1、肾病综合征（肾病综合征（NephroticNephrotic Syndrome Syndrome）皖医弋矶山医院肾脏科皖医弋矶山医院肾脏科徐海红徐海红NS的主要病理类型和临床表现的主要病理类型和临床表现v微小病变微小病变 v系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 v系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎v膜性肾病膜性肾病 v局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)微小病变（微小病变（minimal change)v儿童高发儿童高发v激素敏感（激素敏感（90%90%可临床痊愈）可临床痊愈）v光镜光镜:肾小球无明显变化肾小球无明显变化v电镜电镜：肾小球上皮细胞足突融合：肾小球上皮细胞足突融合 (特
2、征性改变特征性改变)系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis（MPGN）vIgA肾病和非肾病和非IgA肾病肾病v青少年，男青少年，男女，女，MPGN占肾病综合征占肾病综合征30%30%v对激素和细胞毒药物的反应与病变轻重有关对激素和细胞毒药物的反应与病变轻重有关v光镜光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，分轻中重：系膜细胞和基质弥漫增生，分轻中重v免疫病理免疫病理：IgA肾病（以肾病（以IgA沉积为主）和非沉积为主）和非IgA系膜增生性肾炎（以系膜增生性肾炎（以IgG或或IgM沉积为主）沉积为主）v电镜电镜：系膜区有电致密物沉积
3、：系膜区有电致密物沉积系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎membranoproliferative glomerulonephritisv青壮年，男青壮年，男女，女，100%100%有血尿（常见肉眼血尿）有血尿（常见肉眼血尿）v75%75%血清血清C3持续降低持续降低v对激素和细胞毒药物常无效对激素和细胞毒药物常无效v和贫血出现早和贫血出现早5 5年年-10-10年后变为年后变为CRF v光镜光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫增生，呈系膜细胞及系膜基质弥漫增生，呈“双轨征双轨征”v免疫病理免疫病理：IgG，C3沿基底膜和系膜区沉积沿基底膜和系膜区沉积v电镜电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积：系膜
4、区和内皮下有电子致密物沉积膜性肾病膜性肾病membranous nephropathy v中老年，男中老年，男女女v进展缓慢，进展缓慢，5-105-10年后出现肾功能损害年后出现肾功能损害v易发生血栓、栓塞并发症易发生血栓、栓塞并发症v钉突形成前，激素和细胞毒药物治疗常有效。钉突形成前，激素和细胞毒药物治疗常有效。钉突形成后治疗常无效钉突形成后治疗常无效v光镜光镜:基底膜弥漫性增厚基底膜弥漫性增厚v免疫病理免疫病理:Ig 和补体和补体C3围绕基底膜弥漫颗围绕基底膜弥漫颗粒样沉积粒样沉积v电镜电镜:基底膜上有电子致密物沉积基底膜上有电子致密物沉积局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 foca
5、l segmental glomerulosclerosis（FSGS）v青少年，男青少年，男女女v75%75%有血尿（有血尿（20%20%肉眼血尿）肉眼血尿）v可有肾小管功能障碍可有肾小管功能障碍v多数顶端型多数顶端型FSGS对激素疗效良好，塌陷型对激素疗效良好，塌陷型FSGS进展快进展快,多于两年内进入终末期肾衰多于两年内进入终末期肾衰v光镜光镜:肾小球病变呈局灶性和节段性，同时伴肾小球病变呈局灶性和节段性，同时伴有相应肾小管萎缩有相应肾小管萎缩v免疫病理免疫病理:病变部位病变部位免疫复合物免疫复合物呈团块状沉积呈团块状沉积v电镜电镜:病变部位电子致密物沉积病变部位电子致密物沉积并发症并发
6、症 v感染感染v 血栓和栓塞性并发症血栓和栓塞性并发症 v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 v蛋白及脂肪代谢改变蛋白及脂肪代谢改变 并发症并发症v感染：感染：营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能低下应用激素和免疫抑制剂有关应用激素和免疫抑制剂有关 常见部位：呼吸道，泌尿道，皮肤和自常见部位：呼吸道，泌尿道，皮肤和自发性腹膜炎发性腹膜炎不主张预防使用抗生素不主张预防使用抗生素并发症并发症v血栓和栓塞性并发症血栓和栓塞性并发症 肾静脉肾静脉血栓最常见血栓最常见抗凝物质丢失抗凝物质丢失血液粘滞度升高血液粘滞度升高(血液浓缩血液浓缩,高脂血症高脂血症)血小板功能亢进血小板功能亢进使用激素使用激素并发症并发
7、症v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血容量不足诱发肾前性氮质血症血容量不足诱发肾前性氮质血症 肾小管腔内高压所致肾小球滤过率骤减肾小管腔内高压所致肾小球滤过率骤减(肾间质水肿压迫肾小管肾间质水肿压迫肾小管,大量蛋白管型大量蛋白管型堵塞肾小管堵塞肾小管 )并发症并发症v蛋白及脂肪代谢改变蛋白及脂肪代谢改变营养不良营养不良机体抵抗力下降机体抵抗力下降生长发育迟缓生长发育迟缓内分泌紊乱内分泌紊乱诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 v诊断步骤：诊断步骤：有无肾病综合征（尿蛋白有无肾病综合征（尿蛋白3.5g/d,3.5g/d,血白血白蛋白蛋白女，骨痛和扁骨女，骨痛和扁骨X X线检查见空洞，血清中单株球蛋白增高，血
8、浆线检查见空洞，血清中单株球蛋白增高，血浆蛋白电泳出现蛋白电泳出现M M带，骨髓穿刺大量骨髓瘤细胞带，骨髓穿刺大量骨髓瘤细胞 治治 疗疗v一一般治疗般治疗v利尿消肿利尿消肿v减少尿蛋白减少尿蛋白v免疫抑制治疗免疫抑制治疗 糖皮质激素糖皮质激素 细胞毒药物细胞毒药物 环孢素环孢素A治治 疗疗 v一般治疗一般治疗1 1 休息休息2 2 饮食饮食 正常蛋白质（正常蛋白质（1g/kg/d1g/kg/d）；低脂肪）；低脂肪（不饱和脂肪酸）；热量充分（不饱和脂肪酸）；热量充分（30-30-35kcal/kg/d35kcal/kg/d）；低盐（水肿时）；低盐（水肿时3g/d3g/d）治治 疗疗v利尿消肿利尿
9、消肿噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，潴钾利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压原则：以噻嗪类利尿剂并用潴钾利尿剂为原则：以噻嗪类利尿剂并用潴钾利尿剂为基础，无效时改为袢利尿剂，利尿不宜过基础，无效时改为袢利尿剂，利尿不宜过猛猛 治治 疗疗v减少尿蛋白减少尿蛋白 ACEI和和ARB：降低肾小球内高压，影响肾小球基底膜降低肾小球内高压，影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖降压作用对大分子的通透性，有不依赖降压作用的减少蛋白尿作用。的减少蛋白尿作用。剂量要比常规降压剂量大，剂量要比常规降压剂量大，肾功能不全时注意高血钾肾功能不全时注意高血钾 治
10、疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）v糖皮质激素糖皮质激素机制机制 1.抑制炎症和免疫反应（抑制炎症和免疫反应（抗炎作用强，抑抗炎作用强，抑制免疫作用弱）制免疫作用弱）2.抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 3.影响肾小球基底膜通透性影响肾小球基底膜通透性 治疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）方案和原则：（方案和原则：（1 1）起始量要足）起始量要足 1mg/kg1mg/kg，8-8-12W12W；（；（2 2）减撤药要慢，有效病例每）减撤药要慢，有效病例每1-2W1-2W减原减原用量的用量的10%10%；（；（3 3）维持用药要久，最小有效维持用药要久，最小有效剂量（
11、剂量（10-15mg/d10-15mg/d）作为维持量，）作为维持量，0.5-1year0.5-1year或或更久；（更久；（4 4）肝功能损害者用强的松龙或甲强肝功能损害者用强的松龙或甲强龙龙治疗反应分为：治疗反应分为：（1 1）激素敏感型，）激素敏感型，8-12W8-12W内内缓解；（缓解；（2 2）激素依赖型，）激素依赖型，减量到一定程度复减量到一定程度复发或停药后发或停药后1414天内复发；（天内复发；（3 3）激素无效型，）激素无效型，8-12W8-12W无效无效 治疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）主要副作用：主要副作用：1.诱发或加重感染诱发或加重感染 2.诱发和加重糖尿病诱
12、发和加重糖尿病 3.伤口愈合延迟伤口愈合延迟 4.儿童生长发育迟缓儿童生长发育迟缓 5.骨质疏松或无菌性股骨头坏死骨质疏松或无菌性股骨头坏死 6.消化性溃疡消化性溃疡 7.水钠潴留水钠潴留治疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）v细胞毒药物细胞毒药物适应症：用于激素依赖型和激素无效型，适应症：用于激素依赖型和激素无效型，配合激素治疗。无激素禁忌不首选或单配合激素治疗。无激素禁忌不首选或单独使用。独使用。环磷酰胺环磷酰胺 最常用，有较强的免疫抑制作最常用，有较强的免疫抑制作用。用。2mg/kg/d2mg/kg/d，口服；或，口服；或200mg200mg隔日静脉隔日静脉注射；注射；600-800m
13、g/1600-800mg/1月静脉滴注。月静脉滴注。总量总量6-8g6-8g。副作用为骨髓抑制和肝脏损害。副作用为骨髓抑制和肝脏损害治疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）环孢素环孢素A 抑制抑制T细胞的活性。细胞的活性。主要用于治疗激素及细胞毒药物无效的主要用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用量为难治性肾病综合征。用量为3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d 有肝肾毒性，高血压，高尿酸血症，牙有肝肾毒性，高血压，高尿酸血症，牙龈增生和多毛等副作用龈增生和多毛等副作用治疗（免疫抑制治疗）治疗（免疫抑制治疗）v吗替麦考酚酯（骁悉）吗替麦考酚酯（骁悉）特异性地抑制特异性地抑制T细胞
14、和细胞和B细胞增殖及细胞增殖及抗体的形抗体的形成成适应症：激素抵抗和细胞毒药物治疗无效的适应症：激素抵抗和细胞毒药物治疗无效的肾病综合症肾病综合症剂量：剂量：1.5-2.0g/d,61.5-2.0g/d,6个月以上个月以上最低维持量为最低维持量为0.75g/d0.75g/d副作用较少：腹泻及胃肠道症状，感染（肺副作用较少：腹泻及胃肠道症状，感染（肺炎，带状疱疹）和骨髓抑制。炎，带状疱疹）和骨髓抑制。并发症治疗并发症治疗v血栓和栓塞性并发症血栓和栓塞性并发症血清白蛋白血清白蛋白20g/L20g/L时常规使用抗凝剂时常规使用抗凝剂普通肝素（普通肝素（2000-4000U/d,2000-4000U/
15、d,皮下注射）皮下注射）或低分子肝素（或低分子肝素（0.4ml/d,0.4ml/d,皮下注射）皮下注射）也可使用潘生丁或阿斯匹林也可使用潘生丁或阿斯匹林如有血栓形成应尽快行溶栓治疗如有血栓形成应尽快行溶栓治疗并发症治疗并发症治疗v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭积极治疗基础病，甲基强的松龙冲击治积极治疗基础病，甲基强的松龙冲击治疗（疗（0.5g-1.0g/0.5g-1.0g/次）次）6-96-9次；次；对袢利尿剂仍有效者对袢利尿剂仍有效者 继续给予继续给予血液透析血液透析碱化尿液碱化尿液，减少管型形成，减少管型形成并发症治疗并发症治疗v蛋白及脂肪代谢改变蛋白及脂肪代谢改变ACEI及及ARB可减少蛋
16、白尿可减少蛋白尿高脂血症可加速肾小球疾病的发展高脂血症可加速肾小球疾病的发展需积极使用降脂治疗需积极使用降脂治疗常用药物：常用药物：1.1.降胆固醇为主的降胆固醇为主的HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制还原酶抑制 剂：剂：他汀类药物他汀类药物 2.2.降甘油三脂为主的贝特类药物降甘油三脂为主的贝特类药物预 后 病理类型（病理类型（MCMC和轻度和轻度MPGNMPGN预后较好）预后较好）临床因素（大量蛋白尿，严重高血临床因素（大量蛋白尿，严重高血压及肾功能损害者预后差）压及肾功能损害者预后差）并发症（反复感染导致并发症（反复感染导致NSNS复发者预复发者预后差）后差）激素治疗效果（敏感者预后较好）激素治疗效果（敏感者预后较好）
