1、周围神经损伤的治疗连云港市第二人民医院骨科连云港市第二人民医院骨科岳洋岳洋回顾 周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪.瑞典手外科专家Lundborg G 回顾了半个多世纪以来周围神经外科的进展,认为近 30年来在神经科学里,尽管有大量的科学实验研究,周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题。一、神经损伤治疗的历史1608年意大利的 Farrara1871年Hueter介绍神经外膜缝合1964 年Simth和Karze报道神经束缝合1976年 Taylor带血管蒂的游离神经移植1980年华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神经移植1981年陈中伟 桡动脉
2、为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8-12cm 1992年 Viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展二、周围神经损伤的原因1 挤压伤 内源性 外源性2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。3 切割伤4 卡压伤5 弹片伤三、周围神经损伤的类型 Sunderland 和Seddon 两种分类Sunderland:I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹II 度：轴突断裂 神经内管及结缔组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂I
3、V度：神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂V度：整个神经干断裂Seddon分类 神经失用症 轴突断裂 神经断裂神经损伤的病理变化 解剖生理 神经断裂后轴浆流动阻断,神经纤维发生Waller变性 (1850年)远侧轴突失去营养,伤后数小时即发生结构改变,2-3天断成颗粒.然后逐步由吞噬细胞吞噬。胞体发生肿大,损伤部位距胞体愈近反应愈明显。变性与再生神经再生 神经缝合后,两断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天-2mm。
4、周围神经损伤的检查一 临床检查1 伤口检查：2 肢体姿势3 运动功能：支配区肌肉呈弛缓性瘫痪主动运 动，肌张力，反射均消失。4 感觉功能：痛觉、温觉、触觉障碍。5 反射功能：生理反射消失，出现病理反射。6 营养改变：早期血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期皮肤苍白、皮温低、自觉寒冷，皮纹变浅，光滑。神经干叩击试验（Tinel征）及意义Tinel征既可以帮助判断神经损伤的部位，亦可以检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性。表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性
5、，即为神经恢复的表现。电生理检查肌电图（三周以后）意义：(1)确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义 (1)神经损害诊断 (2)神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义 电生理检查失神经支配的肌电图表现1 放松及插入电位纤颤电位 正锐波或正相电位 2 动作电位3 神经传导速度影响神经修复的因素1 神经损伤的位置2 损伤神经的性质和范围3 手术时机4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确）5 患者的年龄周围神经损伤的治疗 保守治疗1 解除骨折端的压迫2 防止瘫痪肌肉过度牵拉
6、3 保持关节活动度4 理疗和电刺激等手术治疗 神经损伤修复的时机神经损伤修复的时机 原则上时间越早越好 一期修复是指 一周内的修复，超过一周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。开放性损伤切割伤 （一期修复）挤压伤和撕脱伤（二期修复）枪弹伤（多为高温和震荡休克所致，多数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查）闭合性损伤 首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。神经修复的一般原则 1
7、术前必须对感觉和运动进行评估2 必须应用显微外科技术3 在无张力状态下进行修复4 如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连6 合理的康复训练神经松解术不要迎着困难上神经外和神经内松解术后神经要放在健康组织上神经缝合技术 显微、微创、无张力外膜缝合和束膜缝合 外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。外膜缝合和束膜缝合 不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合。可根据(1)断端的形态、血管的走行、神经束的形态等。(2)组织化学 (3)电刺激神经缺
8、损的处理 1 神经断端的游离 由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走，同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，所以神经有一定的延长性。但这种延长有一定的极限。在极限内，神经的延长度与牵引力呈线性关系（Haoke定律）神经延长的极限 一般神经延长的弹性极限为长度的6%。Lundbord(1973年)用兔观察，在神经牵引时，神经束膜的静脉学流减慢，一部分交通支中断，到延长8%静脉学流受阻达 50%,但动脉通畅，到15%神经内血流中断，并造成神经纤维化。所以神经两端游离可延长6%左右。神经游离时要保护神经膜上及周围的血管。神经缺损的处理2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、
9、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝关节不能大于90度、腕关节不能大于40度。3 神经改道4 缩短骨骼5 组织扩张 神经缺损的处理6 神经移植(1)自体神经移植(2)带血管的神经移植(3)异体神经移植7 神经再生室 如动脉、静脉、肌肉、硅胶等8 神经端侧缝合 在1906年Balance将面神经远端缝合到副神经或舌下神经。1993 年巴西Viterbo重新使用该方法。这是近年来在周围神经损伤治疗方面的重要进展肌肉转移术(两年以后）c5c6c7c8T1正中神经正中神经Median n.肌皮神经肌皮神经尺神经尺神经桡神经桡神经腋神经腋神经臂丛臂丛组成组成和分支分支Brachial plexus正
10、中神经损伤 由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，在上臂于肱动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，尺神经损伤来自臂丛内侧束桡神经损伤 来自臂丛后束在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，此处骨折后桡神经损伤最常见骶丛骶丛L4L5CO1臀上神经臀上神经臀下神经臀下神经穿出梨状肌上孔穿出梨状肌上孔穿出梨状肌下孔穿出梨状肌下孔坐骨神经坐骨神经股后皮神经股后皮神经阴部神经阴部神经Sacral plexusLumbosacral trunk腰骶干腰骶干腰丛分支腰丛分支标本观察标本观察:髂腹下和髂腹股沟神经髂腹下和髂腹股沟神经闭孔神经闭孔神经Obturat
11、or n.股神经股神经 Femoral n.腰大肌外缘穿出经腹股沟韧带深面腰大肌内缘穿出沿盆侧壁伴闭孔动脉穿闭膜管内收肌群内收肌群大腿前群肌耻骨肌大腿前群肌耻骨肌隐神经 小腿内小腿内 侧皮肤侧皮肤伴大隐静脉行行 程程股神经股神经(femoral nerve)（L24)）腰丛最大的分支，自腰大肌外侧缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点深面进入股三角。股神经股神经 分为：肌支，分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠。皮支，较短的皮支为股中间、股内侧皮神经，分布大腿及膝关节前面的皮肤；最长的皮支为隐神经(saphenous nerve)，伴随股动脉入收肌管下行，穿出此管至膝关节内侧伴大隐
12、静脉下行，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。坐骨神经(sciatic nerve)(L4S3)是全身最粗、最长的神经，经梨状肌下孔出盆腔后，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。在股后区发出肌支分布股二头肌、半腱肌和半膜肌。分支：胫神经(tibial nerve)腓总神经(common peroneal nerve)胫神经(tibial nerve)胫神经发出的分支：1.肌支分布于小腿后群诸肌；2.皮支主要有腓肠内侧皮神经伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，经外踝后方沿足外侧前行，分布于足背及小趾外侧皮肤。腓总神经(common peroneal nerve)分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神：分布于小腿外侧、足背和第25趾背的皮肤。腓深神：分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤。
