1、角膜的形状特角膜的形状特性性v类椭圆形：横径类椭圆形：横径12 mm，垂直径，垂直径11 mmv前曲率半径前曲率半径7.8 mm，后曲率半径，后曲率半径6.8 mmv中央部厚度中央部厚度0.52 mm，周边厚度，周边厚度0.65 mm角膜形状的基本数据角膜形状的基本数据角膜的组织构造角膜的组织构造5 5 6 6层非角化鳞状上皮层非角化鳞状上皮和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡缺损愈合后不留疤痕缺损愈合后不留疤痕持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、
2、穿孔角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征上皮上皮层层角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征前弹前弹力膜力膜v厚：厚：10 10 m m左右左右v无特殊构造无特殊构造v主要作用：维持角膜上皮主要作用：维持角膜上皮的稳定性的稳定性v厚度占整个角膜厚度的厚度占整个角膜厚度的90%90%v由胶原纤维、透明质酸和恒由胶原纤维、透明质酸和恒定的水份组成定的水份组成v胶原走行与角膜表面平行，胶原走行与角膜表面平行，呈层薄叶状排列呈层薄叶状排列v薄叶间散在基质细胞薄叶间散在基质细胞角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征基质基质层层角膜基质的超微构造角膜基质的超微构造基质细胞基质细胞v厚度：厚度：5 10 mv无特
3、殊构造无特殊构造v坚韧致密富有弹性坚韧致密富有弹性角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征后弹后弹力膜力膜v单层六角形细胞单层六角形细胞v成人不会生长成人不会生长v通过移行扩大进行损伤通过移行扩大进行损伤后修复后修复v主要作用：离子泵，维主要作用：离子泵，维持角膜内水份恒定持角膜内水份恒定角膜各层组织的特征角膜各层组织的特征内皮内皮层层角膜内皮和后弹力膜的超微结构角膜内皮和后弹力膜的超微结构角膜透明性的决定因素角膜透明性的决定因素v规律排列的基质胶原纤维规律排列的基质胶原纤维v恒定的水份恒定的水份v无血管无血管角膜的营养来源角膜的营养来源v角膜缘血管网角膜缘血管网v泪膜泪膜v房水房水v丰富的神经末
4、梢丰富的神经末梢（三叉神经眼支）（三叉神经眼支）v空气空气v提供角膜血供提供角膜血供v上皮干细胞所在上皮干细胞所在v常用手术切口常用手术切口v眼球容易破裂的部位眼球容易破裂的部位角膜缘的特殊作用角膜缘的特殊作用角膜的知觉角膜的知觉v身体感觉最敏感的部位身体感觉最敏感的部位v感觉神经：三叉神经眼支感觉神经：三叉神经眼支引起细菌性角膜炎的两个条件引起细菌性角膜炎的两个条件正常防御机制的破坏正常防御机制的破坏细菌的侵入并在组织内增殖细菌的侵入并在组织内增殖引自ICO眼科诊疗PPP08版1.植物性外伤植物性外伤最常见最常见2.角膜异物（金属、砂石等）角膜异物（金属、砂石等）3.不明原因不明原因4.角膜
5、接触镜角膜接触镜5.化学伤化学伤引自ICO眼科诊疗PPP08版OrganismsN(%)Gram-positive bacteria:24(31.6%)Streptococcus viridans17(22.4%)Streptococcus pneumoniae5(6.6%)Staphylococcus aureus1(1.3%)Staphylococcus auricularis1(1.3%)Gram-negative bacteria:48(63.1%)Pseudomonas aeruginosa38(50.0%)Klebsiella pneumoniae2(2.6%)Stenotroph
6、omonsmaltophilia2(2.6%)Acinetobacter lwoffii2(2.6%)Pasteurella multocida1(1.3%)Sphingomonas paucimobilis1(1.3%)Chryseobacterium indologenes1(1.3%)Corynebacterium xerosis1(1.3%)Mycobacterium:4(5.3%)Total 76(100%)v结膜充血及或水肿结膜充血及或水肿v角膜后沉淀物角膜后沉淀物(KP)v前房渗出及或前房积脓前房渗出及或前房积脓v眼睑水肿眼睑水肿角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡角膜内化脓性浸润灶或
7、化脓性溃疡发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多和白细胞浸润，组织破坏及坏死多和白细胞浸润，组织破坏及坏死临床表现临床表现 启动时机启动时机1.标本采集后立即启动标本采集后立即启动2.无需等待实验室检查结果无需等待实验室检查结果药物选择药物选择u选择光谱抗菌药选择光谱抗菌药PPP诊疗规范诊疗规范推荐首选的抗菌药物推荐首选的抗菌药物微生物微生物抗菌药抗菌药局部用药浓度局部用药浓度未分离到或多重感染未分离到或多重感染头孢唑啉联合头孢唑啉联合土布霉素或庆大霉素土布霉素或庆大霉素50 mg/ml9-14 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阳性球
8、菌革兰阳性球菌头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋V V号）号）50 mg/ml万古霉素万古霉素15-50 mg/ml杆菌肽杆菌肽10,000IU氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌土布霉素或庆大霉素土布霉素或庆大霉素9-14 mg/ml头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）50 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*革兰阴性球菌革兰阴性球菌头孢曲松（菌必治）头孢曲松（菌必治）50 mg/ml头孢他啶头孢他啶（复达欣）（复达欣）50 mg/ml氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*PPP诊疗规范诊疗规范推荐首选的抗菌药物（续）推荐首选的抗菌药物（续）微生物微生物抗菌药
9、抗菌药局部用药浓度局部用药浓度非结核分支杆菌非结核分支杆菌丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素20-40 mg/ml克拉霉素克拉霉素 10 mg/ml 阿奇霉素阿奇霉素10 mg/ml 氟奎诺酮类氟奎诺酮类各种浓度各种浓度*诺卡菌乙酰磺胺乙酰磺胺100 mg/ml丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素20-40 mg/ml甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑16 mg/ml/80 mg/ml（08）PPPPPP诊疗规范诊疗规范细菌性角膜炎用药方法细菌性角膜炎用药方法1.1.局部抗菌药滴眼局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，在组织内能够达到有效的高浓度，是绝大多数病人的首选治疗方法是绝大多数病人的首选治疗方法(A:II
10、I），如果是淋球菌角膜如果是淋球菌角膜炎，需要联合全身使用抗菌药炎，需要联合全身使用抗菌药（A:II）2.2.对严重的细菌角膜炎，第对严重的细菌角膜炎，第1 13 3小时使用负荷剂量，每小时使用负荷剂量，每5-155-15分滴眼，然后继续频繁滴眼分滴眼，然后继续频繁滴眼 3030分钟或每小时滴眼分钟或每小时滴眼（A:III）3.3.初始初始4848小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更改药物更改药物（A:III）4.4.当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施（A:III）http:/www
11、.icoph.org/guide/guidebac.html选用广谱抗菌药，局部使用，频繁滴眼选用广谱抗菌药，局部使用，频繁滴眼v男性，男性，69岁岁v我院初诊日期：我院初诊日期：2005 年年4月月27日日v病史：病史：右眼被竹叶划伤，出现异物感、流右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪、疼痛、进行性视力下降泪、疼痛、进行性视力下降4天天05年4月 27日05年6月8日-治疗40 天后 05年4月28日v女性，17岁v我院初诊日期：2006年1月11日v病史：双眼配戴软性隐性眼镜3年左眼出现明显疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降3天06年1月11日06年1月12日06 年4月4日 治疗月3个月后真菌性
12、和细菌性角膜炎的比较真菌性和细菌性角膜炎的比较细菌性细菌性 真菌性真菌性v病史病史 异物外伤史异物外伤史 植物外伤或免疫功能植物外伤或免疫功能抑制抑制v起病起病 快快 相对慢相对慢v刺激症状刺激症状 明显明显 早期相对轻早期相对轻v疼痛疼痛 重重 早期相对轻早期相对轻v进展进展 快快 相对慢相对慢真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较细菌性细菌性 真菌性真菌性 湿，坏死明显湿，坏死明显 早期干，坏死不明显早期干，坏死不明显 边界不清边界不清 边界相对较清边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画浸润密度低而不均匀犹如油画
13、 在浸润灶内间有相对健康的组织在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整常向基质深层浸润上皮可完整 真菌性角膜炎的临床特征真菌性角膜炎的临床特征v浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展v病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮可完整或形成溃疡可完整或形成溃疡v眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱折明显折明显v前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑）前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌
14、斑）v引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较真菌感染角膜时与培养皿生长的比较实验室病原检查要点实验室病原检查要点v向病灶的向病灶的基质层内刮取基质层内刮取，最好选几个部位，最好选几个部位v立刻进行涂片和接种到真菌培养基内立刻进行涂片和接种到真菌培养基内v涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、Giemsa染色、染色、PAS染色或氢氧化甲墨汁染色染色或氢氧化甲墨汁染色v培养基至少选用一种，常用血琼脂培养基、萨布罗培养基至少选用一种，
15、常用血琼脂培养基、萨布罗右旋糖琼脂培养基右旋糖琼脂培养基v一般培养一般培养23天就可生长，有时需要天就可生长，有时需要3周以上的时间周以上的时间v药物治疗药物治疗v角膜搔刮角膜搔刮v角膜移植角膜移植治治疗疗常用抗真菌药物常用抗真菌药物v多烯类多烯类：二性霉素：二性霉素B B，那塔霉素，那塔霉素v三唑类三唑类：伊曲康唑，伏利康唑：伊曲康唑，伏利康唑v嘧啶类嘧啶类：5-5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基成为脱氨基成为5-5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成。可与多希类合用的合成。可与多希类合用治愈的判断标准治愈的判断标准根据裂隙灯检查判断根据裂隙灯
16、检查判断v前房内细胞消失前房内细胞消失v角膜上皮缺损愈合仅残留角膜上皮缺损愈合仅残留SPKSPK，无角膜水肿，无角膜水肿和后弹力膜皱折和后弹力膜皱折v角膜基质内细胞浸润消失角膜基质内细胞浸润消失99.2.2499.5.598.11.3099.2.2398.11.2699.1.2799.3.299.4.21真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用v用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织织v作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增加药物在角膜基质内的渗透还增加药物在角膜基质内的渗透v注意点：需向较深层基质搔刮。因为
17、是注意点：需向较深层基质搔刮。因为是机械性刮除受真菌感染的组织，容易增机械性刮除受真菌感染的组织，容易增加角膜的损害，主要用于药物治疗效果加角膜的损害，主要用于药物治疗效果差时差时治疗性穿透性角膜移植治疗性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用在真菌性角膜炎的应用v药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但药物治疗后化脓性浸润已得到控制，但组织坏死的继续进行发生穿孔或前房因组织坏死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收发生广泛前粘连时，可采纤维素的吸收发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行用保存角膜进行PKPPKP术，可在去除病灶和术，可在去除病灶和重新构建前房重新构建前房v对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行
18、性对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行性发展以至穿孔，发展以至穿孔，PKPPKP可采用但预后差可采用但预后差v治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长光学性穿透性角膜移植光学性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用在真菌性角膜炎的应用v因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期最好不要采用。期最好不要采用。v在真菌性角膜溃疡治愈后半年或在真菌性角膜溃疡治愈后半年或治疗性穿透治疗性穿透性性角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的发生。应的发生。单疱病毒单疱病毒单疱病毒感染的主要特征单疱病毒感染的主要特征D
19、NA病毒，其外有包膜，膜上附有不同种类糖蛋白病毒，其外有包膜，膜上附有不同种类糖蛋白二型，二型，I型主要感染上半身，型主要感染上半身，II型感染外阴部型感染外阴部90%正常人群一生中感染过该病毒，感染后在三叉正常人群一生中感染过该病毒，感染后在三叉神经节潜伏神经节潜伏可沿三叉神经不同分支到达感染病灶处，发生复发可沿三叉神经不同分支到达感染病灶处，发生复发性感染性感染口角单疱感染和角膜单疱感染是口角单疱感染和角膜单疱感染是I型单疱的主要复发型单疱的主要复发感染部位感染部位机制：机制：病毒在角膜上皮细胞内复制病毒在角膜上皮细胞内复制，早期出现星形或小，早期出现星形或小树枝状上皮隆起混浊（可不被着色
20、），继之上皮坏死脱树枝状上皮隆起混浊（可不被着色），继之上皮坏死脱落发生溃疡落发生溃疡典型的临床表现典型的临床表现末端膨大末端膨大的上皮缺损或溃疡的上皮缺损或溃疡树枝状树枝状地图状地图状非典型形非典型形混合型混合型上皮型上皮型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎治疗：抑制病毒复制治疗：抑制病毒复制ACVACV治疗治疗3 3天后天后 基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内 机制：病毒抗原（机制：病毒抗原（ICP0）在基质细胞和基质间诱发）在基质细胞和基质间诱发 典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床表现。典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床
21、表现。基质炎症型基质炎症型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎基质坏死型基质坏死型单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎机制：机制：病毒抗原（病毒抗原（ICP0ICP0）在基质细胞和基质间诱发）在基质细胞和基质间诱发免疫反应免疫反应，在炎症细，在炎症细胞分泌的炎症因子的毒性作用下，角膜基质发生炎症性水肿和不胞分泌的炎症因子的毒性作用下，角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞浸润同程度的细胞浸润最主要的是最主要的是T T淋巴细胞淋巴细胞介导的抗原特异性的介导的抗原特异性的迟发型超敏反应迟发型超敏反应（DTHDTH）片状或束状新生血管侵入，将病毒特异性抗体带入基质内并与病片状或束状新生血管侵入，将病毒特异性抗体带入
22、基质内并与病毒抗原结合，诱发毒抗原结合，诱发抗体依赖抗体依赖-补体介导补体介导（Antibody Dependent-Antibody Dependent-Complement MediateComplement Mediate）强烈的炎症反应（）强烈的炎症反应（ADCM-IRADCM-IR）引起大量的引起大量的多核白细胞多核白细胞浸润，出现类似化脓性浸润或化脓性坏死的表现浸润，出现类似化脓性浸润或化脓性坏死的表现不同类型单疱角膜炎的治疗原不同类型单疱角膜炎的治疗原则则上皮型：上皮型：n抑制病毒抑制病毒基质炎症型：基质炎症型：n在抑制病毒复制在抑制病毒复制n抑制炎症反应抑制炎症反应-使用激素使用激素基质坏死型：基质坏死型：n停用不恰当药物停用不恰当药物n抑制病毒复制抑制病毒复制n抑制炎症反应抑制炎症反应n促进上皮修复促进上皮修复
