1、2023-1-12中医内科学课件l大道以多歧亡羊，学者以多方丧生。l 心都子l学医从伤寒论入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继则大难矣。陆九芝 便秘：便秘：大肠传导失常导致大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 病机：大肠传导失常病机：大肠传导失常 病位：大肠病位：大肠1 1内经内经：“后不利后不利”、“大便难大便难”，病机：脾胃受寒，肠中有热；病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠脏腑：脾、胃、肠 厥论厥论：“太阴之厥，则腹满
2、太阴之厥，则腹满瞋瞋胀，后胀，后不利不利”。举痛论：举痛论：“热气留于小肠，肠中痛，热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣矣”。2 2金匮要略金匮要略：“脾约脾约”、“闭闭”、“阴结阴结”、“阳结阳结”。病机：病机：寒、热、气滞。寒、热、气滞。首分首分阴结、阳结二类。阴结、阳结二类。3 3诸病源候论诸病源候论大便难候大便难候：五脏不调、阴阳虚实寒热五脏不调、阴阳虚实寒热 “大便难者，由五脏不调、阴阳偏有大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪在肾亦令大便难邪在肾亦令大便难”、“渴利
3、之家渴利之家大便亦难大便亦难”4 4丹溪心法丹溪心法燥结：燥结：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩血少，或肠胃受风，涸燥秘涩 5 5景岳全书景岳全书 阴结、阳结阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。有火为阳结，无火为阴结。6 6石室秘录石室秘录 肺燥清肃之气不能下行于大肠肺燥清肃之气不能下行于大肠 7 7沈金鳌沈金鳌杂病源流犀烛杂病源流犀烛：强调肾脏功能失调强调肾脏功能失调 8 8严用和严用和严氏济生方严氏济生方：风秘、气秘、湿秘风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘寒秘、热秘 9 9程国彭程国彭医学心悟医学心悟：实闭、虚闭、热闭、冷闭实闭、虚闭、热闭、冷闭治疗上：治疗上：苦寒泻下：苦寒泻下：大承气汤大承气汤温里
4、通下：温里通下：大黄附子汤大黄附子汤养阴润下：养阴润下：麻子仁丸麻子仁丸理气通下：理气通下：厚朴三物汤厚朴三物汤功能性便秘、肠道易激综合征、功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退内分泌及代谢疾病、肌力减退1 1肠胃积热肠胃积热素体阳盛素体阳盛饮酒过多饮酒过多过食辛辣过食辛辣过服温药过服温药热病之后，余热留恋热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠肺热肺燥下移大肠热毒内盛热毒内盛胃肠积热胃肠积热,肠道干涩肠道干涩2 2气机郁滞气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通肺失肃降
5、，腑气不通 久坐少动，气机不利久坐少动，气机不利 虫积肠道，气机阻滞虫积肠道，气机阻滞大肠气机郁滞大肠气机郁滞3 3阴亏血少阴亏血少素体阴虚，津亏血少素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩阴虚干涩血虚不荣血虚不荣4 4阴寒积滞阴寒积滞过服寒凉过服寒凉 外感寒邪外感寒邪 阴寒内盛阴寒内盛凝滞胃肠凝滞胃肠5 5气虚阳衰气虚阳衰 饮食劳倦饮食劳倦素体虚弱素体虚弱年老体弱年老体弱苦寒攻伐苦寒攻伐气虚传导无力气虚传导无力阳衰失于温煦阳衰失于温煦综上所述：综上所述：病因
6、：病因：热、实、冷、虚热、实、冷、虚胃肠积热热秘；胃肠积热热秘；气机阻滞实秘；气机阻滞实秘；阴寒积滞冷秘；阴寒积滞冷秘；气血阴阳不足虚秘。气血阴阳不足虚秘。病位：病位：大肠大肠 涉及脏腑：涉及脏腑：肺、脾、肾肺、脾、肾 基本病机：基本病机：大肠传导失职大肠传导失职 临床特征：临床特征：伴随症状：伴随症状：诱因：诱因：理化检查：理化检查：便便 秘秘 积积 聚聚 相同点相同点 腹部包块腹部包块 不不同同点点 部位部位 小腹左侧小腹左侧 腹部各处腹部各处均可均可 性质性质 索条状索条状 形状不定形状不定 与排便与排便的关系的关系 便后消失或减便后消失或减少少 与排便无与排便无关关 一、辨证要点：一、
7、辨证要点：干燥坚硬干燥坚硬,伴有肛门灼热伴有肛门灼热,苔黄厚苔黄厚积热积热素体阳虚素体阳虚,排便艰难排便艰难,舌胖苔白滑舌胖苔白滑,无肛门灼热无肛门灼热阴寒阴寒粪质不甚干结粪质不甚干结,排便不畅排便不畅气滞气滞粪质不干粪质不干,便下无力便下无力,或欲便不出或欲便不出,舌淡少苔舌淡少苔气虚气虚粪便干燥粪便干燥,排出艰难排出艰难,舌红少津无苔舌红少津无苔-阴（血）虚阴（血）虚二二治疗原则治疗原则 实则通泻实则通泻清热润肠通便，顺气导滞；清热润肠通便，顺气导滞；虚则润补虚则润补益气养血，温通开结。益气养血，温通开结。审证求因，审因论治审证求因，审因论治 （一）实（一）实 秘秘1 1、肠胃积热、肠胃积
8、热 主症：主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤面红身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺治法：治法：泻热导滞，润肠通便泻热导滞，润肠通便 方药：方药：麻子仁丸麻子仁丸 （三承气汤三承气汤）麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。2023-1-12中医内科学课件l三承气汤区别：l大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；
9、l小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；l调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。主症：主症：大便干结，腹中胀满大便干结，腹中胀满 兼次症兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻苔薄白或薄黄、或薄腻 治法：治法：顺气导滞，降逆通便顺气导滞，降逆通便 方药：方药：六磨汤六磨汤(厚朴三物汤)四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实四磨沉乌
10、槟人参，五磨去参木枳实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰2023-1-12中医内科学课件l三方均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2023-1-12中医内科学课件l金匮玉函经衍义：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三
11、味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。（二）虚秘（二）虚秘 1 1气虚气虚 主证：主证：有便意，努争乏力，难以排出。有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。懒言。舌象：舌象：淡胖、齿痕，苔薄白淡胖、齿痕，苔薄白脉象：脉象：细弱细弱治法：治法：补气健脾，润肠通便补气健脾，润肠通便方药：方药：黄芪汤黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜2023-1-12中医内科学课件l行（理）气则后重自除；l理血则脓血自愈。l本证型用补中益气汤也有效！l用本方时肾虚需加补肾药。2 2、血虚便秘、血虚便秘主症：主
12、症：大便干结，难排大便干结，难排兼次症：兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软软舌脉：舌脉：淡、苔白或红少苔淡、苔白或红少苔治法：治法：养血润燥，通便养血润燥，通便方药：方药：润肠丸润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳3 3、阳虚、阳虚主症：主症：大便艰涩，排出困难大便艰涩，排出困难兼次症：兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷冷舌脉：舌脉：淡，苔白、薄腻，
13、脉沉迟或沉弦。淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。治法：治法：温阳通便温阳通便方药：方药：济川煎（济川煎（大黄附子汤大黄附子汤）2023-1-12中医内科学课件l此方以附子扶了肾阳，细辛沟通肾阳到达末梢，在此基础上肠部的循环好了，再拿大黄长驱直入通大便，病自然就会好的。凡遇腹痛，则常用此方，一服即效。如服药后，出现腹痛加重，则可加生白芍12克以减轻由于肠蠕动增强后导致的腹痛加剧。此方对麻痹性肠梗阻或叫功能性肠梗阻效果更好，机械性肠梗阻一般用大承气汤。且应谨记用大黄附子汤时，不能画蛇添足的再额外的加枳实、厚朴等药。临床常用中成药：临床常用中成药：六味安消胶囊六味安消胶囊苁蓉通便口服液苁蓉通便口服液便秘通便秘通通泰胶囊通泰胶囊果导片果导片开塞露开塞露大黄苏打片大黄苏打片牛黄解毒片牛黄解毒片转归转归便秘日久便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 预防与护理措施预防与护理措施
