1、世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划11世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划2医院获得性肺炎(HAP)：入院48小时以后发生的肺部炎症呼吸机相关性肺炎(VAP)：气管插管后4872小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎(HCAP)：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析2世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的的发生率
2、为发生率为510例例/1,000住院患者住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加对机械通气患者而言，发生率可增加620倍。倍。2006年年资料报道资料报道VAP的发生率为的发生率为567%，病死率为，病死率为2450%HAP在中国总发病率约在中国总发病率约1%3%,病死率为病死率为20%50%HAP的流行病学数据的流行病学数据 American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare
3、-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416 Scott A.Flanders,Harold R.Collard,Sanjay Saint.Nosocomial pneumonia:State of the science.Am J Infect Control 2006;34:84-93 Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129;1210-12
4、18 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-5693世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划下呼吸道感染占下呼吸道感染占医院获得性感染的比例医院获得性感染的比例Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2004,49(12):1530-1541邓至,胡必杰,高晓东等,上海地区143 所医院200020
5、02 年医院下呼吸道感染发病率与相关因素分析.上海医学,2003,26(12):876-879美国美国上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的院获得性感染的1/34世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划5HAP的流行病学v不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；v美国美国 每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此美元；每年为此花费花费1212 2020亿美元亿美元；v上海上海
6、延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元余元5世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划HAP发生的危险因素发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住其次为机械通气和入住ICU胡必杰,魏丽,张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究.中华结核和呼吸杂志,2005,28(2):112-116发生率（%）6世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划MDR感染的危险因素感染的危险因素American Thoracic Society Documents.Guideli
7、nes for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416本次感染前的本次感染前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高有有HCAP的危险因素：的危险因素：本次感染
8、前的本次感染前的90天内住院时间天内住院时间 2天天居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析天内有长期透析家庭伤口护理家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗7世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的分期的分期早发性早发性HAP/VAP晚发性晚发性HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常
9、由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性构的早发性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感染的风险病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American
10、Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-4168世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划我国HAP标准（1 1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2 2）发热；发热；（3 3）肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；（4 4）白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或4103cfu/mlBALF104cfu/mlPSB涂片涂片敏感性敏感性20-100%特异
11、性特异性95-100%14世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划15男性，53岁，因左肺鳞癌于一年前行左上叶切除术。为行化疗住院治疗。化疗后出现发热、咳嗽、黄痰，出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗。2004.12.82004.12.42004.11.202004.11.72004.11.102004.11.1115世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划162005.1.12004.12.4试验性抗结核治疗2004.12.6支气管镜吸取脓性分泌物找抗酸杆菌阳性16世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划17HAP/HCAP/V
12、AP病原学诊断困难17世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划18Heyland DK,et al.Am J Respir Crit Care Med.1999;159:1249.VAP归因病死率归因病死率内科患者内科患者 早发性早发性 迟发性迟发性 临床诊断临床诊断 支气管镜支气管镜 治疗恰当治疗恰当 治疗治疗不当不当抗生素治疗不当，病死率大幅度升高抗生素治疗不当，病死率大幅度升高百分率百分率18世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划1919世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划与与不充分治疗（不恰当治疗不充分治疗（不恰当
13、治疗+起始恰当治疗延误）相比：起始恰当治疗延误）相比：接受充分治疗的患者死亡率明显下降（接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2%vs 63.5%，P 0.01）起始充分治疗明显降低死亡率C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.P 0.01P 0.01P99%；对；对内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂的敏感率为酶抑制剂的敏感率为27-87%N=33844株株5.吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，
14、致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌30世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划敏感率敏感率(%)肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，达达98%；对；对内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂的敏感率酰胺酶抑制剂的敏感率99%；对；对内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂的敏感率为酰胺酶抑制剂的敏感率为8-85%N=13558株株5.吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009
15、年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌33世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划敏感率敏感率(%)产产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率最高，98.4%；对；对内酰内酰胺类胺类/内酰胺酶抑制剂的敏感率内酰胺酶抑制剂的敏感率20 cm H2O防止口腔病原菌流入气管防止口腔病原菌流入气管(Level II)48世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Rouby JJ,et al.Am J Resp
16、ir Crit Care Med.150:776783经鼻经鼻/口插管后口插管后1周鼻窦炎和周鼻窦炎和VAP患病率患病率气管插管与机械通气气管插管与机械通气避免经鼻插管避免经鼻插管49世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划患者魏XX，男，35岁胆囊切除术，心肺脑复苏术后入院鼻饲胃管14天不明原因发热,40oC副鼻窦CT检查May-8气管插管与机械通气预防鼻窦炎50世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划普通气管插管普通气管插管/气管切开管气管切开管分泌物在声门下分泌物在声门下间隙潴留间隙潴留声门下气道及口声门下气道及口鼻咽腔细菌定植鼻咽腔细菌定植声
17、门下分泌物及声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物口鼻咽腔分泌物的误吸的误吸Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规”吸痰口吸痰口声门下间隙声门下间隙Design of endotracheal tubes-持续性声门下吸引持续性声门下吸引气管插管与机械通气气管插管与机械通气声门下吸引声门下吸引51世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划52误吸/体位与营养患者体位患者体位保持于半卧位保持于半卧位(3045)特别在接受特别在接受胃肠内营养者胃肠内营养者(Level I)首选首选胃肠内营养胃肠
18、内营养减少减少中心静脉插管中心静脉插管相关的合并症危险相关的合并症危险防止肠粘膜防止肠粘膜绒毛萎缩绒毛萎缩增加增加细菌迁移细菌迁移的危险的危险(Level I)52世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划53溃疡预防/血糖控制n硫糖铝与硫糖铝与H2拮抗剂比较拮抗剂比较减少减少VAP发生，但轻度增加上消化道出血率发生，但轻度增加上消化道出血率维持血糖水平在：维持血糖水平在：80-110 mg/dl减少医院获得性血源性感染减少医院获得性血源性感染缩短呼吸机使用时间、缩短呼吸机使用时间、ICU住院时间住院时间减少并发症及降低病死率减少并发症及降低病死率(Level I)53世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划小 结HAP发病率高，病死率高MDR的流行，进一步增加HAP的病死率内源性感染是HAP的主要机制非抗生素预防策略是降低HAP的关键性措施早期有效的抗生素明显降低HAP病死率降阶梯抗生素轮替限制某些抗生素及疗程，有助于降低MDR54世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划5555
