1、第八节第八节 心律失常的介入治疗心律失常的介入治疗和手术治疗和手术治疗黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 章锡林章锡林内容内容n一、心脏电复律一、心脏电复律n二、植入型心律转复除颤器二、植入型心律转复除颤器n三、心脏起搏治疗三、心脏起搏治疗n四、导管消融治疗快速性心律失常四、导管消融治疗快速性心律失常n五、快速性心律失常外科治疗五、快速性心律失常外科治疗一一.心脏电复律心脏电复律n机制：机制：将一定强度的将一定强度的电流通过心脏，使全电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性间除极，然后自律性最高的起搏点重新主最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是导心脏节律。
2、通常是窦房结。窦房结。n电除颤和电转复的区别：电除颤和电转复的区别：n前者适合于心室颤动，因为此时无心动周前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出期；后者能够识别出R波的任何快速性心律波的任何快速性心律失常。失常。nSYN电复律的种类电复律的种类n种类：种类：n交流和直流电交流和直流电n体内、体外体内、体外n同步、非同步同步、非同步n经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律n经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电复律复律n植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器适应证与禁忌证适应证与禁忌证n适应证适应证n恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤n伴血流动力障
3、碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n室上性心动过速室上性心动过速n性质未明性质未明n预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常心房颤动电转复适应症心房颤动电转复适应症n符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：n房颤史房颤史1年年，既往窦性心率，既往窦性心率60bpmn房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者n房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者n原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者续存在者
4、n风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后36个月以上个月以上，先，先心病修补术后心病修补术后23个月以上个月以上仍有心房颤动者仍有心房颤动者n预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。心房颤动电转复禁忌症心房颤动电转复禁忌症n下列情况不适于电转复：下列情况不适于电转复：n病情危急且不稳定病情危急且不稳定n心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征n心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者n洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起n不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。帕酮等。心脏电复律心
5、脏电复律 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。在瞬间除极，自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。n同步同步电复律：除室颤外快速型心律失常电复律：除室颤外快速型心律失常n非同步非同步电复律：心室颤动电复律：心室颤动n能量选择：能量选择：心律失常心律失常 能量（能量（J J）心房扑动心房扑动 50-100 50-100 室上性心动过速室上性心动过速 100-150 100-150 心房颤动心房颤动 100-200 100-200 室性心动过速室性心动过速 100-200 100-200 心室颤动心室颤
6、动 200-360 200-360同步电复律的准备同步电复律的准备n做好术前准备。对低钾血症患者补充钾盐到正常做好术前准备。对低钾血症患者补充钾盐到正常范围；心衰者使其恢复到代偿功能阶段。应在空范围；心衰者使其恢复到代偿功能阶段。应在空腹时进行复律，术前嘱患者排尿。腹时进行复律，术前嘱患者排尿。n描记描记12导联常规心电图，供术后对照。这些导联导联常规心电图，供术后对照。这些导联并使同步触发用。并使同步触发用。n病人卧于绝缘床（木板床最好）上，静脉缓慢滴病人卧于绝缘床（木板床最好）上，静脉缓慢滴注注5%葡萄糖液，作为紧急给药途径。葡萄糖液，作为紧急给药途径。同步电复律的操作同步电复律的操作n接
7、通复律器的电源，打开电源开关，置接通复律器的电源，打开电源开关，置“同步同步”档，档，校验同步性能，监护的示波屏上要选择校验同步性能，监护的示波屏上要选择R波最大的导波最大的导联，以触发同步电路。接好电极板导线。联，以触发同步电路。接好电极板导线。n达到要求能量以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射达到要求能量以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射安定时，待患者进入安静状态，同时观察术者及其周安定时，待患者进入安静状态，同时观察术者及其周围人员与患者及病床处于绝缘状态下，迅速按下放电围人员与患者及病床处于绝缘状态下，迅速按下放电按钮。按钮。n观察示波屏，是否复律成功。观察示波屏，是否复律成功。电复律的
8、能量选择电复律的能量选择心律失常心律失常能量（能量（J）心房扑动心房扑动50100室上性心动过速室上性心动过速100150心房颤动心房颤动100200室性心动过速室性心动过速100200心室扑动、颤动心室扑动、颤动200360二、植入式心律转服除颤器（二、植入式心律转服除颤器（ICDICD）三、心脏起搏治疗三、心脏起搏治疗 起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，以治疗由于某些心律失常所激动和收缩，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。致的心脏功能障碍。起搏方式：起搏方式：VVI VVI，AAIAAI，VVIRVVIR，DDD DDD，DDDRDDD
9、R什么是心脏起搏器什么是心脏起搏器n它是通过发放一定形式的它是通过发放一定形式的电脉冲电脉冲刺激心脏并使之激刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。碍的一种医用电子仪器。n作用作用实际上是提供人造的实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。的起搏点来激动心脏。n其对于心肌的兴奋性和收其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停缩功能丧失所致的心脏停搏则搏则不起作用不起作用。19n脉冲
10、发生器：电源或脉冲发生器：电源或电池电池n电极或电线电极或电线n阴极（负电极）阴极（负电极）n阳极（正电极）阳极（正电极）n人体组织人体组织脉冲脉冲发生发生器器电极电极导线导线阳极阳极阴极阴极 起搏器各组成部分与人体起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路组织结合形成一个完整的电路北美起搏电生理协会（北美起搏电生理协会（NASPENASPE）与英国起搏电生理协会）与英国起搏电生理协会（BPEGBPEG）用五个字母来表示起搏器的各种功能）用五个字母来表示起搏器的各种功能,称为称为NBGNBG代码代码第一个字母第二个字母第三个字母第四个字母第五个字母 起搏腔感知腔 反应方式 可程控性抗快速
11、型心率失常功能O=无 O=无 O=无 O=无 O=无 A=心房A=心房 T=触发P=简单程控P=抗心动过速起搏 V=心室 V=心室 I=抑制M=多程控功能S=电转复D=(心房+心室)D=(心房+心室)D=(触发+抑制)C=遥测通讯D=(抗心动过速起搏+电转复)R=频率应答 AAI AAI 心房起搏、心房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD VDD 心室起搏，心房、心室感
12、知抑制与触发心室起搏，心房、心室感知抑制与触发DDD DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室起搏、心室感知抑制、频率应答心室感知抑制、频率应答常见起搏方式常见起搏方式心脏起搏方式心脏起搏方式VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏又称又称心室按需起搏器，心室按需起搏器，适用于；适用于；1、一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好、一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心
13、功能良好者；伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤者；伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤2、间歇性发生的心室率缓慢及、间歇性发生的心室率缓慢及R-R长间隙长间隙VVIVVI起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低生室房逆传，使心排量降低10%-35%10%-35%，易致起搏器综合，易致起搏器综合征。血压下降和心功能不全者征。血压下降和心功能不全者不适宜。不适宜。心脏起搏方式心脏起搏方式 DDD-双腔起搏、感知双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应由心房跟踪实现频率适应DDD DDD 模式模式 双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博
14、器双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器,又又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方自身的电活动。感知之后的反应方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。动选择。四、导管射频消融治疗快速性心律失常四、导管射频消融治疗快速性心律失常n定义：定义：射频消融射频消融通过导管头端电极释
15、放射频通过导管头端电极释放射频电能电能，转化成转化成热能热能使特定的使特定的局部心肌脱水、变性、坏死局部心肌脱水、变性、坏死，自律性和传导性改变，从而使心律失常得到根治。自律性和传导性改变，从而使心律失常得到根治。n适应症：适应症：n预激综合征合并快速心律失常预激综合征合并快速心律失常n各种心动过速：尤其室上性心动过速各种心动过速：尤其室上性心动过速n房扑，房颤房扑，房颤SeldingerSeldinger 技术技术股动脉、股静脉穿刺股动脉、股静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺高位右房高位右房希氏束希氏束右前斜右前斜左前斜左前斜冠状静脉窦冠状静脉窦右室右室高危右房高危
16、右房希氏束希氏束冠状静脉窦冠状静脉窦右室右室a：AH 延长延长C：HV延长延长b：HIS内阻滞内阻滞d：HIS远端阻滞远端阻滞d基本刺激技术基本刺激技术n频率递增起搏：频率递增起搏：S1S1n程序刺激：程序刺激：S1S2,S1S2S3,RS2,RS2S3 早搏刺激的设计：早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，从舒张晚期开始，10ms 递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期 长长3050ms设计设计S3，依此类推。，依此类推。n猝发刺激（猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激刺激）：高频率短阵刺激 导管导管的选择的选择标测导管标测导管：n四极、十极（四极、十极（CS）、）、HALO消融导管消融导管n左右侧左右侧n加硬？加硬？n4mm/8mm Halo Halo导管放置导管放置心内电图心内电图旁路电位旁路电位房室结双径路的射频消融房室结双径路的射频消融消融电消融电极极(大头大头)五、快速性心律失常的外科治疗五、快速性心律失常的外科治疗n病因治疗：病因治疗：n室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、CABG等等n针对心律失常本身：针对心律失常本身：n切除、隔离生成、维持和传播切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织心律失常的组织谢谢 谢！谢！
