1、心脏疾病的外科治疗江门市中心医院 李伦明 心血管外科主任 医学博士 一、一、心脏外科的历史心脏外科的历史 胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的体腔；体腔；心脏外科是外科领域中较年轻的分支学科；心脏外科是外科领域中较年轻的分支学科；心外科基础知识心心外外科科基基础础知知识识心脏血液循环示意图心脏血液循环示意图 心心外外科科基基础础知知识识心心外外科科基基础础知知识识全身血液循环示意图体外循环l1953年年Gibbon在世界上首次使用在世界上首次使用体外循环技术成功地完成一例心体外循环技术成功地完成一例心脏直视手术，至今五十多年。脏直视手术，至今五十多年。l 体
2、外循环取得了令人瞩目的进体外循环取得了令人瞩目的进步，同时也促进了心脏外科以及步，同时也促进了心脏外科以及其他学科的发展。其他学科的发展。体 外 循 环（CPB）定义(cardipulmonary bypass):将回心的静脉血从上,下腔静脉或右心房引出体外,在人工心肺机内进行氧合和排除二氧化碳气体后,再由血泵输回体内动脉进行血循环.体外循环目的:暂时取代心肺功能，维持全身组织器官血液供应和气体交换，提供无血或少血的手术视野。组成：血泵(人工心):回收体内动脉血，代替心脏排血功能的主要部件，转压式血泵常用.离心泵可减少血成分的破坏但价格贵.氧合器(人工肺):氧合静脉血，排出二氧化碳，代替肺的功
3、能，鼓泡型氧合器价格便宜,安全使用时限3小时;膜式氧合器符合生理,价格贵.变温器 滤器：有效过滤微栓。体 外 循 环(CPB)常见先天性心脏病 动脉导管未闭(PDA)分型分型：连接降主动脉峡部与左肺动脉根部之间的结构，分管型、漏斗型、窗型、动脉瘤型、哑铃型。病理生理：病理生理：左向右分流（分流量决定于压力阶差和导管粗细）引起左心负荷，肺循环量和压力增加，进而导致左心肥大，肺充血和右心肥大，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上发绀，导致Eisenmenger综合症。临床表现：临床表现：症状：易感冒，体力差，发育落后。差异性紫绀：肺动脉压大于 主动脉压所
4、致右向左分流时，出现下半身发绀和杵状指。体征：L2响亮粗糙的连续机器样杂音，可触及细震颤。周围血管征阳性。ECG：电轴左偏，左心室高电压，肺高压时左、右室肥大 X-ray：主动脉节大，“漏斗征”，肺动脉段突，肺血多 CDFI：肺动脉内双期血流 动脉导管未闭分型动脉导管未闭分型PDA 治疗手术适应 1，服用消炎痛，年龄大于42天PDA未闭合者 2，合并SBE者，控制感染2个月后 3，Eisenmenger综合症不能手术手术方法 1，结扎法：腋下直切口，加垫双重结扎 2，切断法：导管钳3把（主2，肺1），边切边缝合 3，CPB：经肺动脉切口缝闭动脉导管内口（交叉3针）介入法：创伤小，费用高，指征要
5、求严。肺动脉口狭窄（PS）解剖分型：右心室漏斗部狭窄，肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干狭窄，瓣膜狭窄最常见 临床表现：症状：心悸，气促，胸闷，乏力 体征：L23级粗糙的喷射样收缩期杂音，可触及震颤，P2减弱或消失 ECG：电轴右偏，IRBBB，右心室肥大 X-ray：右室大，肺血少，肺动脉段突出（窄后扩张）CDFI：瓣膜开放受限PS 治疗诊断：右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过 10mmHg可确诊 收缩期压力阶差 1040mmHg 为轻度狭窄 收缩期压力阶差 40100mmHg 为中度狭窄 收缩期压力阶差 大于100mmHg 为重度狭窄手术适应征：ECG示右心室肥大或收缩期压力阶差超过60mmHg手术
6、方法：CPB下（停跳或不停跳）瓣膜切开，流出道清理肥大肉柱或补片加宽介入方法：球囊扩张，简便易行，但易引起肺动脉瓣关闭不全 房间隔缺损（ASD）解剖分型：原发孔缺损：位于冠状窦口前下方，常伴有二尖瓣大瓣裂，又称为部分型房室共同通道。继发孔缺损：位于冠状窦口后上方，根据解剖部位又分为中央型（卵圆孔型），上腔型，下腔型临床表现 症状：早期多无症状 体征：L2，3柔和的收缩期杂音，P2亢进伴分裂 ECG：继发孔缺损：电轴右偏，IRBBB，右心室肥大 原发孔缺损：电轴左偏，P-R间期延长，左心室高电压，肥大 X-ray：右心房，右心室增大，肺血多，肺动脉段突出 CDFI：右心房，右心室增大，房间隔回声
7、中断 房间隔缺损示意图房间隔缺损示意图上腔型房缺ASD 治疗 手术适应征：一旦诊断明确，应施行手术（2-54岁）肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁 忌征 手术方法：CPB下（停跳或不停跳）单纯缝合（ASD小于2cm或补片修补 介入方法：中央型继发孔缺损，金属伞封堵室间隔缺损（VSD）解剖分型：膜部缺损，漏斗部缺损，肌部缺损（多发），左心室右心房间隔缺损 临床表现：症状：心悸，反复发生呼吸道感染，发育落后 体征：L34级粗糙的喷射样收缩期杂音，可触及震颤，P2亢进 ECG：电轴左偏，左心室肺的肥大，右心室肥大 X-ray：左室大，肺血多，肺动脉段突出，CDFI：左心房，左心室增大，室间隔回声中断
8、室间隔缺损分型室间隔缺损分型VSD 治疗 手术适应征：约50%的小缺损在12岁之前可自行闭合，分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高应早日手术。肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌征 手术方法：CPB：停跳或不停跳 膜部VSD 经右心房切口 高位VSD 切开肺动脉，单纯缝合：隔瓣后缺损缝补时注意勿损伤传导束 补片修补：VSD 1cm或肺动脉瓣下缺损 法洛四联症法洛四联症Tetralogy of fallot（TOF）法洛四联症（TOF）定义：法洛四联症是指肺动脉口狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。病理生理：肺动脉口狭窄使右心排血受阻，右心室压力超过左心室，迫使部分血流通过室
9、间隔缺损右向左分流，导致动脉血氧饱和度下降，发绀，而肺循环血流量则减少。为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增多。法四示意图法四示意图 法洛四联症（TOF）临床表现 症状：气促，发绀，喜蹲踞，发育落后。体征：L3，4粗糙的收缩期杂音，触及细震颤，杵状指，口唇发绀 ECG：电轴右偏，右室大 X-ray：肺动脉段凹陷，心尖圆钝，肺血少，“靴型心”CDFI：肺动脉内双期血流 手术方法：建立CPB，疏通右室流出道，补片修补VSD，补片加宽右室流出道。法洛四联症 TOF传统的观点认为先心病手术宜在幼儿期34岁，现主张新生儿手术，越是复杂性先心病，宜越早手术。后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗S
10、urgical treatment of acquired heart disease 瓣膜病（二尖瓣疾病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全；主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；二尖瓣、主动脉瓣联合病变；三尖瓣疾病：三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全）心房纤颤的外科治疗 感染性心内膜炎 心包疾病（缩窄性心包炎）原发心脏肿瘤 肥厚型梗阻性心肌病 慢性栓塞性肺动脉高压 终末期心脏病后天性心脏病的外科治疗后天性心脏病的外科治疗慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎Chronic constrictive pericarditis 慢性缩窄性心包炎病因：结核性，非特异性，化脓性，外伤性临床表现：重度右心功能不全
11、的表现 体征：颈静脉怒张，肝肿大，心音遥远，肘静脉压升高达20-40cmH2O，下肢水肿 ECG：各导联QRS波低电压 X-ray：心缘变直，侧位片可见心包钙化影 CDFI：心包增厚 治疗：心包剥离 心脏瓣膜病心脏瓣膜病Heart valve disease 定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包 括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（简称风心病），是风风湿性心脏病（简称风心病），是风
12、 湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要 累及累及40岁以下人群。岁以下人群。心脏瓣膜病心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变，目前在我国仍相当多见。风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则更为罕见。症状与体征症状与体征 风湿性心脏病在病变早期，可无任何表现。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，均可造成血流动力的改变便出现心力衰竭的一系列临床表现，劳力性气促伴咳嗽，为最早症状；但当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，则可产生种种症状，如劳累后觉
13、心跳，气促，头晕，胸闷，咳嗽，咯血丝痰等，严重时可出现心力衰竭，出现呼吸困难，端坐呼吸，夜间不能平卧，浮肿，腹胀，腹水，肝、脾肿大等。症状与体征症状与体征在体格检查时，可发现瓣膜疾病特征性体征：主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）时出现收缩中期杂音在心底部最明显，并向双侧颈动脉传导。由于瓣膜狭窄导致射血时间延长，从而使得心尖搏动持续、有力、不弥散。主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency,AI）时，可在胸骨左缘呼气相闻及高调、减弱的舒张期杂音。同时还出现压差增大和低心排症状。二尖瓣返流（mitral regurgitation,MR）时，可在心尖部闻及全收缩期
14、持续或吹风样杂音，并向腋下传导，还可能出现第二心音分裂和舒张期流入性杂音。二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）的心脏体征较多，外周体征较少。纤维化的二尖瓣瓣页突然紧绷会产生开瓣音，但随着瓣膜狭窄的加重和活动幅度的下降，开瓣音会逐渐减弱。由于心房收缩增加了血流量，从而产生了杂音收缩期前加强；而一旦发生了房颤，收缩期前加强就会消失。二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse,MVP）时，收缩中晚期喀喇音要比二尖瓣返流体征更具有易变性。外科技术外科技术 目前风湿性心脏瓣膜病主要的外科治疗手段是瓣膜成形术和瓣膜置换术。手术适应征手术适应征 是否行手术治疗取决于血流动力学的异常
15、程度而非症状轻重。无论是二尖瓣还是主动脉瓣疾患，也无论是返流还是狭窄，出现较明显的血流动力学异常或心室功能不全的中、重度瓣膜狭窄或关闭不全都是手术治疗的适应征。瓣膜置换术瓣膜置换术瓣膜置换术 人工瓣膜的选择应该遵循个体化原则，做出最终选择应明确各种人工瓣膜的优缺点，并取得患者的同意。人工瓣膜置换可以分成两大类：1 机械瓣膜 2 生物（组织）瓣膜机械瓣膜机械瓣膜 年轻患者 有房颤或左房血栓，需要终生接受抗凝治疗的患者 慢性肾功能不全患者生物（组织）瓣膜生物（组织）瓣膜 希望怀孕的育龄期妇女 不适宜抗凝或对抗凝治疗有禁忌症的患者 年龄60岁，和（或）合并其他疾患，二次瓣膜替换手术可能性小的病人 凝
16、血功能严重紊乱的患者冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病Coronary atherosclerotic heart disease 概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死。与冠状动脉功能性疾病一起统称为缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗死。发病率高，危害极大。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病（CAD）治疗 内科：药物 介入：经皮冠状动脉腔内成行术（PTCA）外科：冠状动脉旁路移植术（CABG）血管材料：乳内动脉，大隐静脉，挠动脉，胃网膜右动脉 方法：CPB心脏跳动下或心脏停跳下行冠脉搭桥 激光：心肌打孔冠脉搭桥示意图感染性心内膜
17、炎感染性心内膜炎Infective endocarditis 常见心脏其它疾病常见心脏其它疾病-感染性心内膜炎感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 感染性心内膜炎感染性心内膜炎临床表现：一、发热：发热是感染性心内膜炎最常见的症状二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致三、周围体征 多为非特异
18、性，近已不多见，包括：瘀点；脂（趾）甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 感染性心内膜炎感染性心内膜炎临床表现：四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。五、感染的非特异性症状 （一）脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见 （二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血
19、。主要由于感染抑制骨髓所致。感染性心内膜炎感染性心内膜炎治疗：治疗：（一）抗微生物药物治疗（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流左房黏液瘤左房黏液瘤Left atrial myxoma 左房黏液瘤 心脏肿瘤良性多；良：恶大约3：1；良性肿瘤中最常见的为黏液瘤 约占30.5%，位于左房最多。常见心脏其它疾病常见心脏其它疾病 临床表现：症状：发热；栓塞；突发晕厥。体征：类似二尖瓣狭窄的体征。超声心动图有诊断价值。栓塞切片病理 治疗：手术治疗 左房黏液瘤左房黏液瘤
