1、张拥波张拥波一、卒中之际，时间就是大脑！溶栓才是硬道理 美国卒中学会咨询委员会2Stroke.2006;37:263-266时间流逝，神经结构迅速丢失34各级动脉各级动脉微循环微循环各级静脉各级静脉神经细胞神经细胞溶栓Acute stroke intervention:a systematic review.Acute stroke intervention:a systematic review.JAMA.JAMA.2015 Apr 14;313(14):1451-62.2015 Apr 14;313(14):1451-62.This study included 71169 patient
2、s with AIS treated with tPA(27319 during the preintervention period from April 2003 December 2009 and 43850 during the postintervention period from January 2010-September 2013)from1030 Get With The GuidelinesStroke participating hospitals(52.8%of total).溶栓治疗前移至救护车内，缩短DTN静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械碎栓/取栓急诊血管造影和
3、支架植入颈动脉内膜剥脱术发病发病3h 3h 内给予治疗的入选内给予治疗的入选患者应用静脉患者应用静脉rtPA rtPA 治疗治疗(I(I 类，类，A A级）级）静脉静脉rtPArtPA溶栓治疗获益有溶栓治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快时间依赖性，治疗应尽快开始。到院开始。到院-用药时间应在用药时间应在6060分钟内（分钟内（I I 类，类，A A级）。级）。（新建议）（新建议）溶栓时间窗的变化2009年美国脑梗死患者rtPA溶栓治疗率为美国中国1.6%1.6%第一时间，未得到溶栓治疗的第一时间，未得到溶栓治疗的的患者何去何从？的患者何去何从？中国CNSR：中国的rtPA溶栓治疗率为1214La
4、ncet Neurol 2011;10:90921一级侧支Willis环三级侧支新生血管二级侧支小血管吻合支 软脑膜侧支 眼动脉侧支缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识15脑侧支循环缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性。侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状 的改善或恶化。无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都
5、是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(6):625-629.J Neuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.16发生预后治疗发展Acta Pharmaceutica Sinica 1999,34(3)172175开放侧支循环开放侧支循环恩必普明显恢复软脑膜微动脉血管管径通过MCAO造模使得微动脉缺血，给予恩必普（25mg/kg）治疗：
6、30min后，微动脉管径开始恢复；60min后，微动脉管径明显增加；75min后，血管管径与正常血管非常接近。1718治疗前病变侧吸入CO2气体前治疗前病变侧吸入CO2气体后恩必普治疗组病变侧吸入CO2气体前恩必普治疗组病变侧吸入CO2气体后国际脑血管病杂志.2011;19(11):824-828.纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普（20mg,tid）治疗，在治疗前及治疗后3个月，采用TCD和CO2吸入激发试验检测MCA M1段血流速度，评价患者脑血管反应性（CVR）开放侧支循环开放侧支循环P 30mL/minCrCl 30mL/min的非瓣膜性房的非瓣膜性房颤患者的卒中一级和二级预防
7、，达比加群颤患者的卒中一级和二级预防，达比加群150mg150mg是一种有效是一种有效的华法林替代品。的华法林替代品。I IB B因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不推荐达比加群用于推荐达比加群用于CrCl 15mL/minCrCl 15mL/min的患者。的患者。IIIIIIC C达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的安全性和有效性尚未确定。安全性和有效性尚未确定。IIbIIbC CGomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640
8、723.Epub 2013 Dec 22.所有卒中和全身性栓塞所有卒中和全身性栓塞卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药事件事件 总患者总患者数数权重权重华法林华法林事件事件 总患者数总患者数风险比风险比M-H,M-H,随机效应，随机效应，95%95%CICI风险比风险比M-H,M-H,随机效应，随机效应，95%95%CICI亚组差异检验亚组差异检验总事件数总事件数异质性异质性总体效应检验总体效应检验Gomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640723.Epub 2013 Dec 22.颅内出血颅内出血大出血大出血卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药事件事件 总患
9、者总患者数数权重权重华法林华法林事件事件 总患者数总患者数风险比风险比M-H,M-H,随机效应，随机效应，95%95%CICI风险比风险比M-H,M-H,随机效应，随机效应，95%95%CICI亚组差异检验亚组差异检验总事件数总事件数异质性异质性总体效应检验总体效应检验亚组差异检验亚组差异检验总事件数总事件数异质性异质性总体效应检验总体效应检验2013 IAS2013 IAS全球血脂异常诊治建议1 12013 ACC/AHA胆固醇管理指南220142014 NLANLA血脂异常管理建议4 420142014英国NICENICE血脂管理指南3 3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVDASCVD
10、风险是治疗的最终目标1.J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-883.3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL2.2.糖尿病：糖尿病：糖尿病+ASC
11、VD糖尿病+高胆固醇血症+1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL1.1.确诊的确诊的ASCVDASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dL疾病管理患者教育疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022 Diabetes Care Volume 2014;37Suppl1:S14-80 3.https:/www.lipi
12、d.org/patient-centered识别识别治疗治疗管理管理识别识别治疗治疗管理管理识别识别治疗治疗管理管理1.Rabar S,et al.BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g43562.可定产品说明书.2014年1月2日版3.瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDF
13、A批准，禁用于亚裔人群2,3各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥1肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 严重肾功能不全患者（肌酐清除率30mL/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀3 轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量 重度肾功能损害（肌酐清除率30mL/min）的患者禁用本品所有剂量1.立普妥产品说明书.2014年9月12日版.2.舒降之产品说明书.2010年7月5日版.3.可定产品说明书.2014年1月2日版.降低降低ASCVDASCVD风险为胆固醇管理的最终目标风险为胆固醇管理的最终目标直击直击 ASC
14、VD ASCVD的三个阶段的三个阶段 识别：依据指南对识别：依据指南对ASCVDASCVD的风险进行分层的风险进行分层 治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案 管理：个体化治疗管理：个体化治疗 （适当的患者，适当的他汀，适当的剂量适当的患者，适当的他汀，适当的剂量）并提高患者依从性并提高患者依从性关注关注ASCVDASCVD，管理疾病的总体风险，管理疾病的总体风险HypercholesterolemiaCell proliferationPlateletActivationEndothelial dysfunctionOxidative stres
15、sCa2+overloadSaini hk et al.Journal of Cellular and Molecular Medicine;2005;9(4):818-839动脉粥样硬化发病机制阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定双嘧达莫他汀依泽替米贝贝特类依折麦布烟酸普罗布考酯（AGI-1067）氨氯地平普罗布考(之乐)VitEVitC纳巴霉素紫杉醇吗多明卡托普利雷米普利氯沙坦缬沙坦坎地沙坦Inflammation起始阶段 发生氧化应激和炎症反应，加剧血管内皮损伤斑块形成 氧化修饰LDL生成oxLDL，构成斑块的脂质核心斑块破裂 氧化应激调控MMPs，引起斑块破裂，导致事件王拥军.中国卒中杂志
16、.2008;3(3):163-5氧化应激贯穿动脉粥样硬化全程有效对抗氧化应激普罗布考(之乐)1.调脂药2.抗氧化应激药物抑制胆固醇吸收：依折麦布2013年第八版药理学抗动脉粥样硬化药物新分类他汀类贝特类、烟酸类抑制胆固醇合成：高等院校教材-药理学第八版 人民卫生出版社，2013普罗布考有效抗氧化应激的靶点：oxLDL LDLLDL内皮细胞管腔管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜内膜氧化修饰LDLM-CSF细胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1粘附SR-A普罗布考(之乐)他汀类调脂治疗普罗布考(之乐)N Engl J Med,1999;340:115-126普罗布考与他汀联合抗动脉粥样硬化治疗1、普罗布考对抗氧化应激为主，他汀降脂为主，两者互补、协同增效；2、普罗布考增加CoQ10的含量，减少他汀导致的肌毒副作用；3、普罗布考在肝脏代谢与CYP 450无关，避免与很多药物（包括他汀）产生相互作用；在在他汀他汀的基础上联合的基础上联合普罗布考普罗布考抗动脉粥样硬化治疗抗动脉粥样硬化治疗的优势：的优势：急性期不能溶栓急性期不能溶栓鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法第一时间用药的顺序？第一时间用药的顺序？神经保护中医中药将中医药发展纳入国家战略将中医药发展纳入国家战略
