1、2023-1-13医疗核心制度检查说明医疗核心制度检查说明医疗核心制度检查说明医疗核心制度检查说明20092009年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动检查表活动检查表（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（性和有效性（300300分）分）1.1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格落实医疗质量
2、和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（做到人人知晓，落实到位。（100100分）分）医疗核心制度检查说明活动检查表详细阐述了核心制度活动检查表详细阐述了核心制度检查内容、方法、权重、扣分标准检查内容、方法、权重、扣分标准序号序号检查内容检查内容权重权重1.11.1核心制度知晓情况核心制度知晓情况2020分分1.21.2首诊负责制首诊负责制 1010分分1.31.3查房制度查房制度 1010分分1.41.4疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 1010分分1.51.5危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1010分分1.61.6会诊制度会诊制度1010分分1.71.7术前讨论制度术前讨论制度1
3、010分分1.81.8死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度1010分分1.91.9交接班制度交接班制度1010分分查查8 8项核心制度项核心制度100100分分医疗核心制度检查说明1.1 1.1 核心制度知晓情况（核心制度知晓情况（2020分）分）v 检查方法及内容检查方法及内容地点地点:手术科室、非手术科室各手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房对象对象:病房负责人、主治医师和住院医师各病房负责人、主治医师和住院医师各1 1人人内容内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查 每人至少考核每人至少考核2 2项核心制度项核心制度,了解掌握情况了解掌握情况
4、v 扣分标准扣分标准核心制度核心制度1 1项不了解或基本不掌握，每人扣项不了解或基本不掌握，每人扣2 2分分掌握不全面或有明显缺陷每人扣掌握不全面或有明显缺陷每人扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.2 1.2 首诊负责制（首诊负责制（1010分）分）v 检查方法及内容检查方法及内容地点地点:急诊，手术科室、非手术科室各急诊，手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房对象对象:急诊内科、外科各急诊内科、外科各2 2位医师位医师,每病房每病房2 2位医师位医师内容内容:对首诊负责制度的知晓情况对首诊负责制度的知晓情况 对复合伤病人的首诊处理流程对复合伤病人的首诊处理流程 对转科、转院流程的掌握情况对
5、转科、转院流程的掌握情况v 扣分标准扣分标准对首诊制度不掌握每人扣对首诊制度不掌握每人扣2 2分，概念不清、掌握不全每分，概念不清、掌握不全每人扣人扣1 1分分对复合伤病人的处理流程有缺陷的对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣每人扣2 2分分对转科、转院流程不掌握的对转科、转院流程不掌握的,每人扣每人扣2 2分分在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣人扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.31.3查房制度（查房制度（1010分）分）v 检查方法及内容检查方法及内容 地点地点:手术科室、非手术科室各手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房
6、 对象对象:每个病房抽查运行病历每个病房抽查运行病历2 2份份 (手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查术后病历、非手手 术科室抽查住院术科室抽查住院1010天左右病历天左右病历)，共查，共查8 8份运行病历份运行病历 内容内容:查看三级查房落实情况查看三级查房落实情况v 扣分标准扣分标准 入院入院4848小时内无主治医师查房记录，每份扣小时内无主治医师查房记录，每份扣1 1分分 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣病程记录内容相同的，每份扣1 1分分 主治医师每周查房少于主治医师每周查房少于2 2
7、次、主任医师每周查房少于次、主任医师每周查房少于1 1次的，每次的，每份扣份扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.4 1.4 疑难病例讨论制度（疑难病例讨论制度（1010分）分）v 检查方法及内容检查方法及内容地点地点:手术科室、非手术科室各手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房对象对象:病房疑难病例讨论记录本病房疑难病例讨论记录本内容内容:2009:2009年年7 7、8 8、9 9三个月疑难病例讨论制度执行情况三个月疑难病例讨论制度执行情况v 扣分标准扣分标准病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3 3分分应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣应有三级医师参
8、加讨论，缺某一级医师每例扣1 1分分讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1 1分。分。医疗核心制度检查说明1.5 1.5 危重患者抢救制度（危重患者抢救制度（1010分）分）v 检查方法及内容检查方法及内容地点地点:放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室对象对象:文档、设备、药品文档、设备、药品内容内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况况v 扣分标准扣分标准
9、无危重患者抢救预案的，每科室扣无危重患者抢救预案的，每科室扣3 3分分无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1 1分分无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.6 1.6 会诊制度（会诊制度（1010分）分）v 检查方法与内容检查方法与内容 地点：常规会诊在手术科室、非手术科室各地点：常规会诊在手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房 急会诊随机选择检查地点急会诊随机选择检查地点 对象：对象：3 3名会诊医师、每病房名会诊医师、每病房2 2份运行病历份运行病历 内容：模拟内、外、妇
10、急会诊，检查会诊医师是否在内容：模拟内、外、妇急会诊，检查会诊医师是否在1010分钟内到场。分钟内到场。了解常规会诊执行情况了解常规会诊执行情况v 扣分标准扣分标准 急会诊未在急会诊未在1010分钟内到场的，每例扣分钟内到场的，每例扣2 2分分 常规会诊未在常规会诊未在4848小时内完成的，每次扣小时内完成的，每次扣2 2分分 会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1 1分分 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每
11、次扣的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.71.7术前讨论制度（术前讨论制度（1010分）分）v 检查方法和内容检查方法和内容 地点：手术科室地点：手术科室2 2个病房个病房 对象：每病房中等难度以上手术的运行病历各对象：每病房中等难度以上手术的运行病历各2 2份份 内容：术前讨论制度执行情况内容：术前讨论制度执行情况v 扣分标准扣分标准 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2 2分分 术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术前讨论记录不规范（无
12、手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣预案，无医师签名），每次扣1 1分分医疗核心制度检查说明1.8 1.8 死亡病例讨论制度（死亡病例讨论制度（1010分）分）v 检查方法和内容检查方法和内容地点：重症监护病房地点：重症监护病房1 1个个 手术科室、非手术科室各手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房对象：病房的死亡病例讨论记录本对象：病房的死亡病例讨论记录本 术后或住院一周以上的死亡病历术后或住院一周以上的死亡病历4 4份份内容：死亡病例讨论制度执行情
13、况内容：死亡病例讨论制度执行情况v 扣分标准扣分标准病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3 3分分未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3 3分分讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1 1分分 医疗核心制度检查说明1.91.9交接班制度（交接班制度（1010分）分）v 检查方法和内容检查方法和内容地点：参加
14、地点：参加1 1个病房的早交班个病房的早交班 手术科室、非手术科室各手术科室、非手术科室各2 2个病房个病房对象：交接班记录本、运行病历等相关记录对象：交接班记录本、运行病历等相关记录内容：交接班制度执行情况内容：交接班制度执行情况v 扣分标准扣分标准早交班无上级医师参加的，扣早交班无上级医师参加的，扣2 2分分早交接班内容简单、重点不突出的，扣早交接班内容简单、重点不突出的，扣1 1分分夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 1分分无交接班记录本的，每病房扣无交接班记录本的，每病房扣2 2分分交接班记录项目填写不全的，交接班记录项目填写不全的，每病房扣每病
15、房扣1-21-2分分医疗核心制度检查说明检查地点一览表检查地点一览表检查地点检查地点检查内容检查内容手术科室、非手术科手术科室、非手术科室各室各2 2个病房个病房1.1.核心制度知晓情况核心制度知晓情况2.2.查房制度查房制度 3.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 4.4.会诊制度会诊制度5.5.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度6.6.交接班制度交接班制度7.7.术前讨论制度术前讨论制度急诊科急诊科首诊负责制首诊负责制 放射科、核医学科、放射科、核医学科、超声诊断科超声诊断科危重患者抢救制度危重患者抢救制度 医疗核心制度检查说明注意事项注意事项1.1.尽量选取对医院具有代表性的科室进行尽量
16、选取对医院具有代表性的科室进行检查检查工作量大、人员多、技术实力强的科室工作量大、人员多、技术实力强的科室 如：基外、骨科、心内、呼吸如：基外、骨科、心内、呼吸相对规模小、人员少相对规模小、人员少 如：心外、血液、感染、免疫如：心外、血液、感染、免疫医疗核心制度检查说明注意事项注意事项2.因参加早交班因参加早交班,注意要提前到医院注意要提前到医院n 在选择早交班科室时在选择早交班科室时,尽量选取危重尽量选取危重病人多、手术病人多的科室病人多、手术病人多的科室 如如ICUICU、CCUCCU、普外、神外、心内、普外、神外、心内医疗核心制度检查说明注意事项注意事项3.扣分累计不得超过各项权重扣分累计不得超过各项权重如会诊制度检查发现的问题，扣分不得超如会诊制度检查发现的问题，扣分不得超过过10分分4.掌握标准，确保检查质量掌握标准，确保检查质量按标准要求进行检查，详细记录扣分依据按标准要求进行检查，详细记录扣分依据5.特殊情况，酌情处理特殊情况，酌情处理发现标准未列举的其它问题时，请详细记发现标准未列举的其它问题时，请详细记录并酌情扣分录并酌情扣分2023-1-13医疗核心制度检查说明
