1、综合医院急诊常见精神疾病及常用精神药物浙江萧山医院心理卫生科张鹏精神科门诊急诊n病例分布（湖州市精神病院整理）：1.精神分裂症 52.4%2.情感性障碍 26.1%3.癔症发作 6.2%4.反应性精神病 4.6%5.感染性精神病 2.1%6.癫痫性精神病 1.2%综合性医院急诊常见精神疾病n焦虑障碍（广泛性焦虑、惊恐障碍）n癔症n躯体形式障碍n抑郁症n精神分裂症n其他惊恐障碍（Panic Disorder）n定义定义:是以反复出现的惊恐发作为主要特征的急性焦虑障碍。惊恐发作的主要特点是突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，害怕产生不幸后果。一般历时 5-20 分钟，伴有心悸、出汗、震颤等植物
2、神经症状，以及强烈的濒死感或失控感。惊恐发作最典型的表现:n患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，好像即将死去。这种紧张心情使患者难以忍受。n同时患者感到心悸，好像心脏要跳出来；胸闷、胸前区有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来。因此，患者会惊叫、呼救或跑出室外、抱头鼠窜，有的会出现过度换气、头晕、面部潮红、多汗、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠不适等植物神经症状。n单次惊恐发作一般持续 5-20 分钟即可自行缓解，发作期间患者始终意识清晰，精神高度警觉。通常起病急骤，缓解也迅速。缓解后患者自觉一切正常，但不久有可能突然复发。伴随出现的表现:n1.预感焦虑 n患者在反复出现惊恐发
3、作之后的间歇期，担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。n2.求助和回避行为 n60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，如不肯单独出门，不要到人多热闹场所，不要乘车旅行等，或是出门要有他人陪伴等。诊断标准诊断标准nDSM-IV 标准 n1.首先患者反复发作不期而来的惊恐发作。在一段时间出现下述症状中的四条或者更多：n（1）心悸、心跳加速。n（2）出汗。n（3）颤抖或哆嗦。n（4）感觉气短或窒息感。n（5）哽咽感。n（6）胸痛或胸部不适感。n（7）恶心或腹部不适。n（8）感到眩晕感，不稳感，头重脚轻或头晕。n（9）现实解体（感到不真实）或人格解体（与自
4、己脱离开）。n（10）害怕失控或发疯。n（11）害怕即将死去。n（12）感觉异常（麻木或刺痛感）。n（13）寒战或潮热。广泛性焦虑障碍n广泛性焦虑障碍（GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常有不明原因的提心吊胆，紧张不安，并有显著地自主神经功能紊乱症状，肌肉紧张、运动性不安。患者往往能认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦，病程不定，但趋于波动并成为慢性。临床表现n1精神性焦虑 n2躯体性焦虑 n3自主神经功能紊乱 n4其他症状精神性焦虑-精神上的过度担心是焦虑症状的核心 n自由浮动性焦虑：患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惊恐不
5、安的强烈内心体验。n预期性焦虑：经常担心的也可能是某一、两件非现实的威胁，或生活中可能发生于他自身或亲友的不幸事件。n警觉性增高：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应；注意力难于集中；有时感到脑子一片空白；难以入睡和易惊醒；以及易激惹等。躯体性焦虑运动性不安与肌肉紧张 n表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，或患者自感战傈。有的患者双眉紧锁面肌和肢体肌肉紧张，疼痛，或感到肌肉抽动，经常感到疲乏。植物神经功能紊乱 n常见的有心悸、心跳加快、气促和窒息感，头昏晕，多汗，面部发红或苍白，口干，吞咽梗塞感，胃部不适，恶心，腹疼，腹泻，尿频等症状。有的患者可出现
6、阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。惊恐发作/障碍与心绞痛的鉴别 n1 前者是精神障碍而后者是躯体疾病；n2 诱因：惊恐发作/障碍患者多数发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测，而心绞痛的最常见诱因是体力劳动、运动或情绪激动；n3 病理机制不同，前者虽有多种解释但都为假说（乳酸盐代谢异常；肾上腺素和五羟色胺神经受体功能失调；苯二氮受体敏感性降低等），而心绞痛的病机较明确，是由于心肌供氧和缺氧不平衡所致缺氧的结果。惊恐发作/障碍与心绞痛的鉴别n4 起病年龄：前者的起病年龄呈双峰分布，1524岁为最高峰点发病率年龄段，4554岁为第二峰点年龄段。65岁以后起病者罕见。仅第二个峰点年
7、龄段与心绞痛的起病年龄有重合。n5（急性）焦虑是前者的主要表现，而躯体症状是后者的主要表现；n6 持续时间：惊恐发作/障碍一般不会持续长于2030分钟（罕见超过1小时），而心绞痛持续时间一般为35分钟，很少超过15分钟；n7 治疗不同，前者的治疗有药物治疗（多为具有抗焦虑作用的药物治疗）和心理治疗，而心绞痛的临床治疗包括：.预防心肌梗死和猝死，改善预后；.减轻症状，改善缺血；.血管重建。n8 严重程度或预后：前者一般不危及生命，后者则可能向前发展成心肌梗死而致命。15【癔症的概念癔症的概念】癔症l 癔症（hysteria），也称歇斯底里。是一组以分离症状分离症状和转换症状转换症状为主的一类精神
8、障碍。系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。l 可因精神因素的影响而急剧发作，也可因适当地治疗和处理而迅速的缓解和治愈，但易复发。l 多发于青壮年，年龄以1635岁为多见，女性远多于男性。n症状没有可以证实的器质性病变为基础。症状没有可以证实的器质性病变为基础。n症状具有症状具有做作、夸大或富有情感色彩做作、夸大或富有情感色彩等等 特点，有时特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而可由暗示诱发，也可由暗示而消失，消失，有反复发作的倾向。有反复发作的倾向。17Copyright 2012 Andy Guo.All rights re
9、served。【癔症性精神障碍癔症性精神障碍】一、情感爆发l 也称之为歇斯底里发作。是患者在受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临床症状。号啕痛哭，又吵又闹，以极其夸张的姿态向人诉说所受的委屈和不快，甚至捶胸顿足，以头撞墙，或在地上打滚，但意识障碍不明显。发作呈阵发性，一般发作时间较短，人多时，发作更为频繁。情感爆发是癔症患者最常见的精神障碍。18【癔症性精神障碍癔症性精神障碍】二、意识朦胧状态l 梦游症（或睡行症，somnambulism）病人多在入睡后12小时突然起床，可刻板地完成某些简单的、无刻板地完成某些简单的、无目的的动作目的的动作，如到室外徘徊或做些劳动等，但此时并未觉醒并未觉醒
10、。发作可持续数分钟至十数分钟，然后上床入睡。次晨醒来，对夜间发生的情对夜间发生的情况茫然无知况茫然无知。l 癔症性漫游（神游症，fugue）在觉醒状态觉醒状态，作事先无计划和无目的漫游；（多发生在白天多发生在白天，晨起后突然发作）漫游中能保持基本的自我照顾能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往，与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；有自我身份识别障碍自我身份识别障碍，不知道自己的真实身份和过去的历史，但不是癔症性多重人格；漫游经过中的事情毫无记忆。19【癔症性精神障碍癔症性精神障碍】三、癔症性遗忘 也称心因性遗忘，指对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘。l 心因性遗忘的四种类
11、型 局部性遗忘或称“定点遗忘”选择性遗忘 全部遗忘 间断性遗忘 20【癔症性精神障碍癔症性精神障碍】四、癔症性附体障碍l 是一种在浓重的宗教或迷信背景下，由明显心理社会因素作为发病诱因的与文化相关的癔症。临床表现以神鬼、灵魂附体为主，病人常有癔症性格，有的已有过癔症发作史。l 症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关，可达妄想程度，伴有情感爆发、哭笑无常、暗示性明显增高，或癔症性双重人格或多重人格等癔症症状；有部分的或完全的选择性遗忘，可伴有虚构；症状突然发生和终止，持续时间短暂。21【癔症性躯体障碍癔症性躯体障碍】一、运动障碍n 痉挛发作（抽搐）发作前有头痛、胸闷、心烦等症状，发作过
12、程中有扯衣服、揪头发等强烈情感激动的表现，发作后哭泣或不予，会感觉全身酸痛，疲乏无力。n 肌体的震颤和肌阵挛p 肌体的震颤可累及一肢和数肢、或全身，振幅粗大，不规则，时快时慢，注意力集中或做随意运动时更为明显。p 肌阵挛是一群有协调功能的肌肉的快速抽动，可表现为眨眼、摇头、面肌的抽动等，有时还表现为某一部诶的肌肉的挛缩或僵直。22【癔症性躯体障碍癔症性躯体障碍】一、运动障碍n 瘫痪 瘫痪可出现偏瘫、截瘫或单瘫等各种各样的形式。无病理反射，不出现肌肉萎缩和残废。产生与好转均与暗示作用关系密切。n 言语运动抑制 言语运动抑制表现为“缄默症”和“失音症”。失音是常见的转换反应，通常发生于受到强烈的情
13、绪震撼之后。缄默症较少见。23【癔症性躯体障碍癔症性躯体障碍】二、感觉障碍人的任何一种感觉都可能涉入感觉器官的转换反应之中。l 麻痹（麻木）：感觉缺失、如失明、耳聋l 感觉迟钝：感觉减弱l 感觉过敏：常见皮肤过敏症l 痛感缺失：丧失痛觉l 感觉异常：如“癔病球”、“管窥”等 24【癔症性躯体障碍癔症性躯体障碍】三、植物神经系统功能障碍l 可表现为多种形式的症状，如头痛、呼吸困难、过度换气（呼吸急促、表浅、吸少呼多）、四肢发冷、恶心、呕吐、呃逆（顽固性地频繁响亮地打嗝），等等25【癔症的人格基础】癔症病人具有突出而典型的癔症型人格特征者虽然只是少数，但他们一般都具有不同程度的癔症人格的特殊表现。
14、癔症性人格可概括为如下特点：高度的自我表现欲情感反应强烈而易变高度的暗示性丰富的幻想性n一、癔症发作时是慢慢倒地，不易受伤；而癫痫发作时则是突然昏倒,很容易受伤。n二、癔症患者面部潮红，以后渐渐苍白；而癫痫患者的面部一下子变得苍白。n三、癔症发作时瞳孔对光反射存在，眼球逃避检查者，眼睑掰开时有阻力；而癫痫发作时瞳孔扩大,对光反射消失，眼球固定，眼睑松弛。n四、癔症患者痉挛主要发生在下肢；而癫痫患者则会发生强烈的全身性痉挛。n五、癔症发作时舌头一般不会被咬伤；癫痫发作时的舌头则经常被咬伤。n六、癔症患者有意识障碍，但不会不省人事，常常一边痉挛一边又哭又笑，能够交谈，发作后能回忆；癫痫发作时意识完
15、全丧失，表情痛苦，病后无记忆。n七、癔症性发作与周围环境有关，常在引人注目的时间、地点发作，周围有人时发作加重，有暗示性；癫痫发作无明显诱因，发病突然，任何地点出现，无暗示性。n八、暗示疗法可终止癔症发作；癫痫发作对暗示疗法无效。n九、癔症发作时脑电图正常；癫痫发作是脑电图严重异常。n十、癔症多无大小便失禁的情况；癫痫发作可出现。n十一、癔症持续数分钟到数小时；除癫痫持续状态外持续不超过数分钟躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoform disorderssomatoform disorders）n是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器
16、质性损害或明确的病理生理机制存在，能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。精神障碍。躯体形式障碍的主要特征躯体形式障碍的主要特征 n病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。n病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。以遍及全
17、身各处。n可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。游走。n有的主要是诉述各种不适感。有的主要是诉述各种不适感。躯体形式障碍的临床分类躯体形式障碍的临床分类n躯体化障碍（躯体化障碍（Somatization Disorder）n未分化躯体形式障碍（未分化躯体形式障碍（Undifferentiated Somatoform Disorder）n疑病症（疑病症（Hypochondriasis）n躯体形式的植物神经功能障碍躯体形式的植物神经功能障碍n持续的躯体形式疼痛障碍持续的躯体形式疼痛障碍n其它其它（如体像障碍，（如体像障碍，Body Dysmor
18、phic Disorder，BDD）躯体化障碍临床表现胃肠道症状：打嗝、返酸、呕吐、恶心；腹痛、腹胀；嘴里无味或舌苔过厚；大便次数多、稀便，或水样便。呼吸循环系统症状：气短；胸痛。泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常或大量阴道分泌物；痛经或月经不规则；性欲冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、阳痿等。皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢体或关节疼痛感。躯体形式障碍诊断标准症状标准：符合躯体形式障碍的诊断 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以上四组之中，至少有2组共六项 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据 病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消
19、其疑虑。严重标准：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年CCMD-3中精神分裂症诊断标准n1症状标准症状标准：至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；n1）反复出现的言语性幻听；n2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；n3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；n4）被动、被控制，或被洞悉体验；n5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；CCMD-3中精神分裂症诊断标准n6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；n7）情感倒错，或明显的情感淡漠
20、；n8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；n9）明显的意志减退或缺乏。n2严重标准严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。CCMD-3中精神分裂症诊断标准n3病程标准病程标准：n1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定。n2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为精神分裂症。n4排除标准排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。36情感性精神障碍（Af
21、fective Disorder）也称躁狂-抑郁性精神病、循环性情感障碍，是指由各种原因引起的以情感障碍为主要症状的一组精神疾病。临床可表现出两种截然相反的形式即：躁狂和抑郁精神症状情感性精神障碍的病程为发作性，间歇期症状可完全缓解，无残留的症状和明显的人格改变情感性精神障碍37 1）、抑郁心境：是抑郁性障碍的特征症状（约90%以上），情感基调低沉。悲伤、绝望。主诉生活没有意思，没有精神高兴不起来。病人终日忧心忡忡，度日如年，痛苦难熬。在抑郁心境的背景上可出现焦虑、激越症状。病人表情紧张、坐立不安、惶惶不可终日。有的病人则表现明显易激惹性。2）、丧失兴趣：病人不能体验乐趣，兴趣索然，活动减少，
22、“体验不出感情”，变得麻木等。1、抑郁状态、抑郁状态38 3）、精力丧失：主观感到精力不足、疲乏无力、日常活动逐渐变得被动。越来越无精打采，衣着小事都感到费劲，丧失主动性和积极性4）、自我评价低：病人过分贬低自己，总用批判的眼光和消极否定的态度，看待自己的现在、过去、和将来。把自己说的一无是处，无用感、无价值感，强烈的内疚和自责。此时、可出现罪恶妄想、贫穷疑病和虚无妄想以及牵连观念5）、精神运动性迟滞：是抑郁症的典型症状之一。病人的整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制。注意困难，记忆力减退，脑子迟钝、思路闭塞，联想困难。表现言语减少、音调低沉、行走动作缓慢1、抑郁状态（续）、抑郁状态（续）39
23、 6）、自杀观念和行为：抑郁的自杀率比一般人群高20倍，自杀是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。自杀连同其亲属（多为伴侣或小孩）一起死于非命者称为扩大自杀，在日本可见成双自杀或双亲与小孩扩大自杀。我国扩大自杀者较罕见7）、昼夜节律；病人心境有昼重夜轻的变化，是抑郁症的典型症状。发生率越为50%，双相抑郁发生较多件。可能与5-HT分泌昼夜节律早上最低，从早到晚逐渐升高有关8）、躯体或生物学症状：情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些变化，如口干、便秘、消化不良、胃肠功能减弱等。早醒1、抑郁状态（续）、抑郁状态（续）40躁狂状态的临床症状主要是心境高涨，思维奔逸和精神运动性兴奋三主征。起病
24、可急可缓，以急性起病较多1）、心境高涨：病人表现愉快，乐观，持久的喜悦。自我感觉极为良好，从没有如此幸福、健康，精神从没有如此旺盛。病人兴高采烈，欢欣若狂。情感生动、鲜明、持久，而且与内心体验相一致，有感染性，常博得周围人共鸣。有时情绪反应不稳定，表现明显的易激惹性，难以控制自己的行为2、躁狂状态、躁狂状态412）、思维奔逸：病人联想过程明显加快，概念一个接着一个一产生，明显言语运动性兴奋，滔滔不绝，高谈阔论，别人无插话余地。病人主观感到自己脑子“非常灵活”，“变聪明了”。注意力随境转移，可出现观念飘忽和音联、意联。内容多具有幻想性，不荒谬也不十分坚信3）、精神运动性兴奋：主动热情好管闲事，喜
25、欢热闹场面。要求多，意见也多。终日忙忙碌碌片刻不停。表现特别活跃，但往往做事有头无尾，不能善始善终。有的病人行为轻浮，追求异性。终日兴奋，睡眠需要量少，但面无倦容，精力异常充沛2、躁狂状态（续）、躁狂状态（续）类别中文名别名或缩写剂量范围(mg/日)第一代经典抗精神病吩噻嗪类氯丙嗪CPZ100-600硫达利嗪200-600奋乃静2-60三氟拉嗪10-30氟奋乃静5-20氟奋乃静葵酸酯FD12.5-50mg/2周丁酰苯类氟哌啶醇2-20氟哌啶醇葵酸酯HD50-200mg/周五氟利多20-100mg/周苯甲酰胺类 舒必利100-1200第二代抗精神二苯二氮卓类氯氮平50-600奥氮平再普乐、欧兰宁
26、 10-20苯异恶唑类利培酮维思通、卓夫2-6苯异硫唑类齐拉西酮 卓乐定、思贝格 80-160二苯 硫氮卓类喹硫平思瑞康、启维200-750喹啉酮类阿立哌唑 安律凡、奥派10-30三环类抗抑郁药丙咪嗪米帕明150-250氯丙咪嗪氯米帕明150-250阿米替林150-250多塞平多虑平150-250马普替林100-225选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀百忧解、优克20-60帕罗西汀赛乐特、万生、乐友20-50舍曲林左洛复、唯他停50-200氟伏沙明兰释100-300西酞普兰喜普妙、多弗20-40艾司西酞普兰来士普、百适可5-205-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛怡诺思、博乐欣75-2
27、25度洛西汀欣百达、奥思平60-1205-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂曲唑酮每素玉50-400去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂安非他酮布普品300-450去甲肾上腺素抑制剂瑞波西汀8-122肾上腺素受体阻滞剂米安色林30-90米氮平瑞美隆、派迪生15-45抗焦虑药物（镇静催眠药）苯二氮卓类地西泮5-15氯氮卓5-30氟西泮15-30硝西泮5-10氯硝西泮2-8阿普唑仑0.8-2.4艾司唑仑2-6劳拉西泮1-6奥沙西泮15-120咪达唑仑多美康15-30三唑仑1-25-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮1060mg坦度螺酮希德、律康1060mg肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔心得安10mg-80mg黛力新（氟哌噻吨/二甲胺丙烯）1片-3片心境稳定剂碳酸锂Li2co3 750-1500卡马西平CBZ100-1200奥卡西平600-2400丙戊酸盐(valproate)丙戊酸钠500-3000丙戊酸镁600-1600
