1、 株洲市人民医院株洲市人民医院 心内科心内科刘雪梅刘雪梅2013.05心房颤动节律、室率控制的药物治疗心房颤动节律、室率控制的药物治疗房颤定义和分类房颤定义和分类 房颤是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱，也是最常见的快速性心律失常之一。心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。房颤临床分类房颤临床分类First diagnosed AF 首诊房颤Paroxysmal 阵发性房颤（7天）Persistent 持续性房颤（7天）long-standing persistent AF 长期持续性房颤（1年)Permanen
2、t 永久性房颤（1年)临床分类及特点临床分类及特点名称 临床特点 发作特点 治疗意义首诊房颤 首次确诊 可反复可不反复 勿需预防治疗，（首次发作或发现）除非症状严重阵发性房颤 7天常自行终止 反复发作 预防复发，控制心室 一般小于48小时 率，抗凝，导管消融 持续性房颤 7天，非自限性 反复发作 控制心室率，抗凝或 转复，预防性药物 或选择性消融长期持续性房颤 1年有转复愿望 长期持续发作 药物、电复律、消融、外科手术转复为窦律永久性房颤 1年不能转复或 长期持续发作 控制心室率、抗凝 复发无转复愿望中国及其它国家房颤的发生率中国及其它国家房颤的发生率5.5%5.4%50 yrs,美国美国(C
3、HS),single ECG 65 yrs,英国英国,single ECG 60 yrs,荷兰荷兰,single ECG&医疗记录医疗记录 50 yrs,英国英国,single ECG 55 yrs,荷兰荷兰,single ECG 35 yrs,美国美国,医疗记录医疗记录 50 yrs,英国英国,single ECG 回顾结果回顾结果 60 yrs,澳大利亚澳大利亚,triennial survey 40 yrs,日本日本,single ECG 60 yrs,香港香港,single ECG 35 yrs,中国大陆中国大陆,single ECG 35 yrs,丹麦丹麦,single ECG25-
4、64 yrs,西德西德,single ECG 15 yrs,印度印度,single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%中国的房颤患者达中国的房颤患者达 8百万百万转复并维持窦律转复并维持窦律控制室率控制室率预防新发或复发的预防新发或复发的上游治疗上游治疗预防血栓栓塞（抗凝治疗）预防血栓栓塞（抗凝治疗）常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等胺碘酮 静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为3469，常用剂量为37mg/kg。静脉注射后通常需静脉滴注维持数小时以提高转复成功率、减少复发。口服胺碘酮转复成功率为15
5、40。胺碘酮 当合并器质性心脏病和心力衰竭时，IC类抗心律失常药物则为禁忌，而用胺碘酮复律则相对安全。胺碘酮的副作用包括心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎、肺纤维化等普罗帕酮口服后26小时起效，静脉注射后起效更快。对近期发生的房颤口服600mg后，5783可转复为窦性心律。口服转复的有效率与氟卡尼相近，短期效果优于口服胺碘酮或奎尼丁。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、心房扑动伴快室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等。对合并器质性心脏病、心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应慎用多非利特（dofetilide）：口服用于转复房颤和心房扑动，对心房扑动的转复效
6、果似乎优于房颤。通常在服药后数天或数周后显效。依布利特（ibutilide）：静脉注射后1小时起效。转复心房扑动的效果优于转复房颤，对近期发生的房颤疗效较好。对病程较长的持续性房颤转复效果差。对普罗帕酮无效或使用普罗帕酮或氟卡尼后复发的房颤可能有效。依布利特（ibutilide）：4左右的病人服药后可发生扭转性室性心动过速，女性病人更易发生。因此，该药应在医生监护下使用，用药后心电监护的时间不应少于5小时，并应配备心肺复苏的设备。左心室射血分数很低的心衰病人容易发生严重室性心律失常，应避免使用。用药前应监测血清钾和镁的浓度。其他药物静脉使用短效类受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效，但作用较弱
7、。非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药无转复房颤的作用。房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant）2012年ESC房颤指南Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入该药首次被写入指南指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提
8、供了另一药物转复的利器。者，为临床提供了另一药物转复的利器。房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant）2012年ESC房颤指南2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及及 Vernakalant（I,A）；）；对于房颤持续对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的天内的AC
9、S，NYHA心功能心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以考级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用虑静脉使用Vernakalant，慎用于，慎用于NYHA心功能心功能I-II级的房颤患者（级的房颤患者（IIb,B）；）；AF持续持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用静脉使用Vernakalant（IIb，B）。）。房颤复律流程 2012年ESC房颤指南药物复律指南建议药物复律指南建议 I类类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（证据水平：A）IIa类：房颤复律的药物也可选择胺碘酮（证据水平：A）。院外可单次口服普罗帕酮。来
10、终止持续性房颤。抗房颤治疗前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导（证据水平：C）l 患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证明其是安全的。阵发性或持续性房颤患者不需要迅速恢复窦性心律时可门诊给予胺碘酮口服治疗（证据水平：C）III类类：地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（证据水平：A）。院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药物复律（证据水平：B）。复律后窦律的维持复律后窦律的维持大多数病人恢复窦律后需要长期服用抗心律失常药物来预防房颤的复发。部分抗心律失常药物具有较大的致心律失
11、常副作用及影响心功能，并有心脏外毒、副作用，病人难以耐受。这种情况下，所选药物的安全性至关重要。值得注意的是控制房颤复发的危险因素有助于预防房颤复发。包括：高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。常用的维持窦律的药物常用于维持窦律的药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、-受体阻滞剂、索他洛尔等胺碘酮：胺碘酮维持窦律的疗效优于I类抗心律失常药和索他洛尔。由于胺碘酮心脏外的不良反应发生率较高且较严重，在很多情况下，将其列为二线用药。但对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物。-受体阻滞剂-阻滞剂有预防房颤复发的作用，不良反应较少，是心力衰竭、冠心病和高血压的
12、一线用药，有降低这些病人心血管事件发生率和死亡率的作用。也经常与其他抗心律失药物合用。多非利特：多非利特减少房颤复发，在合并心功能减退的患者，维持窦性心律的作用明显优于安慰剂。用药后扭转性室速的发生率约为0.8，大多发生在用药的前三天之内。因此开始用药阶段病人应住院，并根据肾功能和QT间期延长的情况调整剂量。普罗帕酮：能有效预防房颤复发。应用普罗帕酮预防时，可增加房室结1 1下传的可能性，可与-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。不应用于缺血性心脏病、心功能不全和明显左心室肥厚的患者。索他洛尔：预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不全或Q
13、T间期延长的病人应避免使用。决奈达隆：是一种新的类抗心律失常药，其结构与胺碘酮相似，但不含碘。可降低首次心血管住院率和心血管死亡率，其抗房颤的作用弱于胺碘酮。（1）心律为房颤时，不应使用；（2）不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的病人；（3）如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，不应使用决奈达隆；（4）应定期监测肺、肝脏功能和心律。开始使用数周内更应密切监测肝功能。控制房颤心室率控制房颤心室率快而不规则的心室率是引起病人心悸、不适症状的主要原因。过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排血量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。较长时间过快的心室率可导
14、致心动过速性心肌病。控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。控制心室率的优点是安全、有效，病人易于接受。药物控制室率的成功率在80左右缺点：心房电重构和组织重构最终可能使阵发性或持续性房颤转变为持久性房颤；心房将逐步扩大，血栓栓塞风险也可能增加；有少数病人的心室率难以控制，特别是运动时的心室率；控制心室率的药物可引起心动过缓和房室传导阻滞目标：一般根据症状和短期血液动力学改善的程度、年龄、性别、心功能状态、基础疾病及个体差异来确定心室率控制的目标。目前，心室率控制目标的确定缺乏统一标准，但应达到：（1）足够的舒张期以满足心室充盈；（2）避免心率过快而导致心肌缺血；（3）尽量避免出现室内差异性传导而
15、影响心室收缩的同步性；（4）减少心律的不规整性。常用控制心室率的药物包括-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常药，如胺碘酮等。有时需要联合用药。地高辛与-受体阻滞剂或钙拮抗剂是常用的方式。当房颤合并预激综合征时，避免静脉应用-受体阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂、腺苷及利多卡因。控制心室率的指南建议控制心室率的指南建议I类类：(1)对持续性和长期持续性房颤，如心室率增快，可用-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率（证据水平：B）。(2)对不伴预激综合征的急诊病人，静脉应用-受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（证据水平：B）。(3
16、)对合并心衰但无房室旁路的房颤病人，可应用洋地黄（西地兰或地高辛）或胺碘酮控制心室率（证据水平：B）。(4)活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时心室率是否合适而调整药物剂量以使心室率保持在生理范围（证据水平：C）。(5)口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者（证据水平：C）。IIa类：(1)地高辛与-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓（证据水平：B）。（2）药物治疗效果不佳或副作用严重时，可考虑房室结或房室旁路消融治疗以控制心室率（证据水平：B）。（3）
17、当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率（证据水平：C）。（4）当房颤病人合并房室旁路前传时，如果不需要电复律，可静脉注射胺碘酮或普罗帕酮（证据水平：C）。IIb类：（1）当-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单用或联合应用均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮（证据水平：C）。（2）血流动力学稳定经旁道前传的房颤患者，可考虑静脉应用伊布利特或胺碘酮（证据水平：B）。III类类：（1）不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率（证据水平：B）。（2）失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用（证据水平：
18、C）（3）房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房室传导，不建议使用（证据水平：C）。预防新发或复发的上游治疗预防新发或复发的上游治疗主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进行治疗。理论上可以通过预防与高血压、心功能不全或炎症（如外科术后房颤）相关的心肌重构，进而阻止新发房颤的发生（一级预防）或减少房颤发作频次、延缓其发展为持续性房颤的进程以及房颤复律后减少其复发（二级预防）“上游”治疗通常包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），醛固酮拮抗剂，他汀类，和n-3(-3)多聚不饱和脂肪酸（PUFA）。房颤上游治疗的指南建议房颤上游治疗的指
19、南建议 ACEI或ARB的抗心律失常作用与其阻断血管紧张素II致心律失常作用有关。I类类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者房颤一级预防用药（证据水平 A）IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平 B）醛固酮受体拮抗剂醛固酮对房颤的发展和维持作用的临床证据有限。有研究结果显示，在接受植入型心脏除颤器的年龄小于65岁的服用螺内酯的心衰患者，发生快速心房事件较少，但未见于65岁的患者。对房颤二级预防作用的研究有限，依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用。他汀类药物迄今为止，尚无足够证据证实他汀类药物在房颤一、二级预防中的确切作用，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药.多聚不饱和脂肪酸到目前为止，尚无足够证据支持将多聚不饱和脂肪酸(PUFAs)作为房颤一、二级预防的推荐用药。
