1、l医疗纠纷主要满足医疗纠纷主要满足 特定在医疗服务领域；特定在医疗服务领域；当事人都是合法民事主体；当事人都是合法民事主体；争议事实是过失行为；争议事实是过失行为；过错责任处于待定状态。过错责任处于待定状态。l此概念涵盖了有过失和无过失的此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，的外延和内涵，排除排除了发生在医了发生在医疗行业的其他纠纷，疗行业的其他纠纷，l如工程建设如工程建设合同纠纷合同纠纷、医疗设备、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷劳动纠纷等。等。l医疗纠纷的原因医疗纠纷的原因l医疗纠纷通常
2、是由医疗过错和过失引起医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。的。l医疗过失是医务人员在诊断护理过程中医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。所存在的失误。l医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。疗活动中的过错。l这些过错往往导致病人的不满意或造成这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。l除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外，有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。l这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转
3、归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。l亦有人称之为医疗侵权纠纷，即医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。l概括为6大类 l1、诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；l2、虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；l3、不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；l4、生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；l5、患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的
4、致病因素；l6、与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。医疗纠纷处理医疗纠纷处理与防范技巧与案例分析与防范技巧与案例分析 l一、中国医患关系现状 l1、医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；l2、医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；l3、医患之间互不信任，相互防备。l我们如何面对患者呢？理解患者 体现人性关怀l二、医患关系和谐关键 l1、理解患者！l2、因为某一天，我们自己也可能成为患者。l3、调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。l三、医患沟通的艺术 l1、患者就医时的心理状态 l否认（讳疾忌医）：患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的
5、事实，总认为“生病”是不光彩的事。医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。l恐惧、焦虑：这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。l易产生愤怒情绪：其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、
6、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病，或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，可能形成医患矛盾。l2、医患沟通存在的问题 l据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到 20的案例与医疗技术有关。l打断患者说话：72%的医生平均 23 秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有 6 秒钟；l忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。l3、医患沟
7、通的技巧-倾听 l倾听，最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多话，倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。l四、知情同意及其纠纷防范l1、知情同意l 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 l患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目
8、的；l是医患双方共同决策的过程；l是主动交流的过程；l是建立相互信任和尊重的过程。l2、特别注意：签字问题 l3、知情同意书的签署 l一般情况下，应当由患者本人签署；l患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；l患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；l为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。l例：丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论：基本经过-16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻
9、醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。l医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率 145 次，血压下降，意识模糊。17：00：血压继续下降，胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。l医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为 0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎
10、心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。牵扯到的相关法条牵扯到的相关法条l医疗机构管理条例 33 条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；l无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。l病历书写基本规范第 10 条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。l患者不具备完全民事行为能力时
11、，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。l执业医师法第 24 条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。此案例引发的的思考此案例引发的的思考l病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力
12、？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。l4、变更医疗行为时知情同意书的签署.l在手术过程中可能出现临时变更手术内容或手术方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。l在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意，可采用预先授权方式，应特别注意医疗风险的告知。l5、手术同意书相关问题 l关于“霸王条款”的争论：手术同意书是协议书、合同吗？l手术同意书的法律性质：患者授权行为的体现；书面证据：医生履行告知义务；不具有免除医生过失责任的法律效力。l关于手术同意书的公证问题。l关
13、于“兜底性条款”兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：“其他可能出现的意外情况”。l6、临床并发症的免责条件 l风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。l风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。l风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。l医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。所以医生应扪心自问的几个问题所以医生应扪心自问的几个问题l临床中是否尽到风险预见义务，是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”。l是否
14、尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。l是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发 生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。l是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。l三查：（1）摆药后 查；（2）服药、放置、处置前 查；（3）
15、服药、注射、处置后 查。l七对：（1）床号（2）姓名（3）药名（4）剂量（5）浓度（6）时间（7）用法。违反查对制度的常见形式违反查对制度的常见形式l（1）查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药l（4）没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；（5）清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。l五、如何面对患方非理性维权 l1、真正令医院管理者们头痛的事情：患者既不打官司，也不申请鉴定
16、，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！l2、医疗纠纷案件的特点：a)高度专业性，患方往往处于专业劣势；b)持续时间长，审理周期多以“年”计；c)审理难度大，法官无法独立作出判断；d)结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；e)经济效益差，律师不愿办理此类案件；f)社会影响大，处理不好影响社会稳定。l3、非理性维权行为产生的原因 其一：对正常解决方式缺乏信心：医疗诉讼专业性强，很难胜诉；时间、精力和财力难以承受；认为医学会鉴定袒护医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。l其二：司法机关执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；使用暴
17、力能够得到正常途径无法得到的好处；各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。最重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制。l4、制定医疗纠纷处理预案。要有一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。l5、注意语言，防止矛盾激化：注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。l6、切忌纠纷发生后对病历进行改动 l7、及时提出尸体解剖的建议l8、内部评估与外部评估 l9、领导重视态度明确 l10、慎用私力救济，医院防爆队的使用，务必与“黑 道”保持距离。l11、“私了”谈判的技巧：先进行内部与外部评估；再充分了解对方诉求；制订谈判基本原则并讲究报价的技巧；逐步与患方缩小差
18、距；谈判后制作私了协议。l12、协商解决：法律术语叫“和解”即通常所说的“私了”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。l例：和解协议 l 和解协议书 甲方：北京市某医院 乙方：李 l鉴于患者李曾于 2003 年 月 日至2003 年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。l第一条 赔偿项目及计算方法（略）第二条 甲方
19、同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。l第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙 双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。l第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。l甲方：北京医院 代表：日期：l乙方：日期：l和解协议书选择性条款l1、保密条款：自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向
20、甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。l2、自愿条款：甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。l3、全部协议条款：本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。自省l1、医务人员个人素质、技术水平、医德医风、服务态度、责任心（规范100条）、沟通能力（不是任务、程序，到位、效果、亲自、多次、时间点）l2、操作规范、核心制度，执行情况，规定的动作做到位？l3、医疗文书、病历质量，假如第一时间调取、封存，自己心里坦荡（对
21、病人、对病历）、心里有底吗？l4、优质服务，病人进入医院到离开医院的各个环节 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理
22、实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房
23、：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理
24、方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能
25、力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右
26、1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)
27、(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）l（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病
28、人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价
29、责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）
30、2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实
31、施程序）（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护
32、理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用
33、提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教
34、老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rhe
35、umatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系
36、统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为
37、主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢
38、性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体
39、（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环环境因素；境因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；新的自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。
40、2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎肠病关节炎退行性变退
41、行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎：多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎：骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关
42、节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应
43、，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着
44、点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿
45、性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；：远端指间关节；MCP：掌指关节：掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的
46、确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及）及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白
47、假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）（抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生
48、虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤）对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产
49、有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。
50、脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属
