1、第十七章医疗和护理文件记录学习目标 掌握：1.记录的原则及注意事项。2.体温单的填写及绘制方法。3.医嘱的种类、处理方法、要求及注意事项。熟悉：1.重症记录单书写的目的、内容及要求。2.交班报告书写的目的、顺序及书写内容要求。了解：1.医疗和护理文件记录的意义。2.医疗与护理文件的管理要求。n医疗和护理文件是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，其中包括医疗文件和护理文件两部分，我国卫生部定名为“病案”。n医疗和护理文件包括病历、体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、病室交班报告等内容。第一节 医疗和护理文件的 记录与管理一、记录的意义与原则（一）记录的意义（一）
2、记录的意义n1诊断、治疗及护理的依据 n2教学与科研的重要资料 n3医院管理考核的重要信息和参考 n4医学统计的原始记录 n5法律的证明文件（二）记录的原则（二）记录的原则n及时n准确n完整n简要n清晰 二、医疗和护理文件的记录与管理 (一一)管理要求管理要求 n1.按规定放置，记录和使用后必须放回原处。n2.保持清洁、整齐、完整。n3.患者及家属不得随意翻阅文件，不得擅自带出病区。n4.除医务人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。n5.医疗与护理文件应妥善保存。n6.任何人不能私自复印病历。n7.当发生医疗事故争议时，应在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例。(二
3、二)病历排列顺序病历排列顺序1.住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序（1）体温单（按时间先后逆序）体温单（按时间先后逆序）（2）医嘱单（按时间先后逆序）医嘱单（按时间先后逆序）（3）入院记录）入院记录（4）病史及体格检查）病史及体格检查（5）病程记录（手术、分娩记录单等）病程记录（手术、分娩记录单等）（6）会诊记录）会诊记录（7）各种检验和检查报告）各种检验和检查报告（8）护理记录单）护理记录单（9）长期医嘱执行单）长期医嘱执行单（10）住院病历首页）住院病历首页（11）门急诊病历）门急诊病历2.出院出院(转院、死亡转院、死亡)后病历排列顺序后病历排列顺序（1）住院病历首页）住院病历首页（
4、2）出院或死亡记录）出院或死亡记录（3）入院记录）入院记录（4）病史及体格检查）病史及体格检查（5）病程记录）病程记录 （6）会诊记录）会诊记录（7）各种检验）各种检验/检查报告检查报告（8）护理记录单）护理记录单（9）医嘱单（按时间先后顺序）医嘱单（按时间先后顺序）（10）长期医嘱执行单）长期医嘱执行单（11）体温单（按时间先后顺序）体温单（按时间先后顺序）第二节 医疗和护理文件 的书写体温单表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏 一、体温单记录的内容一、体温单记录的内容体温单的记
5、录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入量、体重、身高、药物过敏等。二、体温单各项目的记录方法（一）眉栏填写（一）眉栏填写n用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目n填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日（一）眉栏填写（一）眉栏填写n“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院n用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止（
6、二）（二）40404242之间填写之间填写n用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写 医 医 院 院 体 体 温
7、温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制n体温曲线的绘制n口温蓝“”，腋温蓝“”，肛温蓝“”n相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接n体温不升
8、时，可将“不升”二字写在35 线以下（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制n体温曲线的绘制n物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连n体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)48 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.514014038381301303
9、7.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 物理降温的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制n脉搏曲线的绘制n用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，n脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”48 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.5100
10、1003636909035.535.58080 脉搏曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制n脉搏曲线的绘制n脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满脉短绌的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制n呼吸曲线的绘制n也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方n使用呼吸机的患者以黑笔画16181716181616呼吸的填写（四）底栏填写（四）底栏填写n用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位n大便次数：记前一日的大便次
11、数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，人工肛门记“”，灌肠符号用“E”表示，12/En尿量：记前一日的总量n出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量101/E0/E12/E1大便次数大便次数（四）底栏填写（四）底栏填写n体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次n身高：以cm计算填写，新入院应记n血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后n其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026
12、001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他医嘱单l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 包括：包括：n日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名医院常用的外文缩写及中文意译（二
13、）医嘱的种类（二）医嘱的种类n长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效n二级护理、半卧位、低盐低脂饮食、硝酸异山梨酯10 po tid（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类n临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次n立即执行：阿托品0.5mg H st n限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等（三）医嘱的种类（三）医嘱的种类n备用医嘱：n长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prnn临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行n执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos
14、n一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h5（三）与医嘱相关的表格（三）与医嘱相关的表格n医嘱记录单n长期医嘱单n临时医嘱单n各种执行卡n服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单n长期医嘱执行单n包括序号式、表格式、黏贴式（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理1.处理原则n先执行，后转抄n先急后缓n先临时后长期n医嘱执行者应签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理2.处理方法n长期医嘱：n医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理n临时医嘱：n医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，
15、注明日期和时间，签上全名n立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理n备用医嘱：n长期备用医嘱n医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名n临时备用医嘱n医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”n停止医嘱n医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间
16、n在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理n重整医嘱n适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后n重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医嘱”；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名n护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理3.注意事项n医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱n对有疑问的医嘱应查询清楚后执行n医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间
17、、签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理3.注意事项n凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明n凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要水的入量（ml）水的出量（ml）饮水10001300皮肤不感性蒸发500食物含水700900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150 肾
18、脏排水10001500总量20002500 20002500正常成年人每日水的出入量 水、钠失衡水、钠失衡n脱水n入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入n出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等n水过多/水中毒n入量过多：输入过多液体、溺水n出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等（一）记录目的（一）记录目的n了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据n常用于n大面积烧伤n大手术后n心脏病n肾病n肝硬化、腹水n休克（二）记录内容（二）记录内容-摄入量摄入量n饮水量n食物含水量n输入的液体量（二）记录内容（二）记录内容-排出量排出量n尿量n大便量n呕吐
19、量n咳血量n痰量n胃肠减压量n腹腔抽出液量n各种引流液量n伤口渗出量出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .日期日期摄入物摄入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水量（毫升）（毫升）签名签名月月 日日时间时间（三）记录方法（三）记录方法n眉栏用蓝钢笔填写n7am7pm用蓝钢笔填写，7pm7am用红钢笔填写n记录均以ml为单位n记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行（三）记录方法（三）记录方法n每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小
20、时总出入量填写在体温单的相应栏内特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果（一）记录内容（一）记录内容n患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml（二）记录方法（二）记录方法n眉栏用蓝钢笔填写n7am7pm用蓝钢笔填写，7pm7am用红钢笔填写n及时准确的记录患者的生命体征、出入
21、量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字（二）记录方法（二）记录方法n病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名n每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结n患者出院或死亡后应归入病案保存病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化日班日班中班中班夜班夜班床号床号总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：诊断诊断出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：姓名姓名手术：手术：分娩：分娩
22、：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：签字签字 签字签字 签字签字 .病室交班报告病室交班报告时间：年月日(一一)书写要求书写要求n应在经常巡视和了解病情的基础上书写n书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出n字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写n填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理(一一)书写要求书写要求n对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”n注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签
23、全名（二）书写顺序（二）书写顺序n顺序：根据下列顺序，按床号先后书写n先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)n再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)n最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者（三）交班内容（三）交班内容n出院、转出、死亡患者n说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间n新入院或转入的患者n入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等（三）交班内容（三）交班内容n危重患者n生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等
24、n已手术的患者n施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等（三）交班内容（三）交班内容n预手术、预检查和待行特殊治疗的患者n须注意事项、术前用药和准备情况等n产妇n产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况n老年、小儿和生活不能自理的患者n生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理 护理病历 在临床应用护理程序中，有关患者的健 康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历 18护理病历的书写内容护理病历的书写内容n入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题n住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化n护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案护理病历的书写内容护理病历的书写内容n护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录n常采记录格式有两种nP、I、O格式nS、O、A、P、E格式n健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划
