1、第七章 医疗质量管理n海尔的质量意识n奔驰的质量意识n反例：秦池酒n泰坦尼克号的沉没 n克劳士比（Philip B.Crosby）在其著作质量是免费的中指出，质量改进有助于企业节省资金，从而增加利润。美国波多里奇国家质量奖1999年度的获得者丽嘉酒店也指出，利润是质量的产物。这是因为质量实践有助于提高客户满意度和忠诚度，降低管理成本，提高企业的产能，从而为之创造利润。讨论：有人说：生命科学没有标准化，生命是没有标准的，医疗更不可能有标准，临床病人一人一样。你如何看待医院的质量管理？n医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理（medical quality contr
2、ol，MQC）是医院管理的核心内容。也是各医院，无论是大医院还是小医院，非常关心的一个热点问题。加强医疗质量管理、提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务和目的。n医改分六大体系：法律保障体系、公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保险体系、医疗机构管理体系、医疗质量保障体系。五个环节缺一不可。老百姓看病最关心哪几个问题 医疗技术 53.1%便捷度 41.6%服务态度 29%就诊环境 17.8%医疗投诉的分类%7质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本第一节 医疗质量管理概述 n一、基本概念（一）医疗质量：（medical quality）是指医疗服务过程（p
3、rocess）、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度。n WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。nJCAHO（美国医疗机构评审联合委员会）:在现有医学知识基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。世界卫生组织的定义（1）安全性。避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害；（2）有效性。顾客得到期望的和满意的效果；（3）适宜性。根据需要和循证医学原则提供服务和干预；（4）顾客参与。给顾客参与医疗服务计划、监测、评价和决策的条件和机会；（5）可及性。医疗服务不取决于顾客年龄、性别、种族、信仰
4、、地理、社会经济状况的差别；（6）效率。以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。11现代医疗质量的概念外延扩大：包括医疗效率、医疗技术、经济效益、对病人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的满意程度 12医疗质量的两个基本要素：技术要素 人际关系要素智情13对病人而言：得到安心、安全、满意的服务对医院而言：是品质、形象和 价值的具体体现总结：关于医疗质量n内容：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医护技和管理不当给病人带来的不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；病人的满意程度。n所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法
5、及其经济效益的综合体现。（二）医疗质量管理1、定义n把质量教育贯彻始终，有效控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。医疗质量控制方法取决于利益集团的取向。医院管理者通过结构（机构和人员准入和评审）、过程（病案审计、服务利用回顾、临床风险管理、哨兵事件监测、投诉管理）和结局（病人评估、再入院率、病例组合）对质量进行控制和管理；医学专家则遵从医学理论和专家观点，并依赖循证医学证据；法律专家认为通过诉讼保证质量和安全。2、特点n敏感性：医生病人都敏感。n复杂性：医疗技术的复杂性、病种、病情的复杂性造成医疗质量分析与管理的难度。n自主性：必须调动医护人员的主动性、
6、质量责任意识和责任心。3、结构n基础质量管理（要素质量管理）：人员技术、药品、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点，它描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果n环节质量管理：工序质量管理。在一定条件下，环节质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。n终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。4、医疗质量控制的范围医疗质量控制的范围（1）医师的工作质量；（2）护理工作质量；（3）各医技科室和药剂科的工作质量；
7、（4）门诊、急诊的工作质量；（5）医疗行政管理质量。5、医疗质量控制的内容医疗质量控制的内容（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；（2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；（3）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；（4）医务人员服务态度：（5）手术质量；（6）医疗收费合理程度；（7）临床用药合理情况；（8）基础质量；检查手段、治疗方法等；（9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量；（10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。二、医疗质量管理的起源与发展n（一）萌芽阶段（
8、约18601910）n自19世纪末建立了手术麻醉方法与无菌技术后，便开始了质量管理的最初活动。（二）发展阶段（约19191945）n1913年美国外科医师协会成立，提出了医疗质量的标准化是医院发展的目标，成为该阶段质量管理发展的标志。1917年在全美召开医院标准化大会，号召医院开展标准化管理运动。n1935年外科医生协会主席Mac Eachen（18811995）出版了医院的组织与管理一书，首次论述了医疗质量管理的组织与实施。n该阶段的特点是质量管理成为医务人员有意识的活动，有了质量管理的监督人员、初步标准、办法与制度。（三）统计质量管理阶段（19501970）n以美国的休哈托发表的控制论为代
9、表。此间医院分科越来越细，开始应用统计技术来分析医疗质量。n此阶段有了健全的质量管理机构和组织体系、专业的质量监督人员，大量采用工业管理理论和模型，数理统计技术应用得到很大发展。（四）全面质量管理阶段（1970年以来）n戴明（wEdwardsDeming）博士是世界著名的质量管理专家，他对世界质量管理发展做出的卓越贡献享誉全球。作为质量管理的先驱者，戴明学说对国际质量管理理论和方法始终产生着异常重要的影响。其主要观点“十四要点”成为20世纪全面质量管理（total quality management TQM）重要理论基础。n戴明博士从1950年到日本指导质量管理后就一直继续长达近四十年，且前
10、二三十年几乎每年都去，可以说日本的质量管理是由戴明博士带动起来都不为过。n由于戴明博士对日本指导质量管理的成功，让美国人惊醒原来日本工商经营成功的背后竟然有一位美国人居功最大，故开始对戴明博士另眼看待。1、戴明的“十四要点”（1982年）n（1）为改善产品和服务质量确立坚定的目标；（2）采用新的质量哲学观；（3）停止对大规模检查的依赖；（4）停止单纯靠价格签论奖赏的做法；（5）坚定不移地改善生产和服务系统；（6）开创现代岗位培训方法；（7）创立现代监控手段；（8）消除恐惧；（9）消除职员间的隔阂；（10）扬弃教条式的口号及标语；（11）取消工作标准和数量定额；（12）消除妨碍基层员工工作顺畅的
11、因素；（13）制定一个充满生机的教育培训计划；（14）创造一个每天都推动以上13点的高层管理结构。2、全面质量管理的基本理念n一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。n主要特点：全员性、全面性、全过程性。产品质量形成于产品设计、产品制造和产品使用的所有阶段，所以产品质量不能单靠检验来保证，也不能只限于制造过程的控制，而是要把质量的保证和提高建立在对质量形成的全过程管理的基础上。日本全面质量管理特色n把全面质量管理看成企业经营思想的革命，目的性强，讲求实效；n企业所有部门、全员参加全面质量管理，且以职工自愿参加的QC小组活
12、动；n注重情报信息、标准化和培训教育；n应用方针管理，重视工序分析和工序管理；n以产品质量管理为中心，同时推进交货期(数量)、价格(成本、利润)服务等的全面综合管理。3、全面质量管理基本工作法PDCA循环循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck PDCA循环（戴明环）循环（戴明环）我们要实施一项质控首先就要制定我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行问题进行相应的处理，最后
13、对计划进行修改。照此反复进行。修改。照此反复进行。PDCA循环（戴明环）n所谓管理就是PDCA循环n只有PDCA循环才真正反映了管理的本质nPDCA循环能适合一切工作nPDCA循环就是想、干、查、改 四个字与四个阶段PDCA循环的特点n循环往复n大循环套小循环，相互促进n不断循环，不断提高PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋式上升 我们所追求的管理理念（五）ISO质量体系认证（1980年以来）nISO是International Organization For Standardization 的缩写，其代表的意义是：国际标准化组织
14、。它成立于1947年，是非政府性组织，目前已有100多个成员国。ISO/TC176技术委员会是ISO下属技术委员会之一，全名为“质量管理和质量保证技术委员会”，秘书国为加拿大。第二节 医疗质量管理的常用工具n一、流程图n基本要素：投入、步骤和产出。通过流程图明确和细化过程，易于寻找问题和不足。n要领：n针对质量问题绘制流程图。n明确流程图的要素（投入、过程、结果）n反应过程的真实情况二、因果分析图三、分层图法n通过头脑风暴法收集必要的定性和定量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同数据归纳在一起。这样，便于找到问题，对症下药。n常用的分类方法有：n（1）按照不同时间、不同班次分类n（2）按不同
15、工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类n（3）按使用设备分类n（4）按不同诊疗操作程序分类n（5）按原材料分类n（6）按不同的服务对象分类何谓头脑风暴法何谓头脑风暴法(Brain storming)？nBS法的原则：（1）禁止批判(褒贬)原则（2）自由奔放原则（3）借题发挥规则n头脑风暴法过程头脑风暴法过程四、排列图n指导思想：关键的少数与次要的多数。找到关键的少数。n（1）收集一定时期的质量数据n（2）把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，做整理表。n（3）绘制排列图。n（4）寻找关键的少数因素。并制定针对性的措施五、控制图n质量控
16、制图，是根据测量的结果存在随机误差的特点，按照误差分布规律，制订出有控制界限的控制图。其实质量区分质量被动究竟是由偶然原因还是系统原因所引起，从而判明质量是否处于控制状态。n控制图是坐标图，纵坐标表示质量特征值，如治愈率、平均住院天数、例均费用等，横坐标是时间顺序，坐标中的三条线是控制界限。中线是实线，表示样本的平均值；控制上下线分别是平均值加、减2倍的标准差。n控制图是把数理统计原理应用于质量控制，反应了医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超线的异常状态，从而起到质量控制的作用。六、相关图法n相关图是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两个数据的关系有三种情
17、况：一是质量特征与质量因素之间的关系；二是质量特征和质量特征之间的关系；三是质量因素与质量因素之间的关系。n相关图由纵横坐标和散点组成。第三节 医疗质量评价n事实上，很多项目的失败都是由于太多的小缺陷引起的，而且有时缺陷虽小，但往往造成大的事故。一、病种质量目标管理方法n（一）选择病种n（二）制定评价指标和评价标准n治疗有效率、平均住院天数、平均医疗费用是常用的指标。n（三）具体方法n（四）评价结果二、顾客满意度评价n1、顾客心目中的质量意味着什么？调研获得n2、了解顾客的满意度：调查问卷、电话、走访、特殊事件访谈、对投诉信和感谢信的分析n3、数据分析和报告n4、信息转化为行动，改进质量病人满
18、意度测定的主要内容（1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；（2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；（3）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；（5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。三、统计指标评价n效率指标 平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等。n效益指标 人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、平均手术费用等指标。n诊断质量指标 门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。n医
19、疗质量指标 治愈率、好转率、病死率等终末指标。未来医疗质量管理的趋势未来医疗质量管理的趋势n一、以医疗质量的超严要求为目标；二、以持续质量改进和质量管理创新为手段；三、以科学管理和文化管理的有机结合为根本。n在具体内容上，包含医疗照护的外部评估、组织文化与医疗质量、质量管理教育训练、医疗质量中护理人员的角色、倾听消费者、病人导向的流程设计、质量风险管理、改善灾难医疗的反应、质量评估、质量改进的原则及方法等等。第四节第四节 质量管理中存在的主要问题质量管理中存在的主要问题52问题和原因医疗质量医疗质量个人个人科室科室医院医院n相对独立实施诊疗措施，难以监督相对独立实施诊疗措施，难以监督 是制度的
20、执行者是制度的执行者 影响医疗质量的关键因素影响医疗质量的关键因素 易出现易出现 知识结构和技能、服务和法制意识、知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题沟通能力、团队支撑缺乏等问题（一）医生个人层面n知识结构：先天不良知识结构：先天不良 过早专科化过早专科化n临床技能：基础缺乏临床技能：基础缺乏 三基不过硬三基不过硬n服务法制意识：教育缺位服务法制意识：教育缺位 n沟通能力：急待培育沟通能力：急待培育 诊断的及时性和准确性诊断的及时性和准确性？治疗的适宜性和有效性治疗的适宜性和有效性？治疗的安全性和预后治疗的安全性和预后？病人的知情权和选择权病人的知情权和选择权?n是把握
21、医疗质量的基本阵地是把握医疗质量的基本阵地 但医疗管理部门难以直接、全程控制但医疗管理部门难以直接、全程控制 科主任的技术和管理能力起决定作用科主任的技术和管理能力起决定作用 易出现易出现 核心制度不落实、临床诊疗唯上核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、唯经验、未成为与时俱进的学习型团队、未成为与时俱进的学习型团队、QC小组活小组活 动不规范动不规范（二）科室层面（二）科室层面n病历书写的基本质量和学术质量不高病历书写的基本质量和学术质量不高 缺项、记录错误、病程记录未反映确缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确断不准确
22、诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示、手术记录少有图示n 病史的真正价值是学术价值病史的真正价值是学术价值n疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式 讨论数与实际数不符、内容缺乏讨论数与实际数不符、内容缺乏n查房和会诊制度不落实查房和会诊制度不落实 夜查房、总值班查房、会诊及时夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性有效性n团队自我纠错能力不高团队自我纠错能力不高 诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛维、缺乏民主气氛n提供保障医疗质量的硬件和软件支撑提供保障医疗质量的硬件和
23、软件支撑 检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷 一把手真正负责？一把手真正负责？有管理组织但活动不规范有管理组织但活动不规范 医护人员三基培训？医护人员三基培训？非常规时段、下午在岗率非常规时段、下午在岗率 诊疗活动规范？诊疗活动规范？质量管理计划和目标质量管理计划和目标（三）医院层面（三）医院层面医疗质量管理核心制度n核心制度核心制度：如首诊负责制、三级医师查：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度度、术前
24、讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制、分级护理制度、查对制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入制度度、临床用血审核制度、技术准入制度等。等。60建议措施强化科室的持续改进 疑难、危重病例讨论 医疗缺陷的总结 持续学习计划强化医患沟通、知情同意 特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息 患者的授权委托情况61建议措施对医院层面 强调过程管理、制度化管理强调过程管理、制度化管理以医疗流程为主线以医疗流程为主线环节管理为切入点环节管理为切入点保证医疗安全，提高医疗品质保证医疗安全，提高医疗品质形成常态形成常态62加强环节质量管理的建议措施门诊：人员资质、各级人员配备比例 病史
25、质量、处方规范、IT系统后台支持的药事管理 首诊负责、科间会诊63急诊：独立建制 绿色通道 药剂、血库、检验、影像、心电图24h 固定的医生队伍 人员资质 设备 急救技术64入院时身份核对身份核对介绍诊疗组人员介绍诊疗组人员病史采集病史采集 既往史既往史 现病史现病史授权委托授权委托大病史大病史 2424小时，首次病程录小时，首次病程录 8 8小时小时65住院中 病史、查房录、病程录体现思辨 医嘱与查房记录的关联 特殊检查、用药和血制品的指征 交接班 疑难病例的小结、会诊 知情同意66手术指征、术前谈话签字、预后术前讨论、意外情况的应对麻醉、苏醒危重病人的处置、会诊67出院：诊断、诊疗经过、带药、随访
