1、-1化疗后中性粒细胞缺乏并化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗发热的治疗-2 内内 容容肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南要点解读小小 结结-3肿瘤病人感染的特点肿瘤病人感染的特点n宿主的易感因素n主要的病原学类型n肿瘤并发感染的临床特点-4宿主易感因素宿主易感因素n(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷n(2)中性粒细胞减少n(3)粘膜屏障的破坏n(4)皮质激素和其它淋巴毒性药物n(5)造血干细胞移植n(6)脾切除和功能性无脾-5病原学特点n60s,70s:60s,70s:以以 G-G-菌菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主为主n80s
2、80s至今：至今：G+G+菌开始有上升的趋势菌开始有上升的趋势 原因为：原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等-6nG+G+菌主要有菌主要有：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属nG-G-菌依然主导：菌依然主导：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等n真菌感染：真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌n耐药菌增多：耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别甚至达30%以上n混合感染多混合感染多-7肿瘤并发感染的临床特点肿瘤并发感染的临床特点n(1)(1)临床表现不典型临
3、床表现不典型,炎症反应不完全炎症反应不完全,发热常为唯一表现发热常为唯一表现n(2)(2)诊断困难诊断困难,多次血液、体液等标本培养多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致致病菌的阳性率不一致n(3)(3)感染的常见部位是感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流化道、皮肤软组织和血流n(4)(4)感染易扩散感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高败血症的发生率、死亡率高-8中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南n定义n危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者的识别n初次评估期间应做的特殊检查和培养n初始经验性抗菌治疗及其治疗场所n更换抗菌药物的时机及
4、更换方法n经验性抗菌治疗疗程n集落刺激因子在治疗中的作用n环境保护措施-9中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏/中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热定义定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：ANC0.5109/L或预计或预计48小时内小时内 ANC将将0.5109/L术语“严重的”有时被用于描述ANC0.1109/L的中性粒细胞减少中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热粒缺性发热)的定义：的定义：单次口温测量单次口温测量38.3或口温或口温38.0且持续且持续1h 不主张测腋温及肛温 Febrile Neutropenia（FN）发热在粒缺肿瘤患者较为常见发
5、热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗化疗1个周期的实体瘤患者约个周期的实体瘤患者约10 50%出现出现发热发热 化疗化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上以上出现发热出现发热-10 粒细胞计数越低，感染发生率越高粒细胞计数越低，感染发生率越高感染比例感染比例(%)粒细胞数粒细胞数(mm3)1000粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞减少粒细胞减少Nirenberg A et al.Oncol Nurs Forum.2006;33(6):1193-201.-11 肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所
6、致的发热由感染所致64.5%Sacar S et al.J Infect Developing Countries 2008;2(5):359-363.-12 粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率/死亡率死亡率粒缺性发热的发病率粒缺性发热的发病率 AML诱导化疗诱导化疗70 90%老年人接受老年人接受CHOP35 45%NHL患者化疗患者化疗10 20%粒缺性发热的估计死亡率粒缺性发热的估计死亡率 血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤可达可达11%实体瘤实体瘤 5%G+细菌细菌 5%G-细菌细菌 18%-13n绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，专家组还是
7、推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结局。-14患者发生严重感染并发症的风险评估患者发生严重感染并发症的风险评估 n风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的方式（口服或静脉给药）方式（口服或静脉给药）n治疗场所（住院或门诊）治疗场所（住院或门诊）n抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程 n常用评估方法有临床评估和常用评估方法有临床评估和MASCC评估评估-15临床评估临床评估低危患者低危患者n中性粒细胞缺乏预期在7天内消失n无活动性内科合并症n良好的肝肾功能n这些低危特点最常见于
8、实体瘤患者n不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。-16高危患者：符合以下任一项标准高危患者：符合以下任一项标准n严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）或预期中性粒细胞缺乏持续7天n有任一种内科合并症，包括：血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、n血管内导管感染，尤其是导管隧道感染n新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病n肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平5正常值、肌酐清除率30mL/min)。-17MASCC感染风险评估感染风险评估MASCC风险指数评分风险指数评分特征特征分值分值粒
9、缺伴发热，无明显症状或症粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻状较轻5无低血压（收缩压无低血压（收缩压90mm Hg）5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：
10、低风险患者：MASCC评分评分21分，可口服给药和分，可口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗-18n需要着重指出的是，中性粒细胞减少时间并未包括于MASCC评估方案的危险标准之中；但是，专家组认为它是一项重要的决定因素。-19初次评估的实验室检查及细菌培养初次评估的实验室检查及细菌培养实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 白细胞分类计数白细胞分类计数 血小板计数血小板计数 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 尿素氮浓度尿素氮浓度 电解质浓度电解质浓度 肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度 总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养 至少两组血培养至少两组血培养 中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别
11、来自导管内和外周静脉管内和外周静脉 无中心静脉插管：来自不同无中心静脉插管：来自不同穿刺部位穿刺部位 可疑感染部位培养可疑感染部位培养 患者体重患者体重0.5109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93抗细菌治疗持续时间抗细菌治疗持续时间-39集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用n预防性应用预防性应用 （1）应考虑对中性粒细胞缺乏并发热预期危险20%的患者预防性使用集落刺激因子（CSFs）。（2）在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重感染危险时，尤其应考虑应用
12、CSFs预防。如果危险10%，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开始。n治疗性应用治疗性应用 CSFs一般不推荐用于确诊的中性粒细胞缺乏并发热治疗。-40 粒细胞集落刺激因子G-CSF-41G-CSF作为初级预防-42Examples of Disease Settings and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN(20%)-43-44Examples of Disease Settings and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN(10
13、-20%)-45-46特殊情况-47-48实体瘤患者高FN风险G-CSF治疗性应用-49-50nIn a Cochrane meta-analysis including 1518 patients from 13 trials,Clark and colleagues reported a shorter length of hospitalization(HR=0.63;95%CI,0.49 to 0.82;P=0.0006),shorter time to neutrophil recovery (HR=0.32;95%CI,0.23 to 0.46;P 12次换气/小时和HEPA过滤的
14、房间里-54小结小结风险评估风险评估初始经验性初始经验性抗细菌治疗抗细菌治疗初始治疗的初始治疗的调整调整终止治疗终止治疗u 粒缺伴发热患者的抗感染治疗流粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程程 放化疗肿瘤患者极易发生粒缺，粒缺患者感染率高放化疗肿瘤患者极易发生粒缺，粒缺患者感染率高粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗 临床评估临床评估 MASCC评估评估 推荐单药治疗推荐单药治疗 碳青霉烯碳青霉烯 头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林-三三唑巴坦唑巴坦 根据病情根据病情进展和微进展和微生物学结生物学结果调整果调整 ANC0.5109/L
15、或根据病原体或根据病原体及感染部位确定及感染部位确定终止治疗时机终止治疗时机Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93小小 结结-55指南推荐指南推荐美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南物应用临床实践指南(2010)癌症相关感染防治指南癌症相关感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南热治疗指南(2005)Freifeld AG,et al.Clinical Infecti
16、ous Diseases 2011;52(4):e56e93.Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.2009,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2005;26S:S128-S132.中华血液学杂志，2012,33（8）693-696中华医学会血液学分中华医学会血液学分中国医师协会血液科中国医师协会血液科 医师分会医师分会中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南应用指南
