1、糖尿病的综合治疗及合理用药糖尿病的综合治疗及合理用药我国糖尿病最新流行病学资料我国糖尿病最新流行病学资料 中国20岁以上人群的糖尿病患病率达9.7%，推算患病人约为9200万人；中国20岁以上人群的糖尿病前期糖尿病前期（血糖调节受损患者）患病率达15.5%,推算处于糖尿病前期者约1.5亿亿人。大约有5000万男性万男性和4200万女性患有糖尿病，也就是说大约每10名名成年人中就有1名名患有糖尿病.中国2002年年2008年六年翻了两番多两番多，中国已成为糖尿病患者最多的国家，而且目前的发病还是上升期。新英格兰医学杂志20092 2型糖尿病的发生机理型糖尿病的发生机理胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵
2、抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减平降低伴糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施糖尿病的教育是最重要的糖尿病的教育是最重要的中国城市中国城市2型糖尿病并发症每年直接医疗费用的影响型糖尿病并发症每年直接医疗费用的影响Increase in costs vs.no complications218%313%935%Chen Xingbao.Chinese health e
3、conomics,2003*Tang Ling.China Diabetic Journal.2003*直接医疗费用与无并发症相比医疗费用增加的百分比DCCT结论结论强化血糖控制，显著降低糖尿病并发症危险性强化血糖控制，显著降低糖尿病并发症危险性The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986.血糖达标，延缓并发症血糖达标，延缓并发症视网膜病变的发病视网膜病变的发病视网膜病变的恶化视网膜病变的恶化蛋白尿蛋白尿神经病变神经
4、病变76%54%54%60%DCCT:糖尿病控制及并发症研究降低降低HbAHbA1c1c能减少并发症风险能减少并发症风险-英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029风险的降低%*Percent risk reduction per 0.9%decrease in HbA1cUKPDS.Lancet 1998;352:837-53.任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿-12-25-16-21-34Adapted from Stamler
5、J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.每每10,000 人人/年的心血管年的心血管死亡率死亡率糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病总胆固醇总胆固醇(mmol/L)0204060801001201407.3160胆固醇水平低的糖尿病患者心血管死亡危险性胆固醇水平低的糖尿病患者心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者高于胆固醇水平高的非糖尿病患者 2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男
6、性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0运运 动动 适当运动适当运动 因人而异因人而异 持之以恒持之以恒 尤其肥胖尤其肥胖2型糖尿病型糖尿病 油脂类25克(0.5两)奶类及奶制品100克(2两)豆类及豆制品50克(1两)禽兽肉类50-100克(1-2两)鱼虾类50克(0.5-1两)蛋类25-50克(0.5-1两)中国居民膳食宝塔中国居民膳食宝塔蔬菜类400-500克(8两-1斤)水果类100-200克(2-4两)谷类300-500克(6两-1斤)维生素、无机盐要充足 糖尿病的饮食治疗
7、糖尿病的饮食治疗 原原 则则蛋白质占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%控制总热能控制总热能 饮食均衡饮食均衡 合理搭配合理搭配 植物蛋白质 动物蛋白质 蛋蛋 白白 质质至少占1/3控控 制制 你你 的的 总总 热热 量量成人每天总热量成人每天总热量=理想体重理想体重每天每公斤理想体重所需要的热能每天每公斤理想体重所需要的热能一日多餐如何分配饭量一日多餐如何分配饭量 总量早 1/5午2/5晚 2/5糖尿病人应怎样吃水果糖尿病人应怎样吃水果 可以吃可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以 适量吃水果 吃多少吃多少：200克，选择含糖量低的 怎么吃怎么吃：扣减25克主食，也就
8、是用 一个水果与半两主食交 换，在两餐之间吃 各种水果的碳水化物含量各种水果的碳水化物含量 （每每100克含量）克含量）低糖类：南瓜低糖类：南瓜4.5g、西瓜、西瓜5.5g、杨梅、杨梅5.7g 8g 甜瓜甜瓜5.8g、草莓、草莓6.0g、梨、梨 7.3g中糖类：枇杷中糖类：枇杷8.5g、菠萝、菠萝9.5g、芦柑、芦柑9.7g 15g 香蕉香蕉20.8g、山渣、山渣22g、鲜枣、鲜枣28.6g热量型：热量高，需列入饮食计划 果糖、蜂蜜、糖浆、木糖醇、淀粉水解物、果汁高密度：热量低，可用于需控制血糖和热卡者 甜叶菊、阿斯巴甜（元贞糖、甜 肽）甜味剂甜味剂糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 降糖药物
9、1、口服降糖药物 2、胰岛素 3、肠促胰岛激素（GLP-1)类似物 降压药物 调脂药物 抗血小板药物 每年必做之事每年必做之事 作作1次全面的眼科检查次全面的眼科检查 验验2次血脂次血脂 检查检查2-3次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白 作作1次全面的足部检查次全面的足部检查每天必做之事每天必做之事 血糖监测血糖监测 检查足部检查足部 遵照饮食、运动计划遵照饮食、运动计划 保护牙齿和皮肤保护牙齿和皮肤 按照医生的指导用药按照医生的指导用药每次就诊必做之事每次就诊必做之事 带上血糖记录簿带上血糖记录簿 每三个月测一次每三个月测一次H H b bA A1c1c 检查足部、尿常规检查足部、尿常规 测量血压
10、测量血压共识建议2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183生活方式管理 纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施 改善生活方式主要包括 合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、
11、戒烟 矫治不良情绪37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血糖管理降降糖糖治疗目标值治疗目标值 对于病史较短（特别是新诊断对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病型糖尿病）、一般健康状况良好、）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5%对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、对于病史较长、
12、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施治疗干预措施 空腹血糖受损和空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施基本治疗措施 不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预制血糖者，可以考虑
13、应用药物干预37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183糖尿病伴高血压需要更严格的治疗糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标目标20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南20072007年年ESH/ESCESH/ESC指南指南20072007年年NKF-KDOQINKF-KDOQI指南指南20082008年年ASHASH指南指南20112011年年ADAADA指南指南血压控制目标血压控制目标 考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低考虑
14、到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意型糖尿病患者具有更为重要的意义。义。本共识仍推荐将本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数作为多数2型糖尿病患者的型糖尿病患者的降压治疗目标值降压治疗目标值 对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标作为降压目标37.糖尿病患者多重危险因素综合
15、管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血压管理 治疗时机：所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB)利尿剂利尿剂 b b-受体阻滞剂受体阻滞剂 a a-受体阻滞剂受体阻滞剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共
16、识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议 肾素-血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首
17、先考虑选用37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议 CCB 长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用 利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂(25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降
18、压效果，提高血压达标率，降低低血钾发生率37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议 b-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用 a-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药
19、物37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB/ACEI为基础的联合治疗 启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用b-受体阻滞剂 不推荐ARB
20、与ACEI联合37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血脂管理 改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性)或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性)发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病
21、患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预之一，应该积极筛查和干预 中国中国2 型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达检出率高达42.9%，所有所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用，无论有无高血压，均应开始应用ARB或或 ACEI治疗治疗 合并高血压的合并高血压的MAU患者，应予以患者，应予以A
22、RB或或ACEI为基石的为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿的筛查与干预微量白蛋白尿的筛查与干预ARB：血管紧张素受体阻滞剂：血管紧张素受体阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危
23、险因素）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预之一，应该积极筛查和干预 中国中国2 型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达检出率高达42.9%，所有所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用，无论有无高血压，均应开始应用ARB或或 ACEI治疗治疗 合并高血压的合并高血压的MAU患者，应予以患者，应予以ARB或或ACEI为基石的为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官从而更有效
24、地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿的筛查与干预微量白蛋白尿的筛查与干预ARB：血管紧张素受体阻滞剂：血管紧张素受体阻滞剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183抗血小板治疗 一级预防 二级预防 具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均应用小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)进行预防，或者用氯吡格雷替代(75 mg/d)无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者 伴有至少1项其
25、他危险因素 (吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿)不存在出血性并发症的高危因素(既往有胃肠道出血史或消化性溃疡 病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物)推荐小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防中度心血管风险的T2DM患者 50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素 不伴其他危险因素的50岁以上男性和60岁以上女性可应用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)预防心血管危险水平较低(50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危险因素)的T2DM患者不推荐常规应用阿司匹林37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183
