1、1骨骨 折折 概概 论论 （FractureFracture ）2骨骼骨骼（bone）-维持体形、支撑体重、运动系统维持体形、支撑体重、运动系统10 骨折是运动系统的严重损伤之一骨折是运动系统的严重损伤之一 战伤中四肢伤占战伤中四肢伤占 60.7%，其中骨折占其中骨折占 60%国家执业医师考试要求掌握下列内容（1）成因与分类（2）临床表现（3）影像学检查（4）并发症（5）骨折愈合的分期及临床愈合标准（6）影响骨折愈合的因素（7）治疗原则（8）急救处理（9）开放性骨折的处理12第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位13 一、定义一、定义 骨的完整性破坏或连续性中断骨的完整性破坏或连续性中断
2、 A fracture is a break in continuity of a bone.14 二、成因二、成因 1.直接暴力 2.间接暴力 3.积累性劳损 4.肌肉拉力 5.骨骼疾病（一）直接暴力（一）直接暴力（direct violence)骨折发生于暴力直接作用的部位骨折发生于暴力直接作用的部位15（二）间接暴力（二）间接暴力 indirect violence 暴力通过传导、暴力通过传导、杠杆或旋转作用杠杆或旋转作用 使远处发生骨折使远处发生骨折16(三）肌肉拉力三）肌肉拉力 （牵引暴力）（牵引暴力）撕脱骨折撕脱骨折 (avulsion fracture)肌肉突然猛烈收缩，肌肉突然
3、猛烈收缩，致肌肉附着处骨质致肌肉附着处骨质 折断折断17（四）积累性劳损（长期劳损）（四）积累性劳损（长期劳损）疲劳骨折疲劳骨折(fatigue fracture)长期、反复、长期、反复、轻微的直、间轻微的直、间 接力集中作用接力集中作用 于某一点上发于某一点上发 生骨折生骨折18(五）骨骼疾病五）骨骼疾病 病理性骨折（病理性骨折（pathological fracture)有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），遭受轻微外力即断裂遭受轻微外力即断裂19三、分三、分 类类（一）按骨折处是否与外界相通（一）按骨折处是否与外界相通 闭合性骨折闭合性骨折（closed fracture)
4、：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通 开放性骨折开放性骨折(open fracture)：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与 外界相通外界相通20（二）按骨折的程度及形态（二）按骨折的程度及形态 1.不完全骨折不完全骨折 (1)裂缝骨折裂缝骨折 hair line f.(2)青枝骨折青枝骨折 greenstick f.21 2.完全骨折完全骨折：横横transverse斜斜(oblique)螺旋螺旋(spiral)粉碎粉碎multifragmentary or comminuted嵌插嵌插impacted压缩压缩 compre
5、ssion 凹陷凹陷depressed 骨骺分离骨骺分离epiphyseal separation22 稳定性骨折稳定性骨折 骨折复位后经适骨折复位后经适 当外固定不易当外固定不易 发生再移位发生再移位 不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折复位后易骨折复位后易 于发生再移位者于发生再移位者23四、骨折段的移位四、骨折段的移位（一）相关因素（一）相关因素 1.暴力的大小、作用方向及性质暴力的大小、作用方向及性质 2.肢体远侧段的重量肢体远侧段的重量 3.肌肉的牵拉力肌肉的牵拉力 4.搬运与治疗不当搬运与治疗不当24（二）移位种类（二）移位种类 1.成角移位成角移位：两骨折段之轴线交叉成角：两骨折段之轴
6、线交叉成角 方向确定方向确定顶角方向顶角方向 2.侧方移位侧方移位：远侧骨折段移向侧方：远侧骨折段移向侧方 方向方向远段的移位方向远段的移位方向 3.缩短移位缩短移位（重叠移位）（重叠移位）4.分离移位分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离：骨折段在同一纵轴上互相分离 5.旋转移位旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转：骨折段围绕骨的纵轴而旋转25旋转移位旋转移位侧方、短缩移位侧方、短缩移位成角移位成角移位分离移位分离移位26（一）成角移位27（二）侧方移位28（三）缩短移位29（四）分离移位30（五）旋转移位31 第二节 骨折的诊断 -临床表现与影像学检查33诊断依据诊断依据 一、外伤史一、外伤史
7、 时间、地点、部位、姿势、时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小暴力性质、方向、大小 二、症状二、症状 疼痛、肿胀、伤口流血、功能障碍等；疼痛、肿胀、伤口流血、功能障碍等；34三、体征三、体征（一）专有体征（一）专有体征 1.畸形畸形(deformity)骨折段移位后，受伤体部的形状改变骨折段移位后，受伤体部的形状改变 2.反常活动反常活动(abnormal activity)在肢体非关节部位有不正常的活动在肢体非关节部位有不正常的活动 3.骨擦音、骨擦感骨擦音、骨擦感(crepitus)骨折端互相磨擦听到的声音、触到的感觉骨折端互相磨擦听到的声音、触到的感觉35（二）其他体征（二）其他
8、体征 1.全身表现：休克、体温升高全身表现：休克、体温升高 2.局部表现：局部表现：1)压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点 2)局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡张力性水泡 3)功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛 4)伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴 5)骨传导音减弱或消失骨传导音减弱或消失36四、影像学检查四、影像学检查 X线普通平片线普通平片-正侧位
9、正侧位 （至少包括邻近的（至少包括邻近的1个关节，个关节，2周复查）周复查）CT和和MRI检查检查：CT对髋关节、骨盆、脊柱等部位骨折的破坏程度、移位状态的判定有意义。MRI对脊髓、神经受损伤情况及隐匿性骨折的诊断具有重要价值。至少包括邻近的至少包括邻近的1个关节个关节至少包括邻近的至少包括邻近的1个关节个关节394041普通片与CTCT三维重建43CT矢状位和轴位显示椎管内骨折块L1 椎体爆裂骨折，椎体爆裂骨折，CT与与MRI，MRI显示显示硬膜受损情况硬膜受损情况46第三节 骨折的并发症47一、早期并发症一、早期并发症 1.休克（休克（shock）2.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 3.内脏
10、损伤：肺损伤、气胸、血气胸、内脏损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤 4.重要周围组织损伤：动脉损伤、神经损伤重要周围组织损伤：动脉损伤、神经损伤 、脊髓损伤、脊髓损伤 5.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（见附件）（见附件）48二、晚期并发症二、晚期并发症 1.坠积性肺炎 多见于长期卧床患者，尤其年 老、体弱和伴有慢性病者。2.压疮 长期卧床的截瘫和严重创伤骨折患者 骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易 形成压疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部 3.下肢深静脉血栓形成 4.感染 污染重或软组织损伤重的开放性骨折，处理不当可能发生感染，可致化脓性骨
11、髓炎。5.损伤性骨化（骨化性肌炎）由于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜剥离形成骨膜下 血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨 化，造成关节功能障碍。多见于肘关节，如肱 骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。6.创伤性关节炎 关节内骨折未准确复位，愈合 后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀等症状体征。二、晚期并发症二、晚期并发症7.关节僵硬 是骨折和关节损伤最为常见的并发症8.急性骨萎缩 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏 松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。典型症 状是疼痛和血管舒缩紊乱。好发于手、足骨折后9.缺血性骨坏死 常见的有腕舟骨骨折后近折端缺 血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性
12、坏死。10.缺血性肌挛缩 是骨折最严重并发症之一，是骨 筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形 是爪形手和爪形足。二、晚期并发症二、晚期并发症（一）早期并发症 重要内脏损伤 其它还有肝、脾破裂、肺损伤等。（一）早期并发症 重要血管损伤 膝部、肘部等 周围神经损伤 脊髓损伤（一）早期并发症 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。（缺血水肿缺血恶性循环）前臂掌侧和小腿常见。大动脉搏动不一定消失。：（1）濒临缺血性肌挛缩（早期）；（2）缺血性肌挛缩（不完全缺血）；（3）坏疽（完全缺血）。：早期诊断早期治疗极为重要 肢体的神经检查和被动牵拉试验有
13、很大的帮助 ：早期彻底减压 （二）晚期并发症 1、坠积性肺炎 长期卧床 2、褥疮 长期卧床 3、下肢深静脉血栓形成 骨盆或下肢骨折 4、感染 5、关节僵硬（最常见）患肢长期固定静脉淋巴回流不畅关节周围组织浆液性纤维渗出和纤维蛋白沉积纤维粘连伴关节囊和周围肌挛缩 关节活动障碍。早期锻炼为最佳方法。6、急性骨萎缩（Sudecks atrophy）又称反射性交感神经性骨营养不良，即损伤致关节附近痛性骨质疏松。好发于手、足骨折后，表现为疼痛及血管舒缩紊乱。预防：抬高患肢、功能锻炼；治疗十分困难，锻炼和理疗，必要时感神经封闭。（二）晚期并发症 7、损伤性骨化（骨化性肌炎）8、创伤性关节炎（二）晚期并发症
14、 9、缺血性骨坏死-股骨颈骨折股骨头坏死10、缺血性肌挛缩 最严重并发症之一，骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形 是爪形手和爪形足。59第四节 骨折愈合过程 一、血肿炎症机化期一、血肿炎症机化期纤维愈合期纤维愈合期 1.骨折后血肿形成骨折后血肿形成 2.血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织 二、原始骨痂形成期：临床愈合期二、原始骨痂形成期：临床愈合期 1.膜内化骨膜内化骨内外骨痂内外骨痂 2.血肿，纤维化软骨内化骨血肿，纤维化软骨内化骨环状骨痂，腔内骨痂环状骨痂，腔内骨痂 3.若骨折断端紧密接触：骨哈系统直接成骨若骨折断端紧密接触：骨哈系统直
15、接成骨骨折一期愈合骨折一期愈合 三、骨板形成塑形期三、骨板形成塑形期骨性愈合期骨性愈合期 1.应力轴线上骨痂：加强并改造应力轴线上骨痂：加强并改造 2.非应力轴线上骨痂：清除非应力轴线上骨痂：清除 3.骨髓腔再通骨髓腔再通601 血肿炎症机化期血肿炎症机化期 伤后伤后6-8小时血肿凝成血块，新生的毛细血管小时血肿凝成血块，新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞侵入血凝块和坏死组、吞噬细胞和成纤维细胞侵入血凝块和坏死组织，使血肿机化形成纤维组织。骨内膜和骨外织，使血肿机化形成纤维组织。骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，约膜的成骨细胞增生，约3周时形成与骨干纵轴周时形成与骨干纵轴平行的骨样组织，三者使骨
16、折断端纤维连接，平行的骨样组织，三者使骨折断端纤维连接，成为纤维骨痂。（约成为纤维骨痂。（约2W）612 原始骨痂形成期原始骨痂形成期 由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内外形成的骨样由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨，即组织逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨膜内化骨。两者紧贴在。两者紧贴在骨皮质的内骨皮质的内(内骨痂内骨痂)、外、外(外骨痂外骨痂)两面，逐渐向骨折处两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管；断端间和髓腔内的纤维组汇合，形成两个梭形短管；断端间和髓腔内的纤维组织，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化即织，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化即
17、软骨内化骨软骨内化骨，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分交叉、融合并完全骨化，完成软骨内化骨的相邻部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即临床愈合期。（原始骨痂期，即临床愈合期。（48W）62 3骨板形成塑形期骨板形成塑形期 原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成，经过破骨细胞吸收死骨和多余的骨组织经过破骨细胞吸收死骨和多余的骨组织，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，形成永久骨痂，恢复正常的骨结构、，形成永久骨痂，恢复正常的骨结构、形态和功能。（形态和功能。（812W）63
18、63骨折临床愈合标准:1.局部无压痛及纵向叩击痛 2.局部无反常活动 3.X线片显示骨折线模糊,有连续骨痂通过 4.外固定取除后能满足一定要求 5.连续观察两周骨折处不变形64骨折的愈合骨折的愈合-期愈合、期愈合、期愈合期愈合（1）骨折不愈合骨折不愈合(non-union)：骨折经治疗后，超过一般愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合 所需时间而仍未愈合，所需时间而仍未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化的线片显示两骨折端被浓密硬化的 骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。（2）骨折延迟愈合骨折延迟愈合(delayed union)：X线片显示骨痂出现较晚
19、，线片显示骨痂出现较晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。（3）骨折畸形愈合骨折畸形愈合(mal-union)：骨折愈合未达到功能骨折愈合未达到功能 复位要求，有成角、复位要求，有成角、旋转或重叠畸形。旋转或重叠畸形。66第五节 影响骨折愈合的因素 一、全身因素一、全身因素（一）年龄：儿童（一）年龄：儿童成人成人（二）健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多（二）健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多 二、局部因素二、局部因素（一）骨折部的血液供应（正比）（一）骨折部的血液供应（正比）（二）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合（二）损伤程
20、度：开放性，软组织损伤重者影响愈合（三）断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合（三）断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合（四）感染（四）感染（五）治疗不当（五）治疗不当 1.手法复位：反复多次手法复位：反复多次 2.切开复位切开复位 3.持续骨牵引：牵引过度持续骨牵引：牵引过度 4.固定不确定固定不确定 5.功能锻炼：过早不恰当；不炼功能锻炼：过早不恰当；不炼 6.清创不当清创不当67第六节 骨折的急救 目的目的 抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染，迅速转送防再损伤与污染，迅速转送 一、一般处理一、一般处理 初步检查，抢救生命，抗休克，通气道初步检查，抢救
21、生命，抗休克，通气道 二、创口包扎（止血）二、创口包扎（止血）三、妥善固定三、妥善固定 四、迅速而平稳地运送四、迅速而平稳地运送（一）骨折急救的目的及急救固定的目的（一）骨折急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的是用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送，以便尽快得到妥善处理。具体包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。2.骨折急救固定的目的骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏等损伤；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；便于运送。73（一）抢救休克（一）抢救休克保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 注意体位，清除口腔内异物
22、，使用通气管，甚注意体位，清除口腔内异物，使用通气管，甚至气管插管或切开，人工呼吸。至气管插管或切开，人工呼吸。保温、止痛、扩容等，74（二）包扎伤口（二）包扎伤口止止一般伤口宜加压包扎止血；大血管出血，应予以止血带止血并记录时间；对于外露的骨断端，应在清创后，方能将其还纳伤口。血血一般止血法一般止血法指压止血法指压止血法加压包扎止血法加压包扎止血法填塞止血法填塞止血法止血带止血法止血带止血法屈肢加垫止血法屈肢加垫止血法其他止血法其他止血法75（二）包扎伤口（二）包扎伤口止血带止血带操作方法：上肢为上臂上操作方法：上肢为上臂上1/31/3，下肢为大腿中上，下肢为大腿中上1/31/3。注意事项：
23、应有内衬，压力适中，标明时间，每隔注意事项：应有内衬，压力适中，标明时间，每隔1 1小时放松一小时放松一次。次。76（二）包扎伤口（二）包扎伤口包扎包扎绷带包扎法绷带包扎法三角巾包扎法三角巾包扎法多头带包扎法多头带包扎法急救包包扎法急救包包扎法其他包扎法其他包扎法77（三）妥善固定（三）妥善固定 固定固定 目的是减轻疼痛，预防休克。目的是减轻疼痛，预防休克。同时限制再移位，避免产生新的损伤和并发症。同时限制再移位，避免产生新的损伤和并发症。固定因地制宜，随机应变。固定因地制宜，随机应变。78（四）迅速转运（四）迅速转运搬运与转送搬运与转送搬运方法必须正确，转送要及时，过程要严密监护病情，特别是
24、搬运方法必须正确，转送要及时，过程要严密监护病情，特别是生命体征的变化。生命体征的变化。错误搬运方法错误搬运方法9.11现场抢救骨折急救的目的：用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，使能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。小结：骨折的急救处理（一）骨折急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的是用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送，以便尽快得到妥善处理。具体包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。2.骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏等损伤；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；便于运送。83 第七节
25、治疗骨折原则 -复位、固定、功能锻炼84 复位复位(reduction)将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关 系，重建骨骼的支架作用系，重建骨骼的支架作用 固定固定(fixation)将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合 功能锻炼功能锻炼(function training，rehabilitation)在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生生 肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等
26、肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等 并发症并发症 中西医结合：动静结合、筋骨并重、内外兼治、中西医结合：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作医患合作85 一、骨折的复位与固定一、骨折的复位与固定（一）种类（一）种类 手法复位、切开复位、手法复位、切开复位、牵引复位、外固定、牵引复位、外固定、内固定内固定（二）手法复位与外固定（二）手法复位与外固定 1.手法复位：应用手法使骨折复位手法复位：应用手法使骨折复位 解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引 手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正86 2.复位标准复位标准
27、 解剖复位解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖 关系，对位对线完全良好关系，对位对线完全良好 功能复位功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达 到解剖复位，但愈合后对肢体功能到解剖复位，但愈合后对肢体功能 无明显影响，其中：无明显影响，其中：(1)骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正；下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过 1cm，上肢前臂双骨折对位对线须良好。，上肢前臂双骨折对位对线须良好。(2)长骨干横骨折对位应大于长骨干横骨折对位应大于
28、1/3，干骺端对位应，干骺端对位应 大于大于 3/4 (3)儿童下肢缩短可在儿童下肢缩短可在 2cm以内以内87 3.外固定外固定：小夹板小夹板 石膏绷带石膏绷带 外展架外展架 持续牵引持续牵引 外固定架外固定架89(三三)切开复位与内固定切开复位与内固定 切开复位切开复位 施行手术，切开骨折部的软施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨折段，在直视下将骨折复位。组织暴露骨折段，在直视下将骨折复位。90 内固定内固定 接骨板接骨板 螺丝钉螺丝钉 髓内钉髓内钉 加压钢板等加压钢板等92 切开复位与内固定指证切开复位与内固定指证 (1)骨折手法复位失败，有软组织嵌入者骨折手法复位失败，有软组织嵌入者 (
29、2)手法复位未能达到功能复位或不能维手法复位未能达到功能复位或不能维 持复位而严重影响功能者持复位而严重影响功能者 (3)关节内骨折移位大者关节内骨折移位大者 (4)骨折并发主要的血管、神经损伤者骨折并发主要的血管、神经损伤者 (5)多发骨折多发骨折93二、功能锻炼二、功能锻炼 1.连续过程（骨折复位固定后连续过程（骨折复位固定后骨折愈合）骨折愈合）2.根据恢复的程度而循序渐进根据恢复的程度而循序渐进 3.必须加强必须加强“重点关节重点关节”的功能锻炼的功能锻炼 4.以主动练习为主、被动练习为辅以主动练习为主、被动练习为辅 5.必须注意增加有利骨折修复的活动必须注意增加有利骨折修复的活动94患
30、肢肌肉舒缩活动原则患肢肌肉舒缩活动原则 早期（早期（1-2W）骨折部上、下关节暂不活动骨折部上、下关节暂不活动,身体其他各部位关节均应功身体其他各部位关节均应功 能能 锻炼以促进患肢血液循环，利锻炼以促进患肢血液循环，利 于消肿，防肌肉萎缩，避免关僵于消肿，防肌肉萎缩，避免关僵 硬。硬。中期（中期（2-6W）逐步活动上下关节逐步活动上下关节 后期（后期（6-8W）患肢关节主动活动，增加活患肢关节主动活动，增加活 动范围至正常动范围至正常95骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准 1.局部无压痛及纵行叩击痛局部无压痛及纵行叩击痛 2.局部无反常活动局部无反常活动 3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂
31、线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂 通过骨折线通过骨折线 4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：外固定解除后伤肢能满足以下要求：(1)上肢能向前平举上肢能向前平举1kg重量达重量达1分钟分钟 (2)下肢能不扶拐在平地连续步行下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，分钟，并不少于并不少于30步步 5.连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形96 临床愈合所需时间临床愈合所需时间 观察开始之日倒算到最后一次复位的观察开始之日倒算到最后一次复位的 日期所经历的时间日期所经历的时间97第八节 开放性骨折的处理 一、开放性骨折分型一、开放性骨折分型（一）按软组织损伤轻重（一）按软组织损伤轻重 一度：皮肤被
32、自内向外的骨折端刺破一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破 二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织 与肌肉有中等度损伤与肌肉有中等度损伤 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉 严重损伤，常合并神经血管伤严重损伤，常合并神经血管伤98Gustilo开放性骨折分类开放性骨折分类 型型：开放性骨折，伤口小于：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁 型型：开放性骨折，伤口长于：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣 A型型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的：一段开放性骨
33、折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处 B型型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重 C型型：开放性骨折合并动脉损伤：开放性骨折合并动脉损伤99二、处理原则二、处理原则 1.早期彻底清创早期彻底清创 2.整复及固定骨折整复及固定骨折 3.清除创面，将开放性骨折转变为清除创面，将开放性骨折转变为 闭合性骨折闭合性骨折 4.预防感染预防感染100三、处理方法三、处理方法 必须争取在必须争取在68小时内行清创缝合小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查
34、（二）临床检查（三）清创术（三）清创术 术前准备、麻醉选择、术前准备、麻醉选择、止血带的使用止血带的使用101 1.清创清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端）处理骨折端 （9）再次清洗）再次清洗1022.修复修复(1)开放性骨折的内固定开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管修复
35、损伤的血管(3)修复神经修复神经(4)修复肌腱修复肌腱(5)创口引流创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣创口的闭合：缝合、皮瓣 (7)术后必需的外固定术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用术后抗生素等应用103 第九节 开放性关节创伤处理原则 （自学）1.1.骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2.2.骨折的特有体征（畸形、异常活动、骨擦音）骨折的特有体征（畸形、异常活动、骨擦音）3.3.骨折的并发症（休克、内脏、神经血管损伤等）骨折的并发症（休克、内脏、神经血管损伤等）4.4.骨折的急救目的骨折的急救目的 （抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染）
36、（抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染）5.5.骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。附录：骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致：濒临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩
37、-Volkmans 缺血性肌挛缩；坏疽。可根据以下四个体征确定诊断：患肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）；肌肉在主动屈曲时出现疼痛；筋膜室即肌腹处有压痛。如果筋膜室压力30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术。105105定 义 由骨间膜，肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。106106107107病 因1.骨筋膜室容积骤减 (1)敷料包扎过紧 2.严重的局部压迫2.骨筋膜室室内容的体积骤增 (1)缺血后水肿 (2)损伤 (3)小腿的激烈运动 (4)出血108108病 理 1.频临缺血性肌挛缩 2.缺血性肌挛缩 3.坏疽 神经缺血30分钟,功能异常,1224小时将发生永久性神经功能丧失.肌缺血24小时，即可出现功能改变；8-12小时后发生不可逆性损害.109109临 床 表 现1.疼痛2.指或趾呈屈曲状态,肌力减弱3.局部肿胀,压痛,张力增高4.5“P”字:疼痛能转无痛painless 苍白(pallor)感觉异常(paresthesia)肌瘫痪(paralysis)无脉(pulselessness)110110治 疗 1.本症一经确诊,立即切开减压.2.减压后,坏死组织的毒素进入血液循环,防治失水，酸中毒，高血钾，肾功衰，休克等。3.必要时行截肢以抢救生命。111 谢谢!
