1、泌尿系结石手术及抗感染治疗策略病例病例1 一般情况一般情况v 姓名：刘某、姓名：刘某、性别：性别：女、女、年龄：年龄：6565岁岁 v 主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战2 2天天v 查体：查体：T T：4040、P P：9898次次/分、分、R R：1818次次/分，分，BPBP：164/80mmHg164/80mmHgv 一般状况差、左腰部扣痛（一般状况差、左腰部扣痛（+）；）；血血WBC 18.1WBC 18.1*10109 9/L/L；v CTCT：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见0.80.8*0.6cm0.6cm及及0.60
2、.6*0.5cm0.5cm的高密的高密度影度影v 左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症治疗过程治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0g 1.0g Q8hQ8h）对症治疗，完善相关检验）对症治疗，完善相关检验BPBP：82/47mmHg,P82/47mmHg,P：112112次次/分，分，T T：39.839.8，R R：2121次次/分分血常规回报：血常规回报：WBCWBC：3.13.1*10109 9/L/L，寒战，呼吸急促，寒战，呼吸急促给予充足补液及升压药物抗休克治疗。给予充足补液及升压药物抗休克治疗。血压稳
3、定后行左侧输尿管双血压稳定后行左侧输尿管双J J管置入术（入院管置入术（入院8 8小时）小时）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）术后继续泰能（术后继续泰能（1.0g Q8h1.0g Q8h）抗炎治疗）抗炎治疗 血压降低血压降低 脓毒性休克脓毒性休克术后影像术后影像术后患者持续应用泰能抗炎术后患者持续应用泰能抗炎治疗治疗术后术后3 3天患者生命体征平稳天患者生命体征平稳复查血常规复查血常规WBC 7.6WBC 7.6*10109 9/L/L患者出院患者出院病例病例2 一般情况一般情况v 姓名：郝某某、姓名：郝某某、性别：性别：女、女、年龄：年龄：45
4、45岁岁v 主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2 2天天v 现病史：现病史：2 2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症状稍缓解。状稍缓解。1 1天前患者出现发热，体温最高达天前患者出现发热，体温最高达38.338.3，偶伴，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于 37.337.3。v 入院查体：入院查体：T:37.9T:37.9，P:110P:110次次/分，分
5、，BP:90/60mmHgBP:90/60mmHg；意识淡漠意识淡漠，右肾区扣痛明显，右肾区扣痛明显辅助检查辅助检查v 血常规：血血常规：血白细胞白细胞27.5727.57*10109 9/L/L（正常值（正常值9.59.5*10109 9/L/L），），粒细胞比率粒细胞比率96.1%96.1%（正常值（正常值75%75%）v 肾功能：肾功能：肌酐肌酐226umol/L226umol/L（正常值（正常值84umol/L84umol/L）v 尿常规：尿白细胞尿常规：尿白细胞22.65/HPF22.65/HPF（正常值（正常值3.08/HPF3.5mmol/L3.5mmol/L）Na+131.0m
6、mol/LNa+131.0mmol/L（正常值（正常值136.0mmol/L136.0mmol/L）v 凝血三项：凝血三项：PT17.9sPT17.9s（正常值（正常值11.0s11.0s），），APTT47.0sAPTT47.0s（正常值（正常值43.0s18mg/dL)早期发现重症患者早期发现重症患者uquickSOFAqSOFA：u呼吸频率22次/minu意识改变 u 收缩压100mmHgu 提示：预后不良重要的监测指标：重要的监测指标：u血白细胞u降钙素原（PCT）u C反应蛋白u血清乳酸时机时机治疗措施治疗措施目标目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；将病人安置于抢救室或监护室
7、，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态1h内目标 开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 获取病原学标本送检 开始抗菌药物治疗 MAP60mmHg3h目标 检测CVP和MAP 监测乳酸水平 维持血压稳定 使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）有条件时可开展超声或其他无创设备检测 MAP65mmHg 血乳酸降低6h目标 应用血管活性药物维持MAP 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变 测量CVP+中心静脉血氧饱和度（SCVO
8、2）+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量 MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h CVP达到8-12mmHg SCVO2达到0.70 乳酸水平正常初始治疗初始治疗感染的防治及处理感染的防治及处理v术前调整患者全身状态术前调整患者全身状态v术前给予敏感抗生素术前给予敏感抗生素尿常规正常、尿细菌培养阴性尿常规正常、尿细菌培养阴性v脓肾者一期引流，二期取石脓肾者一期引流，二期取石v术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间v术中抗生素、地塞米松、速尿术中抗生素、地塞米松、速尿
9、v术中尽量取净结石术中尽量取净结石v术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅v术后继续给予足量敏感抗生素术后继续给予足量敏感抗生素v术后密切监测生命体征，防止感染性休克术后密切监测生命体征，防止感染性休克v重症患者要及时转入重症患者要及时转入ICU治疗治疗结结 论论v尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无论有无尿路感染）论有无尿路感染）预防很关键！预防很关键！v术前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常术前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常v尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻v术中保持肾盂内低压，术后保持引流通畅术中保持肾盂内低压，术后保持引流通畅v术后密切监测生命体征，及早发现重症患者术后密切监测生命体征，及早发现重症患者v碳青霉烯是治疗复杂性尿路感染和感染性休克的有效碳青霉烯是治疗复杂性尿路感染和感染性休克的有效药物药物谢谢！24
