1、1北京市垂杨柳医院2目录1初始诊断和治疗2抗血栓治疗3心率、心律控制4上游治疗北京市垂杨柳医院引言3AF患者会出现频繁和严重的临床后果，预防这些事件是AF治疗的主要目的。本指南来源于欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗（2010版）特别工作组，由欧洲心律协会专门制定。随着我国城市人口老龄化的逐步加剧，该指南将对国内心房颤动（AF）的治疗工作具有更加实际的指导意义。心房颤动（AF）为最常见的持续性心律失常，一般人群的患病率为1%-2%。超过600万欧洲人患有这种心律失常，随着人口的老龄化，估计在未来五十年，其患病率将至少增长2.5倍。AF北京市垂杨柳医院AF的诊断4 对于疑似但未记录的AF的患者
2、，可能需要加强心律监测。应细化AF的分类。即使在有症状的AF患者中，无症状性（“隐匿”）AF发作很常见。体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R间期 在体表ECG上，没有明显的P波。在一些心电图导联中，有比较明显的规则的心房电活动，最长出现在V1导联 心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常是变化的，且300次每分钟）。将AF定义为具有下列特征的心律失常：北京市垂杨柳医院引起AF的伴随疾病5高血压瓣膜病 心肌病 先心病冠心病糖尿病肥胖症COPD肾脏疾病心力衰竭甲状腺功能障碍AF北京市垂杨柳医院不同类型的AF6首次诊断的心房颤动发作阵发性（通常48h）持续性（7天或需要转复）长期持续性（
3、1年）永久性（已接受不考虑心律控制）北京市垂杨柳医院AF的“自然”时间进程7伴发疾病的“上游”治疗抗凝 心率控制抗心律失常药物消融AF隐匿性阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律首次确诊北京市垂杨柳医院AF-相关症状的EHRA评分8EHRA IEHRA IIEHRA IVEHRA IIIEHRA I“无症状”EHRA II“轻度症状”正常的日常活动不受影响EHRA III“轻度症状”正常的日常活动受到影响EHRA IV“致残症状”不能进行正常的日常活动EHRA（The European Heart Rhythm Society）：欧洲心律协会北京市垂杨柳医院对诊断和初诊治疗的建议-19对诊断和初
4、诊治疗的建议类别a水平bAF的诊断需要有ECG记录到AF。IB疑似AF的患者，当症状提示AF可能时，应尝试用ECG记录。IB建议用简单的症状评分（EHRA评分）来量化AF相关症状。IB所有AF患者应进行彻底的体格检查，并考虑心脏和心律失常相关病史。IC在症状严重，确认或疑似心脏病或伴有危险因素的患者中，建议进行超声心动图检测。IB在接受抗心律失常药物治疗的患者中，应考虑进行额外的心电图监测以便确诊心律失常。IC北京市垂杨柳医院对诊断和初诊治疗的建议-210对诊断和初诊治疗的建议类别a水平b在具有疑似症状的AF患者中，应考虑进行额外的心电图监测，以便确诊心律失常。IIaB在已有AF相关并发症的患
5、者中，应考虑进行额外的心电图监测，以检测“隐匿性”AF。IIaB在接受心率控制的AF患者中，应考虑进行动态心电图监测，以评估心率控制或心动过缓。IIaC在接受心率控制的年轻的活动较多的AF患者中，应考虑进行运动试验以评估心室率控制。IIaC在确诊的或疑似AF患者中，应考虑进行超声心动图检查。IIaC应考虑将症状性AF或具有AF相关并发症患者转诊到心脏病专科。IIaC由专科医生制定随访计划有助于全科医师和初级保健医师进行随访。IIaC在接受心律控制的患者中，英应考虑重复心电图监测因评估治疗的有效性。IIbB大多数AF患者可以从定期的专科医生随访中获益。IIbC北京市垂杨柳医院对AF患者的治疗流程
6、11心房颤动记录12-导联ECG抗凝问题评估TE风险心率和心律控制AF类型症状 基础疾病的治疗考虑转诊临床表现EHRA分数相关疾病初始评估口服抗凝血药阿司匹林无ACEI/ARBs他汀类/PUFAs其他心率控制心律控制抗心律失常药物消融北京市垂杨柳医院AF患者随访期间重点考虑12目前是否需要抗凝治疗？是否有新危险因素出现，或是否已不要抗凝（如低血栓栓塞风险患者心脏复律后）？患者的症状通过治疗是否得到改善？如果没有，是否应该考虑其他治疗？是否出现致心律失常的征象或风险？如果有，是否应该减少抗心律失常药物的剂量或改变治疗？抗心律失常药物是否能阻止阵发性AF进展为持续性/永久性AF？如果不能，是否应考
7、虑另一种治疗？通过EHRA评分和LV功能（例如超声心动），评估心率控制治疗是否有效？需要评估静息时和运动时心率控制目标是否已达到北京市垂杨柳医院13目录1初始诊断和治疗2抗血栓治疗3心率、心律控制4上游治疗北京市垂杨柳医院风险评估方案-CHADS2评分140-1分 需要更详细的卒中风险评估 详细评估请参加下页“基于危险因素的血栓预防”2分 建议长期口服抗凝药(INR2-3)阿司匹林劣于口服抗凝药，且未必更安全CHADS2心力衰竭高血压年龄75岁糖尿病卒中1分1分1分1分2分北京市垂杨柳医院基于危险因素的血栓预防15a)非瓣膜病AFA患者的卒中和血栓塞危险因素“主要”危险因素“临床相关非主要”危
8、险因素既往卒中、TIA或全身性栓塞史年龄75岁心力衰竭或中度至重度LV收缩功能障碍例如，LVEF40%高血压-糖尿病女性-年龄65-74岁血管疾病*b)基于危险因素的方法表示为一个基于点的评分体系，缩写为CHA2DS2-VASc(注释：最高分为9分，因为年龄可能为0、1或2分危险因素评分充血性心力衰竭/LV功能障碍1高血压1年龄75岁2糖尿病*1卒中/TIA/血栓-栓塞2血管疾病*1年龄65-74岁1性别分类即女性1最高评分9北京市垂杨柳医院口服抗凝药用于AF卒中流程图16既往卒中、TIA或全身性栓塞史是否年龄75岁是否2种其它危险因素*是否1种其它危险因素*是否OACOAC（或阿司匹林）无（
9、或阿司匹林）充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁糖尿病。卒中/TIA/血栓栓塞（2分）*其它临床相关非主要危险因素：年龄65-74岁、女性、血管疾病北京市垂杨柳医院AF患者血栓预防方法17风险分类CHA2DS2-VASc评分建议的抗栓治疗一种“主要危险因素”或2种“临床相关非主要”危险因素2OAC一种“临床相关非主要”危险因素1每天给予OAC或阿司匹林75-325mg。首选OAC而非阿司匹林。无危险因素0阿司匹林75-325mg/天，或无抗栓治疗。首选无抗栓治疗而非阿司匹林。OAC:例如维生素K拮抗剂（VKA），并调整剂量使INR维持在2.0-3.0（目标值为2.5）的范围。或可有效替代VKA的
10、新型口服抗凝药也可作为选择。北京市垂杨柳医院HAS-BLED出血风险评分特征18组成HAS-BLED出血风险评分的临床特征字母临床特征*分值H高血压（各1分）1A肾和肝功能异常1或2S卒中1B出血1L不稳定的INRs1E老年人（例如年龄65岁）1D药物或酒精（各1分）1或2最多9分 3分表示“高风险”，抗栓治疗（包括阿司匹林）需要谨慎和进行常规检查以及随访北京市垂杨柳医院对心脏电复律期间抗凝治疗建议19无长期OAC危险因素有长期OAC指证AF的心脏复率AF发作48小时否心脏复率是SRAF危险因素常规OAC或TOEOAC治疗3周TOE策略肝素无LAA血栓LAA血栓心脏复率SRAF抗凝治疗4周*是
11、考虑是否表明长期OAC否OAC治疗3周如LAA血栓仍在，选择控制心率肝素否是北京市垂杨柳医院对外科手术抗凝治疗建议20预防血栓栓塞的建议类别a水平b对无机械性人工瓣膜或非血栓栓塞高风险的AF患者，在进行外科手术或诊断性操作时，应考虑中断OAC，且不需要用肝素“桥接”。IIaC对有机械性人工瓣膜或非血栓栓塞高风险的AF患者，在进行外科手术或诊断性操作时，临时停用OAC，需要用肝素“桥接”。IIaC外科手术后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或第二天早晨）以“常用”维持剂量（无负荷剂量）恢复OAC治疗。IIaB在高风险患者因外科手术需停用OAC治疗超过48小时时，可考虑用普通肝素或皮下LMWH治疗。
12、IIbC北京市垂杨柳医院对卒中抗凝治疗建议21预防血栓栓塞的建议类别a水平b急性卒中或TIA抗栓治疗开始之前应考虑处理未控制的血压，以及进行脑部影像学检查排除出血。IIaC在无出血情况下，应在卒中发作后2周左右予OAC治疗。有出血情况下则不给。IIaC大面积脑梗死因有出血性转化风险，应考虑延迟初始抗凝治疗。IIaC急性TIA应考虑尽早进行OAC治疗。IIbBVKA抗凝期间（INR2-3)发生缺血性卒中或全身性栓塞的AF患者，可考虑将抗凝强度(INR3-3.5)提高到最大目标，而不是家用抗血小板药物。IIbC北京市垂杨柳医院对ACS/PCI患者抗凝治疗建议22预防血栓栓塞的建议类别a水平b择期P
13、CI治疗应考虑使用金属裸支架（BMS），即使在长期病变、小血管或糖尿病情况下也应避免或严格限制使用药物洗脱支架。IIaC择期PCI治疗后，在短期内应考虑进行三联治疗，接着使用VKA加氯吡格雷（或阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗剂或抗酸药治疗1年。IIaC择期PCI治疗后，BMS予三联治疗至少一个月。西罗莫司洗脱支架至少3个月，紫杉醇洗脱支架至少6个月IIaCACS患者3-6个月内进行三联治疗，低风险的患者可更长时间，之后长期使用VKA加氯吡格雷（或阿司匹林），加上使用PPIs、H2拮抗剂或抗酸药治疗。IIaC具有极高血栓栓塞风险并接受抗凝的患者，建议不中断VKA治疗作为首选策略。IIaC
14、具有极高血栓栓塞风险并接受抗凝的患者，首选经桡动脉通路。IIaC当VKA合并氯吡格雷或低剂量阿司匹林给药时，建议INR2-2.5。IIbC血运重建手术后建议最初12个月用VKA加单联康血小板药物进行治疗，但可能伴有出血风险增加。IIbC稳定性冠心病患者可考虑VKA单药疗法。IIbC北京市垂杨柳医院23目录1初始诊断和治疗2抗血栓治疗3心率、心律控制4上游治疗北京市垂杨柳医院心率和心律控制策略的选择24恰当的抗血栓治疗临床评估永久性长期性阵发性长期持续性心率控制心率控制仍有症状心律控制无效回退一线治疗策略替代方法北京市垂杨柳医院心脏复律25近期发作的AF（48h)血液动力学不稳定结构性心脏病电击
15、复律是否i.v.胺碘酮i.v.氟卡尼或i.v.普罗帕酮i.v.伊布利特是否考虑进行药物转复的近期发作AF患者的直流电心脏复律和药物心脏复律北京市垂杨柳医院心率控制26心房颤动不积极的生活方式积极的生活方式相关疾病无或高血压-阻断剂地尔硫卓维拉帕米洋地黄心力衰竭-阻断剂洋地黄COPD地尔硫卓维拉帕米洋地黄选择性1-阻断剂洋地黄-阻断剂地尔硫卓维拉帕米药物的选择取决于生活方式和潜在疾病北京市垂杨柳医院心率控制的最佳水平27心率控制有症状更严格的心率控制无症状或可耐受的症状接受宽松心律控制如果预期在运动期间会出现过快心率，则需进行运动试验24hECG以确保安全北京市垂杨柳医院抗心律失常药物的选择-1
16、28无或仅有轻微结构性心脏病未确定的决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔迷走神经介导的肾上腺素能介导的丙吡胺-阻滞剂索他洛尔决奈达隆胺碘酮北京市垂杨柳医院抗心律失常药物的选择-229轻微的心脏病或无心脏病重大的基础心脏病？阻止重构ACEI/ARB/他汀适当阻滞剂基础疾病的治疗？和阻止/逆转重构-ACEI/ARB/他汀，适当时阻滞剂HTCADCHF无LVHLVHNYHAIII/IV级或不稳定型NYHA II级稳定型NYHA I/II级决奈达隆决奈达隆索他洛尔胺碘酮决奈达隆胺碘酮胺碘酮决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔北京市垂杨柳医院30目录1初始诊断和治疗2抗血栓治疗3心率、心律控制4上游治疗北京市垂杨柳
17、医院上游治疗 -一级预防31对应用于上游治疗进行AF一级预防的建议类别a水平b对于心率衰竭和射血分数降低的患者，应考虑使用ACEIs和ARBs来预防新发AF。IIaA在患有高血压、特别是左心室肥厚的患者中，应考虑使用ACEIs和ARBs来预防新发AF。IIaB无论单独的冠状动脉旁路移植手术还是联合瓣膜手术后，应考虑使用他汀类来预防新发AF。IIaB在有基础心脏病，特别是心力衰竭的患者中，应考虑使用他汀类来预防新发AF。IIaB在无心血管疾病的患者中，不建议应用ACEIs、ARBs和他汀类药物上游治疗来进行AF的一级预防。IIIC北京市垂杨柳医院上游治疗 -二级预防32对应用于上游治疗进行AF二
18、级预防的建议类别a水平b接受电复律和抗心律失常药物治疗的房颤复发的患者，可以考虑使用ACEIs和ARBs进行预治疗。IIaB如果因其它原因（例如，高血压）需要应用ARBs或ACEIs，那么这些药物对于预防阵发性AF复发或对于无明显结构性心脏病的持续AF患者有益。IIaB 对于用ACEIs和ARBs在心率衰竭患者中进行AF一级预防和用他汀类治疗术后AF已经积累了最佳证据。但对于使用PUFAs进行AF的一级或二级预防，目前尚无可靠的证据来指定任何建议。北京市垂杨柳医院小结33根据AF的自然进程制定初始治疗方案使用基于风险因素的评估方法进行抗栓治疗相对心律控制，心室率控制更应该得到重视为了预防或延缓心室重构需要进行上游治疗北京市垂杨柳医院34
