1、班委班委mk1216-李勇李勇2015执业（助理）医师考试执业（助理）医师考试运动系统串讲运动系统串讲骨折慨论骨折慨论u骨伤骨伤 骨折、脱位骨折、脱位u骨病骨病 感染、慢性损伤、肿瘤感染、慢性损伤、肿瘤u直接暴力直接暴力u间接暴力间接暴力u积累劳损积累劳损u骨骼疾病骨骼疾病 （病理性骨折）（病理性骨折）根据骨折端稳定程度分根据骨折端稳定程度分u稳定性骨折稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折折、嵌插骨折(分分 值值 很很 差差 呀！呀！)根据骨
2、折端稳定程度分根据骨折端稳定程度分u不稳定性骨折不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等与外界是否相通开放性（相通）：骶骨开放性（相通）：骶骨 刺破直肠刺破直肠 耻骨耻骨 刺破膀胱刺破膀胱闭合性（不相通）：、闭合性（不相通）：、u全身表现：休克、发热全身表现：休克、发热u局部表现：畸形、反常活动、骨擦音（专有体征、确诊）局部表现：畸形、反常活动、骨擦音（专有体征、确诊）u首选首选-X-X线检查线检查u最基本：理学最基本：理学u脊髓损伤：脊髓损伤：MRIMRI u周围内脏，神经，血
3、管损伤周围内脏，神经，血管损伤u脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症u骨筋膜室综合症（早起最严重）骨筋膜室综合症（早起最严重）u休克休克 u骨髓的脂肪颗粒骨髓的脂肪颗粒血液血液栓子栓子 u常见的是肺和脑栓塞常见的是肺和脑栓塞u肺栓塞肺栓塞 急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全,低氧血症可致死低氧血症可致死 u骨筋膜室是一个封闭的腔骨筋膜室是一个封闭的腔 u出血、肌肉肿胀出血、肌肉肿胀腔内压力增高腔内压力增高压迫组织压迫组织缺血、坏死缺血、坏死 u包扎过紧也可引起包扎过紧也可引起u处理处理 早期切开减压早期切开减压 u坠积性肺炎坠积性肺炎u骨化性肌炎骨化性肌炎u创伤性关节炎创伤性关节炎u缺血性骨坏死缺血性骨
4、坏死u缺血性肌挛缩（最严重）缺血性肌挛缩（最严重）分期1、血肿肌化期：2周2、骨痂形成期：12周-24周3、骨板塑形期：1-2年影响骨折愈合的因素：1.全身因素-年龄2.局部因素-血运 u复位复位u固定固定u功能锻炼功能锻炼 首选手法复位首选手法复位如果有血管、神经损伤的如果有血管、神经损伤的手术切开手术切开 成角侧方移位、上肢双骨折：必须完全复位成角侧方移位、上肢双骨折：必须完全复位旋转移位、分离移位：必须完全矫正旋转移位、分离移位：必须完全矫正 缩短移位：成人缩短移位：成人1 1cm,cm,儿童儿童2 2cm cm 对位：骨干至少对位：骨干至少1/3,1/3,干骺端至少干骺端至少3/4 3
5、/4 成角向前成角向前/向后移位：向后移位：5 5度度复位标准复位标准开放伤口处理原则：1、清创时间一般：68h 2、8h：不能内固定 3、污染组织：边缘清除1-2mm 4、游离的碎骨片：有血供-保留（无-去除）骨折的急救原则纠正休克、包扎止血纠正休克、包扎止血妥善固定、迅速转运妥善固定、迅速转运中中 原原 迟迟 早早 闹闹 炊炊 烟烟干干 扰扰 可可 以以 锁锁 闭闭上肢骨折上肢骨折锁骨骨折锁骨骨折儿童青枝，成人无移位 三角巾悬吊3-6周“8 8”字绷带固定字绷带固定-中段骨折中段骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折1 1、最易损伤腋神经、最易损伤腋神经2 2、三角区皮肤麻木、三角区皮肤麻木3
6、3、外展内收移位：手法复位，外固定、外展内收移位：手法复位，外固定肱骨外肱骨外科颈科颈肱骨髁上肱骨髁上外外科科颈颈肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折 肱骨髁上骨折、间接暴力，骨化性肱骨髁上骨折、间接暴力，骨化性肌炎肌炎 金倩霞缘断香山金倩霞缘断香山伸直型伸直型 金厚霞愿赌钱金厚霞愿赌钱-屈曲型屈曲型 好发于好发于1010岁儿童，岁儿童，圆柱形变三棱圆柱形变三棱形交界处（形交界处（骨密质与骨松质）应力弱骨密质与骨松质）应力弱点点伸直型伸直型 屈屈曲型曲型 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折伸直伸直型移型移位位 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 肱动脉肱动脉即伤血管又伤神经：即伤血管又伤神
7、经：桡神桡神经损经损伤伤垂腕垂腕 手指手指感觉感觉障碍障碍区区爪状手爪状手上肢双骨骨折上肢双骨骨折孟氏骨折孟氏骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折地面反作用力地面反作用力地面反作用力地面反作用力远背近掌考累死远背近掌考累死银叉抢刺伸直型银叉抢刺伸直型下肢骨折下肢骨折股骨头血供：股骨头血供：股骨颈：旋股内外股骨颈：旋股内外A A 股骨干：滋养动脉升支股骨干：滋养动脉升支股骨头：小凹股骨头：小凹A-旋股内外旋股内外A-骺外侧骺外侧A股骨颈骨折股骨颈骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线部位分按骨折线部位分头下型骨折头下型骨折颈中型骨折颈中型骨折基底部骨折基底部骨折血供血供破坏破坏大，大，易坏易坏死，死，难
8、愈难愈合合血供破坏少，骨折易愈合，预血供破坏少，骨折易愈合，预后好后好骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线走向按骨折线走向外展型外展型30内收型内收型50移位少，骨折稳定，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低血运破坏大，愈合率低临床表现及诊断临床表现及诊断病史：外伤史 体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形45 60。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移中老年外伤史+髋部疼痛=股骨颈骨折45 60科比短科比短 外旋缩短股骨颈外旋缩短股
9、骨颈Bryant三角底边缩短三角底边缩短 （平卧位）（平卧位）股骨大粗隆顶端在股骨大粗隆顶端在Nelaton线之上线之上 （侧卧位）（侧卧位）与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑治治 疗疗 65岁头下型骨折首选关节置换岁头下型骨折首选关节置换 其他的下肢皮肤牵引其他的下肢皮肤牵引68周周下下1/3中中1/3上上1/31、胫骨骨折、胫骨骨折上上1/31/3处处-损伤胫后损伤胫后A，易缺血坏死，易缺血坏死中中1/31/3-易致骨筋膜室综合症易致骨筋膜室综合症下下1/3处处-易延迟愈合，中下易延迟愈合，中下1/3最常
10、最常 见骨折部位见骨折部位 2、腓骨颈骨折：最易损伤腓总、腓骨颈骨折：最易损伤腓总N，足背伸障碍，足背伸障碍胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫骨的血供情况胫骨的血供情况滋滋养养A脊柱骨折脊柱骨折 首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查 3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行，对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部 脊髓损伤 脊髓震荡：四肢感觉运动功能丧失，数分钟或数小时恢复正常。脊髓休克：不能恢复正常。马尾神经损伤：大小便功能障碍。骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折的临床表现骨盆骨折的临床表现u最容易休克最容易休克-积极抗休克并手术积极抗休克并手术u骨盆分离与挤压试验（骨盆分离与挤压试验（+
11、）u会阴部瘀斑是耻骨坐骨骨折特有体征会阴部瘀斑是耻骨坐骨骨折特有体征 肩关节脱位肩关节脱位房间赌钱，手足蹬完房间赌钱，手足蹬完 髋关节脱位髋关节脱位 后脱位最为多见脱位最为多见。（肩关节脱位前脱位）临床表现临床表现 后脱位：患肢缩短，屈曲，内收、内旋畸形后脱位：患肢缩短，屈曲，内收、内旋畸形 前脱位：屈曲，外展、外旋畸形。前脱位：屈曲，外展、外旋畸形。后脱位治疗：提拉法（提拉法（AllisAllis法）最常用法）最常用 早期坐骨神经损伤，晚期股骨头缺血坏死早期坐骨神经损伤，晚期股骨头缺血坏死膝关节韧带损伤1.早期彻底清创早期彻底清创（1）力争在）力争在68小时内清创缝合，由浅及深小时内清创缝合
12、，由浅及深（2）止血带扎上臂上）止血带扎上臂上1/3处，最长处，最长4h，松，松1-2分分/1h 2.正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤（1）污染严重，外伤超过）污染严重，外伤超过12小时以上，先清创和闭合伤口，创口愈合后，再做二期修复小时以上，先清创和闭合伤口，创口愈合后，再做二期修复（2）有骨折和脱位，必须马上复位固定。）有骨折和脱位，必须马上复位固定。（3）血管必须一期修复，肌腱、神经二期修复）血管必须一期修复，肌腱、神经二期修复 3.抬高患肢，防止肿胀。抬高患肢，防止肿胀。4.尺桡尺桡A损伤损伤:AIIen试验。试验。断肢保存：断肢保存：中中 原原 迟迟 早早 闹闹 炊炊 烟烟运
13、动系统慢性损伤运动系统慢性损伤肩关节周围炎肩关节周围炎u自限性疾病、自限性疾病、每日每日活动、活动、一年一年恢复恢复u女、女、50岁岁u不能梳头、洗脸、扣腰带不能梳头、洗脸、扣腰带u无手、臂疼痛（与颈椎病鉴别）无手、臂疼痛（与颈椎病鉴别）肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎u腕腕关节疼痛关节疼痛u伸肌腱牵拉试验（伸肌腱牵拉试验（Mills征）征）u首选激素封闭，限制腕首选激素封闭，限制腕关节关节活动活动狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎弹响指弹响指痛性结节痛性结节握拳尺偏试验（握拳尺偏试验（+）狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎成人股骨头坏死成人股骨头坏死u病因：股骨颈头下型骨折、饮酒、大量激素病因：
14、股骨颈头下型骨折、饮酒、大量激素u髋关节疼痛，活动受限髋关节疼痛，活动受限u首选：首选：MRI X线线2个月后才有表现（新月形透明带）个月后才有表现（新月形透明带）胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病u12-14岁；剧烈运动岁；剧烈运动后后胫骨疼痛隆起胫骨疼痛隆起u不封闭不封闭不打针，减少活动不打针，减少活动 u神经根型神经根型u脊髓型脊髓型u椎动脉型椎动脉型u交感型交感型u混合型混合型 u最多见最多见u头、颈、肩、上胸背臂痛或麻木感头、颈、肩、上胸背臂痛或麻木感u肌力减退肌力减退u上肢牵拉试验、压头试验上肢牵拉试验、压头试验 u眩晕眩晕,头痛头痛,视物模糊视物模糊
15、,猝倒等猝倒等u症状与体位有关，多突然发生症状与体位有关，多突然发生 u手足无力、病理反射征（手足无力、病理反射征（+）u症状多种多样，常有头晕、眼胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适、失眠多梦症状多种多样，常有头晕、眼胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌、胸闷、易出汗、情绪易激动、心慌、胸闷 u抬高患肢在60以内出现疼痛，直腿抬高试验和加强试验阳性 u腰痛、腿疼：压迫坐骨神经u压迫马尾神经：手术；其他保守治疗骨关节炎骨关节炎 关节置换关节置换类风湿关节炎类风湿关节炎晨僵晨僵3030分钟分钟X线检查：线检查：1松、松、2窄、窄、3虫、虫、4直直1期期 关
16、节端骨质疏松，软组织肿胀关节端骨质疏松，软组织肿胀2期期 关节间隙狭窄关节间隙狭窄3期期 关节面虫蚀样改变关节面虫蚀样改变4期期 关节半脱位，纤维化和骨性强直关节半脱位，纤维化和骨性强直并发症：脾大，三系减少并发症：脾大，三系减少治疗：治疗：1、抗风湿药物、抗风湿药物（甲氨蝶呤）（甲氨蝶呤）+非甾体抗炎药非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚）2、晚期，人工关节置换术强直性脊柱炎强直性脊柱炎u腰疼、骶髂关节压疼腰疼、骶髂关节压疼u骶髂关节炎、竹节样改变骶髂关节炎、竹节样改变uHLAB27（+）u“4”字试验字试验血源性性骨髓炎血源性性骨髓炎u儿童的干骺端、以胫骨上段和股骨下段最多见儿童的干骺端、以胫骨上段
17、和股骨下段最多见 u最常见金葡菌最常见金葡菌u早期早期x x线无表现（线无表现（1414天）天）u首选首选分层穿刺分层穿刺慢性骨髓炎慢性骨髓炎骨关节结核骨关节结核u儿童多见儿童多见u脊柱结核占首位、髋关节脊柱结核占首位、髋关节u腰椎腰椎胸椎胸椎颈椎颈椎骶尾椎骶尾椎u寒性脓肿寒性脓肿脊柱结核、腰椎结核脊柱结核、腰椎结核一、临床表现一、临床表现 低热、盗汗，消瘦，乏力二、检查二、检查拾物试验阳性拾物试验阳性。捡地上东西时不能弯腰。腰大肌寒性脓肿：一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。三、治疗三、治疗首选：抗结核治疗为主有压迫：手术，术前必需使用抗结核治疗术前必需使用抗结核治疗4-
18、6周周髋关节结核髋关节结核u4 4字试验字试验u髋关节过伸试验髋关节过伸试验u托马斯征（托马斯征（ThomasThomas）骨肿瘤骨肿瘤良性良性骨骨 肿肿 瘤瘤 的的 X 线线 表表 现现X线：椭圆形透亮区，蜂窝状或泡沫状改变线：椭圆形透亮区，蜂窝状或泡沫状改变恶性恶性骨肿瘤的骨肿瘤的X X线表现线表现uCodmanCodman三角三角 骨肉瘤骨肉瘤u“葱皮葱皮”现象现象 尤文肉瘤尤文肉瘤u日光射线日光射线征征 骨肉瘤骨肉瘤 骨软骨瘤骨软骨瘤u常见的良性肿瘤，好发于青少年常见的良性肿瘤，好发于青少年u多见于长骨干骺端多见于长骨干骺端u自限性：随骨骺线闭合而停止生长自限性：随骨骺线闭合而停止生长
19、u多发性或广基底者会多发性或广基底者会1 恶变恶变 u多见于儿童年和青少年多见于儿童年和青少年u肱骨、股骨及胫骨上端等肱骨、股骨及胫骨上端等u一般无疼痛一般无疼痛,膨胀缓慢膨胀缓慢髓腔中心性、单房性、椭园形，界清、硬化，皮质膨胀变薄髓腔中心性、单房性、椭园形，界清、硬化，皮质膨胀变薄骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，髓腔扩大呈毛玻璃样；骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，髓腔扩大呈毛玻璃样；“牧羊人手杖牧羊人手杖”u20-4020-40岁岁u好发于股骨下端和胫骨上端好发于股骨下端和胫骨上端 X X线线：肥皂泡肥皂泡 乒乓球样乒乓球样改变改变 偏心性生长偏心性生长Codman三角三角日光射线日光射线u儿童儿童u股骨、胫骨、尺骨等股骨、胫骨、尺骨等uX X线线:“:“葱皮葱皮”反应反应“葱皮葱皮”现象现象猛虎4班mk1216-李勇祝大家祝大家20152015执业医师考试成功！执业医师考试成功！
