1、危重病人危重病人的营养治疗的营养治疗上海长海医院营养科上海长海医院营养科曹曹 翔翔应激=饥饿?饥饿时的代谢变化 血糖浓度中等程度下降 血浆脂肪酸、酮酸、酮体增加，产生代谢性酸中毒和酮尿 尿氮排泄从饥饿早期就开始逐步下降至死亡前中等程度升高 蛋白质内脏蛋白转运应激时的代谢变化 应激有助于清除入侵的微生物、修复组织，同时可导致高代谢状态和营养物质储备的消耗。分解和合成代谢加速是其特征，在高代谢状态下，骨骼肌蛋白质消耗、营养物质贮备消耗、负氮平衡、新的葡萄糖生成，而这些改变不能通过外源性营养治疗所纠正，称为自身相食(autocannibalism)。蛋白质与氨基酸代谢变化 蛋白质特点：分解代谢高于合
2、成代谢及负氮平衡肝脏合成急性相反应蛋白增加 氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加尿甲基氨基酸排出增加 测定3-甲基组氨酸排出量可间接提示蛋白质分解程度碳水化合物代谢变化 特点：高血糖 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。血糖升高程度与创伤严重程度一致。提高血浆渗透压 供能脂肪代谢变化 脂肪动员与分解加速血浆TG、FFA和甘油增加产生的脂蛋白可与内毒素结合，减轻炎症反应 肝细胞内FFA聚集，形成肝脂肪浸润 酮体生成量少高胰岛素分泌使肝脏脂肪酸合成加速而酮体生成抑制，因此应激时酮体生成明显低于相同程
3、度饥饿时的产生量应激后的代谢分期 低潮期(ebb phase)心输出量、氧耗量下降，高血糖，体温下降可持续几小时 涨潮期(flow phase)循环血量恢复和组织再灌注，开始修复过程分解期(catabolic stage)心输出量、氧耗量增加，尿氮排泄增加和负氮平衡，蛋白质分解增加，出现高血糖 可持续数日或数周合成期(anabolic stage)以蛋白质重新积累和体脂储存为特点 通常持续较长时间，要明显长于分解期饥饿VS.应激饥饿应激血糖尿氮排出蛋白质丢失 内脏骨骼肌骨骼肌内脏脂肪分解，酮体增加，酮体胰岛素先后胰高血糖素 先后糖皮质激素 危重患者营养治疗的策略与方法营养治疗的策略 营养治疗的
4、目的：早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍后期：加速组织修复，促进康复营养治疗的策略从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢，促进合成代谢，改善营养治疗的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出：代谢支持(metabolic support)代谢调理(metabolic intervention)营养治疗的策略1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷非蛋白热量35kcal/kg.d，40%由脂肪提供提高氮的供给量，0.30.35g/kg.d，减少蛋白质消耗NPC:N=1001
5、20kcal:1g营养治疗的策略 1989年 Shaw提出代谢调理从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，在营养治疗的同时，应用生物制剂或药物来调理机体代谢状态目的：改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成药物：生长激素(rhGH)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)肉毒碱 谷氨酰胺营养治疗的原则 营养治疗的适应征既往存在营养不良，有合并急性病变既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周以上机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱机营养治疗的时机 循环稳定 水、电解
6、质和酸碱失衡得到纠正 评估代谢和营养状态 了解有无营养不良病史及早给予营养治疗，一般在初期治及早给予营养治疗，一般在初期治疗后疗后2448小时开始小时开始能量与营养物质的供给一般以2530 kcal/kg.d为宜或按 REE 1.11.2 计算其中：非蛋白热量中糖：脂肪为6:5 或5:5葡萄糖供能4mg/kg.min，一般150200g/d，血糖应28g/L 胃液潴留不多，200300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音肠内营养治疗的禁忌症 严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正 腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物 机械性完
7、全肠梗阻或麻痹性肠梗阻 肠瘘早期，腹腔感染未局限 急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者 严重消化道出血及剧烈呕吐危重患者肠内营养的时机If the gut works,use it!早期肠内营养：一般在术后1248小时开始肠内营养治疗的途径选择 经鼻胃、肠导管 经空肠造口置管 经皮内镜导管胃造口或空肠造口肠内营养液的输注方式 一次性给投 间歇重力滴注 连续重力滴注肠内营养液的类型与选择 要素饮食 整蛋白配方饮食 特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维肠内营养的并发症 返流、误吸与肺部感染 胃肠不良反应 肠内营养相关腹泻 腹胀、便秘和腹痛 恶心与呕吐 倾倒综合征 机械
8、性并发症 代谢性并发症 肠内营养恢复综合征（Restarting Syndrome）肠内营养治疗的管理 符合条件 导管位置正确 营养液输注浓度与速度 膳食种类选择 胃排空状态评价 并发症监测肠外肠外营养在危重患者中的应用营养途径的选择 经中心静脉肠外营养 经外周静脉肠外营养营养成分及需要量 碳水化合物 100200g/d 脂肪乳剂 LCT、LCT/MCT、STG 氨基酸 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛磺酸 电解质 维生素与微量元素静脉营养液的稳定性及影响因素 AIO稳定性环境温度溶液pH营养素比例存放时间肠外营养并发症 导管相关并发症穿刺并发症留置导管并发症 感染性并发症导管性败血症内源性败血症 胆汁淤积和肝脏脂肪浸润肠外营养并发症 代谢并发症糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱电解质、微量元素和维生素代谢紊乱再灌食综合征(Refeeding Syndrome)谢谢！
