1、環境醫學n電擊傷n昆蟲咬傷n動物咬傷n蛇咬傷n水母刺傷n熱傷害n低體溫n高山症n潛水伕病n吸入性傷害n放射性傷害電擊傷n嚴重度取決於電流強度,電阻,接觸時間,電流種類(直/交),電流路徑 n骨頭與皮膚為高電阻;肌肉,血管,神經,與潮濕之皮膚為低電阻 n交流電可引發 VF(R-on-T 現象)及骨骼肌僵直性痙攣而黏住 n電擊傷害手至手經胸傳導死亡率高;頭至腳垂直傳導心肌受損程度大 n心跳停止:直流電導致 Asystole(可自然恢復);而交流電導致 VFn呼吸因腦幹抑制,呼吸肌痙攣或痲痺而停止(亦可自然恢復)n雷擊(1-20 億伏特,200 安培)n死亡率高達 30%;70%有嚴重之後遺症高nF
2、lashing over:閃電瞬間通過身體外部,存活率高n大量傷患之逆向檢傷：先救無脈搏者(給予 BLS)；心跳及呼吸可自己恢復(後者較慢)動物咬傷n常見咬傷包括人、狗、貓。n動物口腔含大量厭氧細菌，視傷口大小、受傷位置及深度，來決定是否使用抗生素、清創及住院。狗咬傷nRATS(rabies,antibiotics,tentanus,soap)n大部份狗咬撕裂傷傷口經過 irrigation 及debridement 都在急診縫合。n金黃色葡萄球菌(Staph aureus)貓咬傷n貓口腔細菌為巴斯德桿菌(Pasteurella multocida),有很高的感染率，所以除了一般傷口處理外，都
3、會給予抗生素。nPenicillin 是常用抗生素。蛇咬傷 n根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所有動物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，可見其在國內的重要性。n台灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種。n一般臨床上比較常見，流行病學上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。n一般無毒蛇咬傷，多半較不嚴重，只要視為輕傷治療即可；但如被毒蛇咬傷，則應視為急症，如不緊急處置，則會有生命危險。毒蛇咬傷的特癥毒蛇咬傷的特癥n典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕 n但是眼鏡蛇及雨傘節咬傷就常常沒
4、有明顯的毒牙痕 臨床症狀臨床症狀n蛇毒分為出血性蛇毒及神經性蛇毒n台灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒 n眼鏡蛇、雨傘節則屬於神經性蛇毒 n鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經毒的症狀 n神經性蛇毒傷口較少出現明顯的腫痛（如雨傘節咬傷，傷口常不痛，也不腫）n眼鏡蛇咬傷，傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經毒毒蛇咬傷，常在10-15分鐘內，即會自咬傷處出現麻木的感覺,如未予以治療，可在咬傷2-72小時內，漸漸產生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。毒蛇咬傷的現場處理毒蛇咬傷的現場處理n以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 n以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用 目前對於毒蛇咬傷的現
5、場處理原則 n穩定生命徵象(神經毒毒蛇咬傷，呼吸衰竭可能很快即發生，如及時予以人工呼吸，則可能及時挽救病人的生命)。n將病患移開毒蛇，以防止重覆咬傷 n保持冷靜,減少活動 n除去手環或戒指等束縛物 n固定傷肢並使之低於心臟 目前對於毒蛇咬傷的現場處理原則 1.不要使用冰敷或止血帶，不要局部切開傷口，不要喝酒，不要用不潔的水清洗傷口。2.儘速送醫 治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國內共有四種 n綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷)n綜合抗神經毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節咬傷)n抗百步蛇蛇毒血清 n抗鎖鍊蛇蛇毒血清 水母刺傷nStinging cells called nematoc
6、ystsn被水母刺傷治療原則是趕快離開水面。n用海水沖洗傷口，不可用清水沖洗。n傷口不可抓，以免傷口感染。n輕度傷口可用類固醇軟膏。n嚴重者併過敏反應者應送醫治療。昆蟲咬傷昆蟲咬傷n大多數的昆蟲咬傷，只引起輕度的腫痛 n用水和肥皂清洗傷口。n用紗布將傷口覆蓋，並阻止病患搔抓傷口。n用冷敷以減少腫脹和癢的感覺，但不要在傷口上直接用冰敷。n過敏徵侯時，則應維持其生命現象立即送醫 n咬傷部位有灼痛和癢的感覺 n全身性水腫。n全身有蕁麻疹。n呼吸困難 n噁心、嘔吐、暈倒、休克、昏迷。常見之昆蟲咬傷 n蜂螫傷蜂螫傷n蜘蛛蜘蛛 n蠍子蠍子 n蜈蚣蜈蚣蜂螫傷蜂螫傷n根據台北榮民總醫院毒藥物諮詢中心的統計，所
7、有昆蟲咬傷中發生最頻繁者，即為蜂螫傷。n大多數蜂螫傷只產生局部反應，少數會出現嚴重中毒及過敏反應 n過敏的症狀通常一次會比一次嚴重 蜂螫傷的臨床症狀蜂螫傷的臨床症狀n局部反應：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。n毒性症狀：一般超過十個以上的蜂螯比較會產生毒性症狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀 n過敏反應：只要一隻叮咬，不管大蜂、小蜂螯傷，都可發生嚴重的過敏性休克 若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有 35-60%的機會會造成過敏性休克。延遲性過敏反應：一般在蜂螫後 10-14 天產生，其主要症狀包括發燒、淋巴結腫大、關節痛、皮膚起疹、頭痛及全身無力等。現場治療現場治療局部反應的治療局
8、部反應的治療 o如刺針留在皮膚上，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。o用肥皂水或消毒水清洗傷口，並蓋上紗布。o用冷敷，以減少腫脹及癢，但不要在傷口上直接用冰敷。n如症狀嚴重，則應穩定生命徵候，將螫傷部位放低，並立即送醫。現場治療-過敏反應的治療:n將螫傷部位放低 n用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除 n如呼吸困難，給氧氣，必要時給予人工呼吸 n治療休克，保持溫暖 n如過敏嚴重，應給予注射腎上腺素.如 Ana-Kit 或 Epi-Pen(內含治療過敏性休克最重要的藥物-腎上腺素，只要用手輕輕一按，藥物很快即可進入體內)以備不時之需。n傷口及
9、腫脹部位可予以冷敷n立即送醫 預防 n預防勝於治療，對蜂螫過敏的症狀，通常一次比一次嚴重 n請專業人員去除居家附近的蜂巢 n戶外不要赤腳或穿脫鞋 n在戶外避免穿花色或鮮亮的衣服 n避免使用香水髮膠等含香料的物品n在戶外儘量穿長袖、長褲並戴手套 蜘蛛蜘蛛n大多數的蜘蛛，在口器內具有毒腺，但其毒性通常只能危害小動物或昆蟲 n可怕的蜘蛛中，最有名的就是黑寡婦蜘蛛 n台灣有一種紅背蜘蛛，和黑寡婦蜘蛛是同一屬的蜘蛛，他們都具有強烈的神經毒 紅背蜘蛛 n常見的症狀包括血壓升高、臉部潮紅、出汗、口歪眼鈄、肌肉疼痛、抽搐、噁心、嘔吐等，嚴重時可致呼吸肌痙攣，呼吸衰竭而死亡。一般這些症狀會在咬傷後十分鐘至二小時
10、內出現。絲蜘蛛 n人們被咬傷時常沒有察覺被咬傷（因其咬傷初期常不痛，沒有感覺）但數小時後，則會產生嚴重的腫痛，甚至發生壤死，潰瘍等症狀。蜘蛛咬傷現處理原則包括：蜘蛛咬傷現處理原則包括：n穩定生命徵象，注意休克處置n用彈繃固定傷肢，使之比心臟低。n可用冷敷減少腫脹，但不要直接冰敷。n立即送醫 蠍子 n蠍子的腹部最末節有螫刺，內接毒液腺，被螫傷時局部會產生強烈的痛覺，如火燒一樣。n蠍毒液為神經毒，其中毒症狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。n台灣本島及附近小島也有蠍子的蹤跡，然根據台北榮總毒物中心的登錄國內被蠍子螫傷的病患，通常只有局部劇痛及紅腫等局部症狀，但國外則有死亡的報告。
11、蜈蚣蜈蚣n蜈蚣前端第一對附肢特化為毒爪，用來刺殺獵物。蜈蚣的毒液呈酸性，被蜈蚣咬傷時可以氨水來沖洗傷口 n根據台北榮總毒葯物諮詢中心的登錄國內蜈蚣咬傷的病患，通常只有局部的紅腫，劇痛等症狀，而國外有死亡的報告。法定傳染病n使嚴重度不同在指定時間內向當地衛生局通報 紅色者需立即通報紅色者需立即通報；藍色者需藍色者需 24 小時內通報小時內通報；黑色者需一週內通報。熱傷害n熱痙攣(Heat cramps)n熱衰竭(Heat exhaustion)n熱中暑(Heat stroke)熱痙攣n主要以肌肉痙攣表現，患者以換氣過度及流汗表現。n有正常體溫。n常常是因過度劇烈運動引起。n休息、喝水或送醫補充點
12、滴。熱衰竭n極度疲勞，明顯流汗。n噁心、嘔吐、頭痛。n體溫正常或稍高。n休息、送醫補充點滴。熱中暑n真正急症n要馬上處理、把患者帶離熱源，用冷水沖澆皮膚，用 ice packs 放置患者腋下及腹股溝。n高體溫，一般退燒藥物 ie:ASA and acetaminophen 幫助不大。n顫抖可用藥物控制(valium)n給予氧氣，呼吸衰竭給予氣管內插管。n點滴補充，生命徵象監視。低體溫n正常人體溫度(37 oral=37.5 rectal=36.5 axillaryn34-36-mild hypothermian30-34-moderate hypothermian30-severe hypot
13、hermia 高危險族群n老人-lose their ability to sense coldn嬰兒-high surface area and mass ration中風、喝酒、藥物。臨床表徵n意外及環境因素n 1 Nonimmersion hypothermian most common presentationn 2 Immersion hypothermian water temp 16-21代謝因素n不同原因引起的低血糖n新陳代謝率降低n 1 腦下垂體機能不足n 2 甲狀腺功能不足n 3 腎上腺功能不全中樞神經、下視丘功能不全n頭部外部n腦部腫瘤n中風nWernickes ence
14、phalopathy藥物n酒精nCNS depressants-narcotics,benzodiazepines,barbiturates 其他n糖尿病引起之酮酸中毒n嚴重外傷n皮膚缺損、嚴重燙燒傷n敗血症處理原則(Rewarming)nPassive rewarming nActive external rewarmingnActive core rewarming高山症n發生在海拔12000呎。n臨床症狀包括頭痛、噁心、嘔吐、睡眠困難，常常是在4-6 小時出現症狀，維持3-4 天。n嚴重者會導致肺積水及腦水腫。n休息、氧氣、下山。Case Presentationn35 歲健康男姓登山，
15、第一天到達4000ft高度，同一天又到達9000ft高，到晚上感覺會喘而且不容易入睡。隔天早上嚴重頭痛，吃Aspirin亦無效，除了頭痛外其他一切正常，於是他們繼續登山計劃。到了13000ft 高度他們扎休息，當天晚上該名男仕感覺更喘而且睡不安穩，伴隨咳，到了隔天情更嚴重，但能走動，他的朋友想繼續登山，他衹好跟大家走。n當天晚上頭痛更嚴重，走路困難而且意識變遲鈍，不能入睡，他的朋友給他一些安眠葯吃。到了隔天，同伴發覺他昏迷不醒才想到趕快下山求醫。潛水伕症nBarotrauma of descent:主因是外耳道阻塞，中耳炎，鼻塞，過敏，抽煙，最近有顏面受傷。n在水底下4.5-6.5呎，症狀會出
16、現。n預防。nBarotrauma of ascent:通常發生在潛水超過70 呎，主因是過速浮上水面，血液中產生空氣，通常是氮氣。n減壓吸入性傷害n溺水n呼吸道燒傷n有毒氣體溺水nDry drowning:laryngospasm and closure of glottisnWet drowning:Aspiration occurs,fresh and salt waternFresh water-Adult respiratory distress syndromenSalt water-pneumonia 呼吸道燒傷n火災現傷即有可能發生。n患者鼻毛燒掉、咳嗽有碳粒，代表上呼吸道有嗆
17、傷，若合併聲音沙啞，要早期作氣管內插管。有毒氣體nPhosgene gas or N2O-吸入後數天會發生肺積水。nHydrogen sulfide(H2S)-因造成呼吸衰竭而馬上死亡。nCarbon monoxide(CO)-多發生在冬天，因通氣不良引起，治療是用100%氧氣至少小時。放射性傷害nRadiationionizationformation of free radicals from waterbreakage of DNA and RNA strandsnThe LD50 of whole body dose ionizing radiation is 400 rem n暴露在愈高劑量幅射下，症狀愈早出現。n75 rads 即可影嚮造血系統。n75-100 rads 會影嚮腸胃道，造成食慾差、噁心、嘔吐。n中樞神經系統最不受放射性影嚮，劑量約5000 rads。
