1、浅谈急性伤害性疼痛浅谈急性伤害性疼痛发病机理与治疗策略发病机理与治疗策略 急性疼痛最常见的原因为：外伤、手急性疼痛最常见的原因为：外伤、手术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期等等急性疼痛大多数具有自限性，或在数急性疼痛大多数具有自限性，或在数天或数周的治疗后消失。当疼痛未能天或数周的治疗后消失。当疼痛未能解决，或因为任何不正常愈合或治疗解决，或因为任何不正常愈合或治疗不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 深部疼痛深部疼痛浅部疼痛浅部疼痛定位准确，常描述为
2、锐痛、定位准确，常描述为锐痛、刺痛、跳痛或烧灼痛。刺痛、跳痛或烧灼痛。钝痛、酸痛，定位不太准确，钝痛、酸痛，定位不太准确，且疼痛强度与持续时间会影且疼痛强度与持续时间会影响疼痛的定位响疼痛的定位 弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵涉性疼痛涉性疼痛初级传初级传入神经元位于背根神经节，位于入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越
3、过中经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回到大脑皮质的中央后回。外周敏化外周敏化 中枢敏化中枢敏化 脊髓上水平抑制脊髓上水平抑制 神经递质神经递质受体受体对伤害性感受的影响对伤害性感受的影响P P物质物质NK1激动激动降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽激动激动谷氨酸谷氨酸NMDA、AMPA（2-氨氨甲基苯乙酸甲基苯乙酸激动激动天冬氨酸天冬氨酸NMDA、AMPA激动激动三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)P1、P2激动激动生长抑
4、素生长抑素抑制抑制乙酰胆碱乙酰胆碱Muscarinic（毒蕈碱）（毒蕈碱）抑制抑制脑啡肽脑啡肽抑制抑制-内啡肽内啡肽抑制抑制去甲肾上腺素去甲肾上腺素2抑制抑制腺苷腺苷A1抑制抑制5-羟色胺羟色胺5-HT1(5-HT3)抑制抑制-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)A,B抑制抑制甘氨酸甘氨酸抑制抑制、与中枢敏化有关的神经递质包括与中枢敏化有关的神经递质包括P物质降钙素基因相关肽血管活性肠肽胆囊收缩素血管紧张素甘丙肽兴奋性氨基酸采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维 采用不同浓度局麻药选择性阻滞部分神经纤维，而保留其他神经纤维的功能，找到交感神经阻滞的合适浓度是一种挑战，与患者个体差异有关，也要考虑局麻
5、药与神经纤维接触的时限、以及刺激的强度不同神经纤维被阻断的顺序：不同神经纤维被阻断的顺序：血管收缩血管收缩寒冷刺激寒冷刺激温感温感温度识别温度识别慢痛慢痛快痛快痛触觉触觉运动麻痹运动麻痹压力感压力感本体感本体感“超前镇痛超前镇痛”这一概念还应该用于麻醉苏醒期。这一概念还应该用于麻醉苏醒期。合理选择术后镇痛药物与给药剂量合理选择术后镇痛药物与给药剂量 研究表明：术后患者吗啡的消耗与术研究表明：术后患者吗啡的消耗与术中阿片类药物的需求、术中采用了全中阿片类药物的需求、术中采用了全身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正相关相关 我们我们应考虑患者年龄、性别、体重、应考虑患者
6、年龄、性别、体重、基础状态、手术部位、手术时间长短基础状态、手术部位、手术时间长短及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类等因素等因素 n阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预防疼痛处理过程中的信号放大和敏化防疼痛处理过程中的信号放大和敏化静脉静脉椎管内椎管内经静脉、经神经鞘或经静脉、经神经鞘或硬膜外、经皮下等硬膜外、经皮下等目前最理想的方式还有靶控输注（目前最理想的方式还有靶控输注（TCI）模式，）模式，以最合适的药物剂量达到安全有
7、效镇痛。以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。罗哌卡因PCEA 罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，其存在形式为左旋式异罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，其存在形式为左旋式异构体，与右旋或混旋式相比有低毒性、时间长的特点。在动物和人体研究构体，与右旋或混旋式相比有低毒性、时间长的特点。在动物和人体研究证实证实不仅具有不
8、仅具有布比卡因布比卡因的临床特性，还具以下优点：的临床特性，还具以下优点：心脏毒性低，引起心律失常的阈值高。心脏毒性低，引起心律失常的阈值高。中枢神经的毒性低中枢神经的毒性低,致惊厥的阈值高。致惊厥的阈值高。运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离。运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离。有血管收缩作用有血管收缩作用 基于罗哌卡因的这些优点，十分适用于术后基于罗哌卡因的这些优点，十分适用于术后硬膜外硬膜外镇痛。镇痛。大量的临床研究显大量的临床研究显示，硬膜外低浓度罗哌卡因用于术后镇痛能提供良好的镇痛效果，尤其与阿片类药示，硬膜外低浓度罗哌卡因用于术后镇痛能提供良好的镇痛效果，尤其与阿片类药物合用效果更好。物合用
9、效果更好。老年患者不同浓度罗哌卡因老年患者不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛临床观察硬膜外镇痛临床观察 老年患者由于年龄相关性疾病及衰老引起的重老年患者由于年龄相关性疾病及衰老引起的重要器官储备功能下降，因此对老年患者采取安全有要器官储备功能下降，因此对老年患者采取安全有效的术后镇痛尤为重要。效的术后镇痛尤为重要。本文研究观察了三种浓度本文研究观察了三种浓度的罗哌卡因与小剂量芬太尼的镇痛效果。旨在找到的罗哌卡因与小剂量芬太尼的镇痛效果。旨在找到一种较为理想的老年患者硬膜外镇痛方法，既能有一种较为理想的老年患者硬膜外镇痛方法，既能有效镇痛、维持术后血流动力学平稳又能最大程度减效镇痛、维持术后血流动力学平
10、稳又能最大程度减少副作用。少副作用。资料与方法资料与方法分组分组 ASA级级 年龄年龄6075岁岁 体重体重5870kg 上腹部手术上腹部手术45例，其中胆囊例，其中胆囊30例、胃例、胃15例。例。所有病人术毕即刻注入镇痛液所有病人术毕即刻注入镇痛液2ml入硬膜外腔作为术后镇入硬膜外腔作为术后镇痛负荷量。镇痛泵容量痛负荷量。镇痛泵容量100ml，连续给药量，连续给药量2ml/hr各组术各组术后镇痛均持续后镇痛均持续48h。观察指标观察指标镇痛效果：采用镇痛效果：采用VAS评分法评分法,观察术毕观察术毕4、8、12、24、48h静息及静息及活动时活动时VAS值。使用值。使用010cm的视觉模拟评
11、分尺，的视觉模拟评分尺，0为无为无 痛，痛，10为剧痛，为剧痛，3为良好，为良好，34分为基本满意，分为基本满意，5为差。为差。镇静评分：镇静评分：0分为无镇静分为无镇静,清醒；清醒；1分嗜睡但易唤醒；分嗜睡但易唤醒；2分睡眠深分睡眠深但通过物理刺仍能唤醒；但通过物理刺仍能唤醒；3分很难唤醒。分很难唤醒。血流动力学监测：观察术前、术后血流动力学监测：观察术前、术后4、8、12、24、48h的的HR及及MAP、SpO2副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、尿潴留，排气副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、尿潴留，排气时间延长等。时间延长等。统计方法统计方法所有数据以所有数据以xs
12、表示，采用表示，采用t检验，检验，p0.05为有显著性差异。为有显著性差异。结结 果果n表表1 各组病人一般情况及镇痛前基本资料（各组病人一般情况及镇痛前基本资料（s）n 组别组别 年龄（年龄（y）体重（）体重（）手术时间（手术时间（m）基础基础VASn I组组 65.17.86 60.79.5 120.540 4.32.0n II组组 67.28.78 58.28.6 117.941 4.52.1n III组组 65.39.51 60.19.0 118.839 4.61.8 三组病人平均年龄、体重、三组病人平均年龄、体重、VAS基本值、手术持基本值、手术持续时间等一般资料无显著性差异。续时间
13、等一般资料无显著性差异。结结 果果n表表2 VAS评分结果（评分结果（s）n组别组别 4h 8h 12h 24h 48hnI组组 2.50.8 2.80.9 2.70.9 2.50.8 2.50.7nII组组 1.60.9 1.70.8 1.80.8 1.70.7 1.70.8nIII组组 1.40.8 1.70.8 1.90.7 1.40.8 1.50.9nI与与II III组相比组相比P0.05结结 果果 术后术后4、8、12、24、48h静息状态下镇痛效果均为基静息状态下镇痛效果均为基本满意，各组病人之间无明显差异，但本满意，各组病人之间无明显差异，但组术后组术后8、12、24h咳嗽起床
14、活动时镇痛效果较差，咳嗽起床活动时镇痛效果较差，4例需调整镇痛泵设置。例需调整镇痛泵设置。、组镇痛效果良好。组镇痛效果良好。、组与组与组相比有显著性差组相比有显著性差异异(P0.05)但但组有组有4例病人在术后咳嗽无力。例病人在术后咳嗽无力。术后术后4h三组病人较术前三组病人较术前MAP均有降低，均有降低，HR无显著变化。但无显著变化。但术后术后12、24、48h各组各组MAP、HR较术前有增加。吸氧，较术前有增加。吸氧，SpO2无无明显变化。三组病人均未表现出明显副作用明显变化。三组病人均未表现出明显副作用。本文中观察到术后硬膜外连续输注本文中观察到术后硬膜外连续输注0.15%和和0.187
15、5%的罗哌卡因复合的罗哌卡因复合0.0003%芬太尼均能达芬太尼均能达到满意的镇痛、镇静效果，术后血流动力学平稳且到满意的镇痛、镇静效果，术后血流动力学平稳且无明显的副作用。但无明显的副作用。但0.1875%的罗哌卡因组有的罗哌卡因组有26%的病人，出现咳嗽无力，轻度嗜睡。的病人，出现咳嗽无力，轻度嗜睡。我们认为硬膜外连续输注我们认为硬膜外连续输注0.15%罗哌卡因复合罗哌卡因复合0.0003%芬太尼每小时芬太尼每小时2ml，对老年患者是安全的，且，对老年患者是安全的，且能提供理想的镇痛、镇静效果，改善预后。能提供理想的镇痛、镇静效果，改善预后。不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇痛效果的临床观察痛效果的临床观察（临床麻醉学杂志）资料与方法资料与方法观察指标结果结果结果结果结果结果讨论讨论布比卡因的镇痛效果。布比卡因的镇痛效果。讨论讨论
