北部湾经
2、济区职工基本医疗保险暂行办法（桂人社发20146号），钦州市人民政府关于执行桂人社发20145号、6号、7号文件的通知（钦政办2014120号）。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策1、个人持检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医院医保办（科）申报，初审、汇总后，医社保经办机构每季度组织医疗专家评审1次，参保人员自确认为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策2、职工医保门诊特殊慢性病待遇标准。门诊特殊慢性病待遇标准。经确定为门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保
3、人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员医保报销70，退休人员医保报销75。报销起付标准为100元/人月，从符合统筹基金支付总额中扣除。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策3、城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。门诊特殊慢性病待遇标准。在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支55%，个人支付个人支付45%。门诊统筹基金年度最高支付限。门诊统筹基金年度最高支付限额为额为200元元/人。人。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策4、慢性的病种范围：门诊特殊慢性病病种，分别
4、为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策l职工医保门诊特殊慢性病最高报销限额。职工医保门诊特殊慢性病最高报销限额。各病种统筹基金年度最高支付限额如下表：l序号疾病名称年度最高支付限额（元/人年）l1冠心病5500l2高血压病（高危组）5500l3糖尿病5500l4
5、甲亢5500l5慢性肝炎治疗巩固期5500l6慢性阻塞性肺疾病5500l7银屑病5500l8精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）6000l9类风湿性关节炎6000l10脑血管疾病后遗症期6000l11系统性红斑狼疮6000l12帕金森氏综合征6000l13慢性充血性心衰6000l14肝硬化8500l15结核病活动期8500l16再生障碍性贫血25000l17重型和中间型地中海贫血25000l18血友病25000l19慢性肾功能不全60000l20各种恶性肿瘤 60000l21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗50000门诊特殊慢性病相关政策l城镇居民门诊特殊慢性病最高支付限额。城镇居民门诊特殊慢性病
6、最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额如下表。l序号疾病名称年度最高支付限额（元/人年）l1冠心病2000l2高血压病（高危组）2000l3糖尿病2000l4甲亢2000l5慢性肝炎治疗巩固期2000l6慢性阻塞性肺疾病2000l7银屑病2000l8精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）2500l9类风湿性关节炎2500l10脑血管疾病后遗症期2500l11系统性红斑狼疮2500l12帕金森氏综合征2500l13慢性充血性心衰2500l14肝硬化2500l15结核病活动期2500l16再生障碍性贫血12500l17重型和中间型地中海贫血12500l18血友病12500l19慢性肾功能不全
7、30000l20各种恶性肿瘤30000l21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗30000（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策l城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。城镇居民医保门诊特殊慢性病待遇标准。经确定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人月，从符合统筹基金支付总额中扣除。（三）（三）门诊特殊慢性病相关政策l我院慢性病处方的规定职工医保住院报销问题职工医保住院报销问题医药费类别 在职人员退休人员备注统筹基金支付个人负担统筹基金支付个人负担甲类医药费85%15%
8、90%10%包括血液制品乙类医药费75%25%80%20%丙类医药费5000元65%35%70%30%包括可单独收费的医用材料（含体内置换材料）、单项医疗服务项目5000元50%50%55%45%城镇居民医保住院报销问题城镇居民医保住院报销问题 城镇居民医保住院报销比例城镇居民医保住院报销比例。统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付如下表。定点医疗机构级别统筹基金支付个人负担 定点医疗机构级别 统筹基金支付 个人负担 一级以下 85%15%一级 80%20%二级 70%30%三级 50%50%职工医保住院统筹基金起付标准l年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别
9、为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。城镇居民医保住院统筹基金起付标准l住院统筹基金起付标准。住院统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。关于转诊的问题关于转诊的问题l转院转诊报销比例。转院转诊报销比例。符合转诊转院规定条件，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，报销比例分别降低5%、10；未经社会保险经办机构审批的
10、，报销比例分别降低10%、15。享受生育保险待遇的条件享受生育保险待遇的条件 l（一）参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症。l（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。生育医疗费用支付范围生育医疗费用支付范围 l（一）女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。l（二）计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。l（三）诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。生育医疗费用支付范围生育医疗费用支付范围l参保职工妊娠、分娩时发生并发症的，其医疗费低于支付标准表中医疗费支付标准的，按标准支付；高于医疗费支付标准的，先按标准支付后，余下的医疗费由生育保险基金支付85，个人负担15。l先兆流产治疗发生的医疗费用，按支付标准表中流产的医疗费标准支付，一个孕产期内支付一次。二、新农合的相关政策二、新农合的相关政策l1、什么是新农合l2、新农合相关政策l3、什么是协议医师l4、
