1、儿童糖尿病的诊断与治疗儿童糖尿病的诊断与治疗 北京协和医院北京协和医院v糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素相对或绝对分泌不足或作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，而以长期高血糖为主要表现的综合征。儿童糖尿病主要以型即胰岛素依赖型为主，但随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖儿童越来越多，型糖尿病的发病率呈增长趋势。发病机理 vIDDM胰岛B细胞破坏，分泌胰岛素减少引起代谢紊乱，胰岛素对能量代谢有广泛的作用，激活靶细胞表面受体，促进细胞内葡萄糖的转运，使葡萄糖直接供给能量转变为糖原，促进脂肪合成，抑制脂肪分解的成员。胰岛素还加强蛋白质的合成促进细胞
2、的增长和分化。促进糖酵解抑制糖异生。vIDDM病人胰岛素缺乏，进餐后缺少胰岛素分泌的增高，餐后血糖增高后不能下降，高血糖超过肾糖阈值而出现尿糖，体内能量丢失，动员脂肪分解代谢增加，酮体产生增多。由于胰鸟素缺乏可损及生长，在多尿、多饮等症状出现前已有体重的减轻。v另外糖尿病时反调节激素如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素的增多，加重了代谢的紊乱，使糖尿病发展为失代偿状态。反调节激素促进糖原分解、糖异生增加，脂肪分解旺盛，产生各种脂肪中间代谢的产物和酮体。由于高血糖、高血脂和高酮体血症引起渗透性利尿，而发生多尿、脱水、酸中毒。由于血浆渗透压增高而产生口渴多饮，体重明显减低。糖尿病的临床表现糖尿
3、病的临床表现 v儿童糖尿病常为急性起病,可由于感染、情绪激惹、饮食不当等诱因起病,出现“三多一少”即多饮、多尿、多食、体重减轻及疲乏无力,精神萎靡等。如果有多饮、多尿,又出现呕吐、恶心、厌食或腹痛、腹泻和腿痛等症状则应考虑并发糖尿病酮症酸中毒,可出现呼吸深长,发散出酮体味,脱水征及神志改变。患儿有发热、咳嗽等表现为呼吸道有感染。皮肤感染、阴道瘙痒和结核病可与糖尿病并存。儿童糖尿病的特点v儿童糖尿病有两个高峰年龄组,5 岁6 岁组和11 岁13 岁。因为具有年龄小,认知性差,饮食控制较为困难,体力活动量较大,好动等特点,必须使用胰岛素治疗。如能及早防治,严格和持久地控制高血糖,加强护理就可取得较
4、满意的效果。诊断诊断v少数儿童糖尿病没有明显症状，需作葡萄糖耐量试验以明确诊断。口服葡萄糖耐量为1.75g/kg，总量不超过75g。诊断标准与成人糖尿病略有不同。无症状者，应具备下列两条，才可诊断为糖尿病。(1)空腹血糖7.8mmol/L。(2)服糖后2小时血糖11.1mmol/L，并且在0.5、1、1.5小时中至少有一次血糖11.1mmol/L。糖尿病的治疗原则v糖尿病的治疗强调综合治疗，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育及自我监控。饮食治疗对任何类型糖尿病都是行之有效的最基本的治疗措施。糖尿病饮食治疗的基本原则 v营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健儿相似,v每日所需热量=
5、1000+(年龄80 100 卡),v热量分布为碳水化合物占50%,蛋白质占20%,脂肪占30%。v全日热量分三餐,1/5,2/5,2/5,每餐留少量食物作餐间点心。v每当游戏运动多时给少量加餐(加20g 碳水化合物)或减少胰岛素用量。v食物应富含蛋白质和纤维素,限制纯糖和饱和脂肪酸。v饮食需定时定量,并督促患儿吃完每餐所给食物,勿吃额外食品。v详细记录进食情况。胰岛素泵的护理v胰岛素泵是目前对糖尿病患者进行强化治疗的先进手段,能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式,持续24 h 向体内输入微量胰岛素,v通过设定一个持续的基础输注率及餐前负荷量,使胰岛素在体内的浓度更符合生理水平,胰岛素吸收更稳定,有
6、效防止或延缓各种并发症的发生 v置泵前护理向家长及儿童做心里护理,保持皮肤清洁.提前1 h 将胰岛素笔芯从冰箱取出置于室温下,避免产生气泡,阻塞输注装置;调试胰岛素泵,设定日期、时间,由医生设定并输入基础量,用储药器抽吸胰岛素置入泵内,将有刻度的一面朝向仪器窗口,便于观察余量,接上管路进行排气,直至管路内充满胰岛素,以针头溢出一滴药液为止。v安装部位及方法 v首先是选择注射部位,我们通常选择腹部(但要避开脐周直径5cm 范围内)、上臂外侧、大腿外侧。安装者清洁双手,用75%乙醇在输注部位消毒,自然干燥,左手将皮肤轻轻捏起,右手将针头以45迅速插入皮下,用透明敷贴固定。v胰岛素泵的连接管道有11
7、0 cm 长,一般患儿都选择放在口袋、包或栓在裤带上,固定要求是安全、方便、牢固,沐浴时可使用快速分离器处理胰岛素泵 置泵后护理v监测血糖:严密监测血糖变化,置泵后初3d 每日监测血糖68 次,包括3 餐前和餐后2 h、晚上睡前和凌晨2:00,以后每日监测4 次,分别为3 餐前和晚上睡前,及时发现高血糖和低血糖,以便医生调整胰岛素用量。v本穿刺部位护理:每天检查穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗液、感染及变态反应,如有以上情况及时更换输注部位。连续输注57 d 后,需更换部位,同法更换整套输注装置,以减少感染可能;经常检查泵的运转情况及胰岛素剩余量,当胰岛素量 5 U 时,及时更换,以保证胰岛素的持
8、续泵入。v故障的排除：用泵过程中若发现报警要及时查找故障原因，常见的故障原因有：电池电量不足、泵内胰岛素用完或折管，这些故障我们护理人员都能熟练解决，少见的不能解决的故障及时向医生汇报，请求帮助。低血糖的护理v低血糖护理患儿低血糖一般发生在空腹或皮下注射胰岛素后3 小时4 小时,有时也可在注射15 分钟30 分钟出现,其症状为突发饥饿感、苍白、心慌、倦怠、软弱、多汗、头晕,可出现昏迷、休克甚至死亡。v了解低血糖反应的症状及时处理,一旦发生立即平卧保持安静,轻者进食糖水或果汁、点心,严重者予静脉推注50%葡萄糖20ml40ml。密切观察生命体征及神志变化,观察大小便,记录出入量,监测血糖的动态变
9、化,平时应准备苏打饼干等食品.酮症酸中毒的护理酮症酸中毒的护理 v(1)立即建立2 条静脉通路,1 条为纠正脱水酸中毒快速输液用,另1 条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖,最好采用微量输液泵调整滴速,保证胰岛素均匀滴入。v(2)保持呼吸道通畅患儿意识不清常躁动,需将患者四肢固定,头偏向一侧,防止呕吐物误吸导致窒息。(3)吸入氧气一般用鼻导管给氧,氧流量为24L/min,密切观察患者用氧后的效果。v(4)酮症酸中毒时禁食,直至酸中毒纠正,尿酮体阴性后才可恢复糖尿病饮食 v (5)密切监视病情变化加强巡视,详细填写特别护理记录单,发现异常及时通知医生处理.v(6)预防感染v本组患儿免疫力低下,易发生
10、感染。我们将其安置在非感染病房,保持空气新鲜,每日用高强度紫外线消毒器消毒空气,限制探陪人数,每日以5%苏打水清洗口腔2 次,帮助患儿勤洗澡,换洗干净内衣裤。小儿过敏性紫癜小儿过敏性紫癜黄砚黄砚定义v过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一，又称亨-舒综合征。v本病是最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，非血小板减少性皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛、腹痛、便血和血尿、蛋白尿等症状为其主要临床表现。v以年长儿，尤以学龄期儿童发病者多，男孩多于女孩。四季均有发病，以冬春季发病多，夏季少。病因v病因尚不清楚，目前认为与某种致敏因素引起的自身免疫反应有关。v各种致敏因素，包括
11、感染（细菌，病毒、特别是柯萨奇B型病毒，寄生虫等），食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等），药物（抗生素，磺胺类，解热镇痛剂，镇静止惊药等），花粉，虫咬，预防接种等使具有敏感素质的机体发生变态反应，产生自身抗原，继而产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。v因此本病属自身免疫性疾病。临床表现v发病可急可缓，以急性发病居多。多数患儿发病前13周有上呼吸道感染史。v约半数患儿可有不规则低热、乏力、精神萎靡、食欲缺乏、头痛等非特异性表现。1.皮肤症状（单纯型）v皮疹是本病主要的表现，常为首发症状，反复出现为本病特征。v多见于下肢远端，踝关节周围密集，以下肢伸面为多，对称
12、分布。其次于臀部及上肢，也可发生于面部，躯干部罕见。皮疹的形态、色泽可有不同。v初起为粉红色斑丘疹，高出皮肤，压之不褪色。继而色泽加深，形成红斑。红斑中心发生点状出血，颜色由粉红色渐变成暗紫色，即为紫癜。紫癜可融合成片。最后色泽变为棕色而消退，不留痕迹。v此外，尚有多形红斑和结节性红斑。血管神经性水肿可见于头部、眼睑、唇部、手足、肾及会阴部。有时肿胀处可有压痛。2.消化道症状（腹型）v比较常见，可见于三分之二的患儿，临床称为腹型。腹痛最常见，多为严重绞痛，发生于脐周，也可见于其他部位，四分之三的患儿可有压痛。同时可有恶心、呕吐，继而可见腹泻或血便，严重者为血水样大便。吐血少见。v常易误诊为急腹
13、泻，特别在出现皮疹以前。v少数患者可并发肠套叠，偶见发生肠梗阻、穿孔及出血性坏死性小肠炎。3.关节症状（关节型）v约三分之一患儿可有多发游走性关节痛或关节炎，多可累及膝、踝、肘、腕等大关节，以下肢关节多见。表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。v关节周围有皮疹者肿痛更为明显。临床称为“关节型”。关节腔积液多呈浆液性。v关节症状多在数日内消失，不遗留变形。4.肾脏症状（肾型）v约有30%60%患儿由肾脏损害的临床表现，年龄越小发生越多，可为肉眼血尿或显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，伴血压增高和水肿，称为“紫癜性肾炎”。v一般出现于紫癜后24周，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。临床称为“肾型”。v病情轻
14、重不等，轻者居多，重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿、蛋白尿或高血压可持续2年以上。5.其他（综合型）v混合型病例可有中枢神经系统症状，偶因颅内出血导致失语、瘫痪、昏迷、惊厥。v75%患儿有脑电图异常，脑电图在620个月恢复正常。v重症病例可因心肌缺氧、缺血引起心电图暂时性异常。v偶见并发急性胰腺炎、睾丸炎及肺出血的报道。v个别患儿有鼻出血、牙龈出血、咯血等。诊断v由于皮肤病变通常很典型，急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断也有帮助。v1990年美国风湿病协会制定的过敏性紫癜分类诊断标准如下：典型皮肤紫癜；发病年龄20岁；急性腹痛；组织切片示小静脉和小动脉周围有嗜中性粒细胞浸
15、润。v在上述4条标准中，符合2条或以上者可诊断为过敏性紫癜。鉴别诊断鉴别病种鉴别依据特发性血小板减少性紫癜 根据皮疹形态、分布及血小板数量一般不难鉴别。血管神经性水肿常见于过敏性紫癜而不见于血小板减少性紫癜。外科急腹症 在皮疹出现以前，如有急性腹痛者，应注意与外科急腹症鉴别。出现血便时，须与肠套叠或美克尔憩室相鉴别。过敏性紫癜以腹痛为最早期表现，主要症状者大多见于年长儿。对于儿童时期出现急性腹痛者，应考虑过敏性紫癜的可能，需对皮肤、肾脏、关节作全面检查。细菌感染 脑膜炎双球菌血症、亚急性细菌性心内膜炎以及其他败血症均可出现紫癜，有时需要鉴别。这些疾病所致紫癜是由于血栓形成，其中心有坏死。但患儿
16、多急骤起病，病情危重，血培养常阳性。肾病 肾脏症状表现突出时，应与急性肾小球肾炎鉴别，凡遇到有慢性肾脏损害的患儿，需询问既往是否患过过敏性紫癜。治疗v目前尚无特效疗法，以综合治疗为主。v1.一般疗法v急性期应卧床休息。饮食宜用免蛋白、少渣半流，有消化道出血者如腹痛轻、大便潜血阳性可用流食，腹痛重，有肉眼血便者，应禁食。发病前如有细菌感染，应给予有效抗生素治疗，注意寻找和避免过敏原。学龄儿童如有胃肠道或肾炎症状者，待症状消失后3个月复学。v2.激素疗法v一般病例无须用激素治疗，激素对紫癜效果不佳。有消化道出血者，可用氢化可的松静脉点滴，症状消失后可改用强的松口服，总疗程为23周。对于肾脏病变，激
17、素无显著疗效，可试用免疫抑制剂，环磷酰胺或硫唑嘌呤。甲基强的松龙冲击疗法的疗效有待进一步观察，急进性肾炎表现时可给与甲基泼尼松龙冲击治疗。v3.其他疗法v可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，其作用为减少纤维蛋白在肾小球的沉积和血管内凝血的表现，能降低紫癜性肾炎的发生。未见副作用。静脉滴点山莨菪碱、维生素C有效率达92%。单纯皮肤和关节症状者，应用阿司匹林，可使关节消肿减痛。出现肾功能衰竭或急进性肾炎时可给予血浆置换疗法。常见护理诊断v1、皮肤完整性受损 与血管炎有关v2、疼痛 与关节肿痛、肠道炎症有关v3、潜在并发症：消化道出血、紫癜型肾炎护理措施v1、恢复皮肤的正常形态和功能v（1）观察皮疹的形
18、态、颜色、数量、分布，是否反复出现，可绘制人体图形，每日详细记录皮疹变化的情况。v（2）保持皮肤清洁，防擦伤和小儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染。v（3）患儿衣着应宽松、柔软，保持清洁、干燥。v（4）避免接触可能的各种致敏原，同时按医嘱使用止血药、脱敏药等。v2、缓解疼痛v观察患儿关节疼痛及肿胀程度，协助患肢采取不同的功能位置。据病情给予热敷，教会患儿利用放松、娱乐等方法减轻疼痛。患儿腹痛时应卧床休息，经量在床边守护，并合作好日常生活护理。按医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节疼痛和解除痉挛性腹痛。v3、监测病情v（1）观察有无腹痛、便血等情况，同时注意腹部体征并及时报告和处理。有消化道
19、出血时，应卧床休息，限制饮食，给予无渣流食，出血量多时要考虑输血并禁食，经静脉补充营养。v（2）观察尿色尿量，定时做尿常规检查，若有血尿和蛋白尿，提示紫癜型肾炎，按肾炎护理。预后v不发生肾炎者，预后良好，但病程长达1月至数月者易复发。复发间隔时间数周至数月不等。v肠道出血较重者如处理适当，一般尚易控制。v发生颅内出血者少见。v本病的预后主要与肾脏病变性质有关，部分病例可迁延数年，但大多数有轻度肾脏损害者都能逐渐恢复，少数重症可伴高血压脑病及慢性肾功能衰竭，后者多发生于出现肾炎后数年。预防v1.注意避免与致敏原接触，如花粉、化学物品、油漆、汽油、尘螨等。v2.过敏体质的儿童不要养宠物，尽量减少与动物皮毛的接触，特别是已经明确致敏原的患儿更应当注意。v3.注意饮食卫生，勤洗手，不吃不洁瓜果及水生植物,以杜绝肠道寄生虫感染的机会。v4.加强锻炼，增强体质，提高机体对各种感染的免疫力，避免过敏性紫癜的发生诱因。v5.注意气候变化，及时增减衣服，预防感冒，房间内定时通风换气以保持居室内空气清新。v6.在病情未痊愈之前，不要接种各种预防疫苗，必须是痊愈36月后，才能进行预防接种，否则可能导致此病的复发。Thank You!Thank You!
