1、休克时急诊科最常见问题休克时急诊科最常见问题随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题的问题纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确在临床实践中，存在许多问题在临床实践中，存在许多问题,经常困扰临床医生经常困扰临床医生急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度12345临床表现临床表现 血压、精神状态、尿量、面色血压、精神状态、尿量、面色 苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏 细
2、速、脉压缩小细速、脉压缩小 病理生理学改变病理生理学改变 血流动力学参数血流动力学参数:ABP,CVP,CO,SVR ABP,CVP,CO,SVR等等生物能学改变生物能学改变 供需失衡供需失衡分子生物学改变分子生物学改变SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡 介质介质/基因表达基因表达休克是指休克是指在在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈等强烈致病因素作用下，致病因素作用下，组织血液灌流组织血液灌流不足造成细胞水平的一种不足造成细胞水平的一种急急性氧代谢障碍性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现，导致细胞受损的病理过程。临床上主要
3、表现为为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。损害。休克的定义 组织血液灌流不足组织血液灌流不足 组织缺氧组织缺氧 无氧代谢无氧代谢,酸中毒酸中毒 炎性介质炎性介质 循环重分布循环重分布 早期改变内脏血液循环早期改变内脏血液循环 细胞损伤细胞损伤 脓毒性并发症脓毒性并发症 MODS MODS 创伤/低血容量性休克心源性休克梗阻性休克 分布性休克-感染性休克 暴力打击组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题组织灌注和细
4、胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛恐惧等低排血量综合征低排血量综合征组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀损伤细胞肿胀损伤炎性介质炎性介质感染内皮损伤低血容量低血容量Stages of SepsisConsensus Conference DefinitionSystemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)Two or more of the following:Temperature of 38oC or 90 Respiratory rate of 20 WBC
5、count 12 x 109/L or 4 x 109/L or 10%immature forms(bands)SepsisSIRS plus a culture-documented infectionSevere SepsisSepsis plus organ dysfunction,hypotension,or hypoperfusion(including but not limited to lactic acidosis,oliguria,or acute mental status changes)Septic ShockHypotension(despite fluid re
6、suscitation)plus hypoperfusion SEPSIS病人的共同通路病人的共同通路原发打击:sepsisSIRS/CARS SHOCK/ARDSSystem Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合症Compensatory Anti-inflammatory Syndrome,CARS补偿性抗炎症反应综合症1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS为了提高休克病人的生存率，必须及时进行有效的液体复苏迅速迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环
7、及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）大量证据表明大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中其中适当和足够的血容量必不可少适当和足够的血容量必不可少病因病情医院和患者的实际情况急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 传统观点低血压应尽快提升血压现代观点延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-90mmHg），意识清楚在手术彻底止
8、血后再进行充分复苏以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODS 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）EGDT与传统液体复苏流程与传统液体复苏流程Early goal-directed therapy(EGDT).Early goal-directed therapy(EGDT).Low-dose steroid replacement.Low-dose
9、 steroid replacement.Activated protein C(APC).Activated protein C(APC).Intensive insulin therapy.Intensive insulin therapy.Protective ventilation.Protective ventilation.重建有效的重建有效的 tissue perfusiontissue perfusionCellular MetabolismCellular Metabolism的正常化的正常化.早期液体复苏（早期液体复苏（Fluid resusciationFluid res
10、usciation）血管活性药物的应用(Vasopressor therapy)强心药物的应用(Inotropic therapy)何时复苏时机问题（When?)如何复苏（How?)复苏的终点（End-point)Protocol for Early Goal-Directed TherapyRivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377 诊断明确即应开始进行液体复苏。6h内的液体复苏目标：CVP8-12 cmH2O SBP90mmHg及Map65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%Grade BRivers,E
11、.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377技术路线(2)插入漂浮导管(SwanGanz导管)肺毛压PCWP18mmHg强心药(dobutamine 20ug/kg/min)达到达标值肺毛压PCWP18mmHg继续补液应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值，显著提高（Jean-Louis Vincent Jean-Louis Vince
12、nt，2002 SCCM/ESICM Summer Conference2002 SCCM/ESICM Summer Conference）白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br.J.Haematol 2004,126 Br.J.Haematol 2004,126 11 11；20002000卫生部输血指南卫生部输血指南)复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选HES是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体（与5%白蛋
13、白维持的胶体渗透压相似，N.Vogt et al(1994)晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白 血制品需求量不断上升 献血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 总人数 反应人数 反应率 全 血 红
14、细胞 19,126 42,678 87 74 0.45 0.17*生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白优点优点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN液体支持还
15、是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗+晶体低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效正常血容量红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞低血容量低血容量严重低血容量时使用晶体严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白
16、蛋白20042004年的年的NATANATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉（由于羟乙基淀粉（HESHES）可通过改变分子量、取代基、）可通过改变分子量、取代基、C C2 2/C/C6 6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HESHES方面方面是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险
17、增加EICU停留时间延长医疗费用增加争论很多争论很多意见不一意见不一引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制 大问题？危害?正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril-1,4-glycosi
18、de bond-1,6-glycoside bondHydroxyethyl groups晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 8 hr分子量万汶，贺斯有效扩容万汶，贺斯有效扩容68小时，而且有一个小时，而且有一个46小时的小时的100%扩容平台扩容平台期期摩尔取代级 所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同,但常常混用分子量 确定溶液的胶体活性羟乙基化程度 摩尔取代级 溶液稳定,迅速水解,半衰期短 副作用小 取代类型(C2/C6比值)减慢分子代
19、谢速度HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66/10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4 64 61 2扩容效力(%)100100/140 70白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白红细胞水白蛋白内皮细胞Hes130HES130 大手术时万汶与晶体的比较大手术时万汶与晶体的比较(Lang et al,Anesth Analg 2001;93:4059)长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTT50709011
20、0130150170190baseline24h4 days5 daysvWF-Antigene(%)HES 130JonosterilFactor VIIIc万汶对凝血指标的影响万汶对凝血指标的影响与晶体相似与晶体相似晶体液晶体液VWF-Antigen作者适应症最大剂量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNeff et al颅脑损伤70 ml/kgFrey et al心脏手术48 ml/kgKasper et al心脏搭桥手术50 ml/kg万汶万汶:突破剂量限制，最大剂量突破剂量限制，最大剂量50ml/kg重复输注10%HES 130/0.4后血浆浓度增加有效循环血量，有效改善
21、血液动力学有效改善血液流变学，提高微循环灌注有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗降低炎性反应，防治毛细血管漏对凝血功能影响最小Voluven万汶万汶Boldt et al.,19920.5LVoluven万汶万汶Voluven万汶万汶Voluven万汶万汶血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏往往随着病情的动态进展，血液动力学指标也相应的变化液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功病情评估应持续在整个治疗过程中诊断是否正确液体复苏是否及时液体的种类、数量、速度等是否适当原发病是否有效控制其它因素的干扰严密监测下进行及时调整组织灌注不足组织灌注不足要补液要补液!肺水肿肺水肿要利尿要利尿!
