1、1n治疗目标治疗目标n治疗原则治疗原则n治疗流程治疗流程n治疗药物治疗药物23GBD GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计对中国的精神疾病治疗率的估计 精神分裂症精神分裂症30%抑郁症抑郁症 5%酒依赖酒依赖 5%痴呆痴呆 10%4医生医生对对抑郁抑郁症状症状和和抑郁症抑郁症漏诊漏诊一些一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离在在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者不同不同治疗中心在治疗方式方面的独特性治疗中心在治疗方式方面的独特性患者患者拒绝拒绝治疗或治疗的依从性低治疗或治疗的依从性低担心
2、担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒患者的自卑心理（源自病理、社会）患者的自卑心理（源自病理、社会）对对患者患者的的社会歧视社会歧视无法享受卫生保健系统无法享受卫生保健系统567症状严重程度症状严重程度起效起效临床治愈临床治愈复燃复燃=起效起效4-64-6月之内症月之内症状复燃状复燃复发复发=临床治愈临床治愈4-64-6月之后新月之后新的发作的发作急性抑郁发作急性抑郁发作时时 间间81.Frank E,et al.Arch Gen Psych.1991;48(9):851-855.2.Montgomery SA,et al.Br J Psych.1979;1
3、34:382-389.3.Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;50:97-108.4.Keller MB.J Clin Psych.2004;65(S4):53-59临床治愈临床治愈9Corey-Lisle PK,et al.J Clin Psychiatry.2002;63:717-726.Judd LL,et al.Psychiatr Clin North Am.2002;25:685-698.Tranter R,et al.J Psychiatry Neurosci.2002;27:241-247.Judd LL,et al.J Affect Disor
4、d.1998;50:97-108.Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.1998;55:694-700.Miller IW,et al.J Clin Psychiatry.1998;59:608-619.Van Londen L,et al.Psychol Med.1998;28:731-735.Paykel ES.Acta Psychiatr Scand.2002(Suppl.):12-17.Judd LL,et al.J Affect Disord.1997;45(1-2):5-17.n抑郁症预后不良抑郁症预后不良n复燃率或复发率更高复燃率或复发率更高n复燃或
5、复发速度更快复燃或复发速度更快n抑郁发作持续时间长抑郁发作持续时间长n持续的社会功能损害持续的社会功能损害n持续的自杀风险持续的自杀风险n治疗的依从性差治疗的依从性差n增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率的死亡率n医疗资源占用更多医疗资源占用更多1011明确诊断，辨明适应症状。明确诊断，辨明适应症状。了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史；同时也需考虑家族类似
6、病史者用药史；全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等疾病，完成实验室检查等注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍；注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍；医生掌握具体药物的知识和经验。医生掌握具体药物的知识和经验。12长程治疗：急性长程治疗：急性 /巩固巩固 /维持维持对治疗药物的要求对治疗药物的要求高效（高效（high efficacy）起效迅速（起效迅速（fast onset of action）不良反应轻微（不良反应轻微（well-tolerated medication）依从性高（依从性高（high com
7、pliance）无过度镇静（无过度镇静（no sedation）不成瘾或依赖（不成瘾或依赖（no habituation or dependence）13全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 不良反应最小，不良反应最小，服药依从性最好服药依从性最好增量：小剂量疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（至足量（有效剂量上限）和足疗程（4 46 6周？）周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药
8、物换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为换用为MAOIs：氟西汀需停：氟西汀需停5 5周，其它周，其它SSRIs需需2 2周周 换用为换用为SSRIs：MAOIs停用停用2 2周周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物141516控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议足疗程足疗程足量足量 一般一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关周起效，治疗有效率与时间呈正比关系系 用药用药68周无效，可改用其他作用机制不同的周无效，可改用其他作用机制不同的药物药物17n 巩固期治疗巩固期治疗 从症状完全缓解起，至少
9、从症状完全缓解起，至少46个月个月 此期间病情不稳定，复燃风险大此期间病情不稳定，复燃风险大n 维持期治疗维持期治疗 首次发作：首次发作：68月月 2次以上（特别近次以上（特别近5年有年有2次发作者）次发作者）青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者大、有家族史者至少维持至少维持23年年 多次复发者多次复发者长期维持治疗长期维持治疗18以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢
10、减药直至终止观观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作发躁狂发作对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：心境稳定剂心境稳定剂1920帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰曲唑酮曲唑酮奈法唑酮奈法唑酮文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀米氮平米氮平丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮瑞波西汀瑞波西汀MAOIStimulantsTCAs精神抑制药精神抑制药抗惊厥药抗惊厥药中药中药SSRIs5HT2ANTAG/SRISNRINaSSA
11、NDRI/NARIOthers21 既往用药史既往用药史 药物遗传学药物遗传学 药物的药理学特征药物的药理学特征 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题药物可获得性，价格和成本问题22 23 主要药理作用：选择性抑制主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突再回收，使突 触间隙触间隙5-HT含量升高含量升高 作用机制作用机制类同而不是化学结构相似类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同药物联用时发生药
12、物相互作用的风险不同2425 有效率在有效率在60-79；STAR*D研究总体临床治研究总体临床治愈率为愈率为32.9%抗胆碱能不良反应小，对抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，静作用较轻，耐受性好，服用方便服用方便 常在早餐后服药；如出现常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量量开始，缓慢加量无抑郁轻度中度重度极重度2627 28氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰艾司西酞普兰艾司西酞普兰29主要有文拉法辛（主要有
13、文拉法辛（venlafaxine）：具有）：具有5-HT和和NE双重抑制作用，对双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋受体作用轻微；蛋白结合率低（白结合率低（27%），对肝药酶），对肝药酶P450 2D6抑制作抑制作用小用小 起效较快，服用起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种虑作用，速释剂和缓释剂两种适应证适应证主要为抑郁症、焦虑症及主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症难治性抑郁症禁忌证禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免中
14、枢激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征羟色胺综合征30推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为，一般为150200mg/d，分，分23次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日，日服服1次次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于（药量高于200 mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高31 药理作用：药理作用：NE能和特异性能和特异性5-HT能
15、抗抑郁剂能抗抑郁剂 主要有米氮平（主要有米氮平（mirtazapine），突触前），突触前2-受体激动剂受体激动剂与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂 增强增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受受体，拮抗中枢体，拮抗中枢NE能神经元突触能神经元突触2自身受体及异质受体，自身受体及异质受体，对对H1受体有一定亲和力；对外周受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小有镇静作用，抗胆碱能作用小32
16、推荐剂量：推荐剂量：30-45mg/d，1次次/日，晚上服用日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症者及老年抑郁症3334353637 38致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒致死率高：治疗指数
17、窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用用 一次吞服一次吞服2.5g2.5g可致死，尤其老人和儿童可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡39关键在预防，
18、一次门诊处方量不超过关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定肌注或安定1020mg缓慢静注缓慢静注40414243一种中度一种中度NE和相对弱的和相对弱的D
19、A再摄取抑制剂，不作用于再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似胺类似剂量：剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分，缓慢加量，因半衰期短一般分为为3次口服，每次剂量不应大于次口服，每次剂量不应大于150mg4445 选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏 沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛 治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或 氯硝西泮（氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用），之后逐渐停用 保证足量足疗程保证足量足疗程464748伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中颞侧的卒中抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍495051
