1、危重病人营养治疗方案的实施1?能量补充原则?能量及营养底物计算?临床案例2能量补充原则?指南要求：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原则（20-25Kcal/kg/d）”；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35Kcal/kg/d）。?但应避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。3营养支持相关并发症严重代谢紊乱高血糖，高甘油三酯血症过度换气综合征脂肪过量综合征氮质血症高渗性脱水感染率升高死亡率升高4指南推荐?中国危重病营养支持指导意见：?重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg/d）。?在应激与代谢状
2、态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg/d）。?神经系统疾病营养支持操作规范共识：?轻症非卧床患者：25-35kcal/kg/d。?轻症卧床患者：20-25kcal/kg/d。?重症急性应激期患者：20-25kcal/kg/d。?ESPEN:?急性期：20-25kcal/kg/d。?恢复期：25-30kcal/kg/d。5主要营养素及其应用原则?葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢状态进行调整，一般4g/kg/d为宜。?脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50%，摄入量可以达到1-1.5g/kg/d，应根据血脂廓清能力进行调
3、整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7?重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg/d，热氮比100-150kcal：1gN。?维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。8营养底物的计算?能量需要量?糖、脂肪需要量?蛋白质需要量?其它底物需要量9总能量的估算?人体能量的需要应以非蛋白热量来计算，蛋白质不应作为能源物质来考虑。10直接测热法?直接测热法（direct calormetry)是测定整个机体在单位时
4、间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功)折算为热量一并计入。图7-1是本世纪初Arwater-Benedict 所设计的呼吸热量计的结构模式图。它是由隔热密封的房间，其中设一个铜制的受试者居室。用调节温度的装置控制隔热壁与居室之间空气的温度，使之与居室内的温度相等，以防居室内的热量因传导而丧失。这样，受试者机体所散发的大部分热量便被居室内管道中流动的水所吸收。根据流过管道的水量和温度差，将水的比热考虑在内，就可测出水所吸收的热量。当然，受试者发散的热量有一部分包含在不感蒸发（参看第二节)量中，这在计算时也要加进去。受试者呼吸的空气由进
5、出居室的气泵管道系统来供给。此系统中装有硫酸和钠 石灰，用业吸收水蒸气和 CO2。管道系统中空气中的O2则由氧气筒定时补给。?直接测热法的设备复杂，操作繁锁，使用不便，因而极少应用。一般都采用间接测热法。1112间接测热法?根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生co2ml数/消耗o2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产co2量间接计算日能量消耗量：?REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（un）13预计公式估算法?Harris-Benedict公式：?男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A
6、?女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A?此公式较我国正常成人实际测量值高出了 10%左右。应用时需加以矫正。?BMI 30患者应按理想体重，（=身高cm-105）计算。?此公式是健康肌体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数（1.5-2.0）Harris-Benedict公式。14应激系数因素因素应激系数应激系数体温升高+12%/升高1一般择期手术+10%大范围手术+20-40%大面积烧伤+50-100%严重感染/脓毒症+10-30%呼吸窘迫综合征+20%15体重估算?根据患者的理想体重估算
7、?临床常用?理想体重（KG）=身高（CM）-10516糖、脂肪需要量?应激状态下双能源系统优于单用葡萄糖?葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能。?更好的氮积累，更低的CO2产生。?提供必需脂肪酸。?更容易控制血糖?适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解。17糖、脂肪需要量?过多热量与葡萄糖的补充会加重糖代谢紊乱脏器供能损害的危险，还会增加CO2的产生、增加呼吸肌做功，肝功能损害和淤胆的发生等。?应降低非蛋白热量中葡萄糖的补充，一般占NPC的50-60%，糖脂比保持在60:40-50:50。18蛋白质需要量?正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾病状态下机体对氮的需
8、求增加，供给量一般每天1.2-1.5g/kg。热氮比100-150:1。6.25g蛋白质相当于1g氮。?标准的肠内营养制剂热氮比高，因此应评估是否足够。?白蛋白、前白蛋白、CRP、转铁蛋白均不能作用补充蛋白的生化指标。19三大营养素基本营养底基本营养底物每克提供能每克提供能量肠内营养种肠内营养种类肠外营养种类呼吸商需求量需求量（g/kg/d）糖4kcal多糖、双糖、少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9kcal三酰甘油脂（LCTMCT）三酰甘油脂（LCTMCT）0.70.8-1.5、最大量1.8蛋白质4kcal整蛋白、多肽、寡肽、少有氨基酸氨基酸、二肽0.81.5、最大量220临床常用三大营养素需
9、要量计算步骤?1、根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。?2、根据患者疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。?3、根据患者疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。?4、评估患者胃肠消化功能状态，决定营养支持方式，选择完全肠内营养、完全肠外静脉营养或两者联合。21病例1?男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。?1、热卡计算：?方法1：（HB公式）（66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060）0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法2：（体重估算公式）最小：206
10、0=1200kcal/d最大：2560=1500kcal/d22?2、计算葡萄糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）?糖需要量：?（1200-1500）24=150-187.5g?脂肪需要量：?（1200-1500）29=66.7-83.3g?3、计算蛋白质需要量：（热氮比100:1）?（1200-1500）1006.25=75-93.75g23其他底物需要量?每日电解质需要量电解质电解质肠内给予量肠内给予量肠外给予量肠外给予量水2040ml/kg/d2040ml/kg/d钠500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmo
11、l/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg24每日微量元素需要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬30ug10-15ug铜0.9mg0.3-0.5mg氟4mg无确切标准碘150ug无确切标准铁18mg不需常规添加锰2.3mg60-100ug钼45ug不需常规添加硒55ug20-60ug锌11mg2.5-5mg25每日维生素需要量维生素维生素肠内给予量肠内给予量肠外给予量肠外给予量维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg烟酸
12、16mg40mg叶酸0.4mg0.4mg泛酸5mg15mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug胆碱550mg无标准维生素C90mg100mg维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg26如何选择肠内营养配方?肠内营养配方的选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。营养配方成分肠内营养配方选择营养支持目标患者胃肠道功能状态27肠内营养制剂的分类?按氮源：?整蛋白型配方?短肽型配方?氨基酸型配方?按对象：?标准型配方?疾病适用性配方28各种配方的比较配方类别整蛋白型配方短肽型和氨基酸型配方
13、氮源天然形成的蛋白质和天然食物中提取的蛋白分离物不同比例的短肽和氨基酸配方渗透压蛋白质分子大对配方渗透压影响小配方渗透压较高消化特点需要正常水平的消化酶消化几乎不需要消化便可被小肠完全吸收29各种肠内营养制剂成分比较名称名称氮源氮源能量密度能量密度蛋白质含量蛋白质含量糖糖脂肪脂肪维沃维沃结晶氨基酸必需：非必需=13：47BCAA33%1Kcal/ml3.83 g/100 ml20.6 g/100ml0.27 g/100ml百普力85%短肽+15%氨基酸1Kcal/ml4g/100ml乳清蛋白水解物18.8g/100ml麦芽糊精、葡萄糖糖浆1g/100ml植物油、50%MCT+50%LCT无-3
14、瑞代整蛋白0.9Kcal/ml500ml/3.4g/100ml大豆蛋白必需AA 1.83g/100ml非必需AA1.72g/100ml12 g/100ml缓释淀粉70%；果糖30%3.2 g/100ml大豆油无-3瑞能整蛋白1.3Kcal/ml200ml/瓶5.85g/100ml酪蛋白10.4g/100ml麦芽糖糊精、膳食纤维7.2g/100ml植物油(MCT)、鱼油，-3：0.3g/100ml，-6：-3=2.5：130各种肠内营养制剂成分比较名称氮源能量密度蛋白质含量糖脂肪瑞先瑞先整蛋白1.5 Kcal/ml500ml/瓶5.6g/100ml牛奶蛋白、大豆蛋白18.8g/100ml麦芽糊精
15、、玉米淀粉、改良膳食纤维系统（菊粉/燕麦纤维/抗性淀粉）5.8g/100ml葵花籽油、椰子油(MCT)、菜籽油SFA：MUFA：PUFA=1:1:1-6：-3=4.9瑞素整蛋白1 Kcal/ml500ml/3.8g/100ml酪蛋白88%+大豆蛋白12%13.8g/100ml麦芽糊精3.4g/100ml大豆油、椰子油（MCT）6：3=6.5必需FA37%瑞高瑞高整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml酪蛋白17g/100ml麦芽糊精5.8g/100ml大豆油、椰子油(MCT)6：3=8安素整蛋白1Kcal/ml6匙+200 ml水=250 Kcal/250ml3.6g/10
16、0ml酪蛋白+大豆蛋白13.6g/100ml水解玉米淀粉、蔗糖3.6g/100ml玉米油无331各种肠内营养制剂成分比较名称名称氮源氮源能量密度能量密度蛋白质含量蛋白质含量糖糖脂肪脂肪益菲佳整蛋白1.5Kcal/ml355Kcal/237ml6.24g/100ml酪蛋白10.5g/100ml麦芽糊精、蔗糖9.32g/100ml菜籽油、玉米油、高油酸红花籽油益力佳整蛋白1Kcal/ml237Kcal/237ml16.7%/L34.3%/L49%/L能全力整蛋白1Kcal/ml或1.5kcal/ml500ml/瓶4g/100ml酪蛋白12.3g/100ml麦芽糊精、膳食纤维（六种）3.89g/10
17、0ml植物油6：3=5士 强整蛋白、短肽、氨基酸1.25kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml水解小麦蛋白（Gln）、酪蛋白14.5g/100ml麦芽糊精、膳食纤维（六种）4.2g/100ml鱼油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、40%MCT+60%LCT-6：-3=3.532肠内营养制剂的分类?标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营养配方。?包括：瑞先、瑞能、瑞代、能全力、益力佳、士强等33肠内营养制剂的分类?疾病适用性配方是适合特殊疾病营养需求的肠内营养配方，如糖尿病适用性配方、优化脂肪配方等。?如糖尿病适用性：瑞代（0.9Kcal/ml）、益力佳（1Kcal/ml）；康全力（0.75
18、Kcal/ml）?肿瘤适用性：瑞能，3脂肪酸含量最高；?胃肠功能部分障碍患者，如胰腺炎、胃部手术等，可选用短肽型或氨基酸型，如百普力、百普素。34?常用的短肽型肠内营养制剂，如百普力，主要含多肽和氨基酸成分，在肠道内更容易被吸收，对于肠道消化吸收功能不全患者，可以耐受，减轻肠道负担。35常用整蛋白型营养制剂，如能全力，营养成分更均衡，含有膳食纤维，可保护肠道的正常功能?膳食纤维对于肠道的功能作用是多方面的，可以维护肠粘膜结构的完整性和正常肠道功能，促进肠道健康：?1、改变大便量和性状：增加微生物数量、增加大便的持水性、减少肠道的转运时间。?2、维护肠粘膜完整性：促进结肠再吸收功能，残留的营养物
19、质在结肠内发酵，产生短链脂肪酸。?3、维护肠道的微生物屏障。36膳食纤维对于肠道的功能作用膳食成分膳食纤维生理作用改变大变量和性状、维护肠粘膜完整性促进结肠再吸收功能、维护肠道的生物屏障作用机制增加物生物数量、增加大变的持水性、减少肠道转运时间结肠内发酵、产生短链脂肪酸益生元作用、保护肠道屏障临床益处维护肠粘膜结构的完整性、和正常肠道功能、促进肠道健康37?在 上述病例中，非氮热卡需要量约12001500Kcal/d，糖需要量150187.5g，脂肪需要量66.783.3g，蛋白质需要量7593.75g。38选择肠内营养配方（方案一）?能全力1500ml，提供总热卡1500kcal?糖：150
20、050061.5=184.5，供能184.54=738kcal?脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal?非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal?蛋白：150050020=60g?10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g39选择肠内营养配方（方案二）?瑞先1000ml，提供总热卡1500kcal?糖：100050094=188g，供能1884=752kcal?脂肪：100050029=58g，供能589=522kcal?非氮热卡：752+522=1274kcal?蛋白：150050028=56g?10%氨基酸250ml，提供蛋白质25
21、g，总蛋白81g40?但是，如果患者腹胀、返流，且出现呼吸衰竭，如何调整营养配方？?减少肠内营养剂量?增加肠外营养?降低糖脂比41?患者非氮热卡需要量1200kcal，糖需要量120g，脂肪需要量80g，蛋白质75g。?选择能全力500ml，提供总热卡500kcal?糖：61.5g，供能61.54=246kcal?脂肪：19.5g，供能19.59=175.5kcal?蛋白：20g?20%中/长链脂肪乳250ml，脂肪50g9=450kcal?10%GS400ml+50%GS40，糖60g4=240kcal?10%复方氨基酸500ml：蛋白50g42病例2?患者男性，45岁，身高170cm，体重
22、70KG，诊断：脓毒性休克。?计算总热卡：?方法一：（HB公式）?（66.4730+13.751370+5.003170-6.775045）0.9=1606.1kcal?1606.11.3=2088kcal?方法2：（体重估算公式）?最小：2070=1400kcal?最大：2570=1750kcal43?给予该患者非蛋白热卡需要量月 14001750kcal/d，糖需要量175218.8g，脂肪需要量77.897.2g，蛋白质需要量109.4136.7g，热氮比80:1。?选择能全力1000ml，供能1000kcal?糖：123g，供能1234=492kcal?脂肪：39g，供能399=351
23、kcal?蛋白：40g?20%脂肪乳250ml；脂肪50g9=450kcal?10%GS400ml+50%GS40，糖60g4=240kcal?10%复方氨基酸500ml：蛋白50g?人血白蛋白10g44?经过治疗，患者感染逐渐得到控制，体温下降，休克得到纠正，但治疗一周后患者白蛋白和前白蛋白较前下降。?考虑热量供给不足。?调整：增加总热卡为30kcal/d/kg，热氮比100:145?给予给患者非氮热卡需要量约2100kcal，糖需要量262.5g，脂肪需要量116.7g，蛋白需要量131.3g?选择能全力1500ml，供能1500kcal?糖184.5g，供能184.54=738kcal?
24、脂肪58.5g，供能58.59=526.5kcal?蛋白：60g?20%（中/长链）脂肪乳250ml；脂肪50g9=450kcal?果糖注射液250ml：糖12.5g，供能50kcal?10%复方氨基酸500ml：蛋白50g?应用5天后，复查白蛋白、前白蛋白较前增高。46注意?营养支持实施过程中，应根据患者病情及反应营养状况的生化指标，及时调整营养方案。?对于心功能不全患者，营养方案应调整，提高糖脂比为7:3，调整入液量。47病例3?患者男性，52岁，172cm，75kg，冠心病，急性左心功能不全。?总热卡：15001875kcal?糖：262.5328g?脂肪：5058.3g?蛋白：93.8
25、117.2g48?选择能全力1000ml（1.5kcal/ml），供能1500kcal。?糖：184.5g?脂肪：58.5g?蛋白：60g?10%GS400ml+50%GS80，GS80g?10%复方氨基酸250ml：蛋白25g49?密切监测血糖变化，强化胰岛素治疗，患者能自主进食后，应逐渐停用肠内及肠外营养制剂。50注意?复方氨基酸的应用：应注意其浓度。?复方氨基酸注射液（18AA）是指含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基酸，能维持营养不良患者的正氮平衡。复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成，根据其中成分含量不同，它分为18AA,18AA-I,
26、18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V，18AA-N。51?其中用于补充营养的平衡型氨基酸制剂为18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；用于肾病氨基酸制剂为18AA-N；用于创伤的氨基酸制剂为18-B；小儿氨基酸注射液为小儿复方氨基酸注射液18AA-I,18AA-II。52?1.复方氨基酸注射液(18AA)?有5%和12%两种浓度，其抗氧化剂为亚硫酸氢钠。?5%浓度 200ml:10g(总氨基酸)；12%浓度200ml:7.5g(总氨基酸)?5%浓度250ml:12.5g(总氨基酸)；12%浓度250ml:30g(总氨基酸
27、)?5%浓度500ml:25g(总氨基酸)；12%浓度500ml:60g(总氨基酸)53?2.复方氨基酸注射液(18AA-I)?该氨基酸没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐?250ml:17.5g(总氨基酸)；500ml:35g(总氨基酸)54?3.复方氨基酸注射液(18AA-II)?分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐?5%浓度250ml:12.5g(总氨基酸)，含氮量1.975克?8.5%浓度250ml:21.25g(总氨基酸)含氮量3.5克?11.4%浓度 250ml:28.5g(总氨基酸)含氮量
28、4.5克?5%浓度 500ml:25g(总氨基酸)含氮量3.95克?8.5%浓度500ml:42.5g(总氨基酸)含氮量7克?11.4%浓度 500ml:57g(总氨基酸)含氮量9克55?4.复方氨基酸注射液(18AA-III)?必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.09：1?规格：250ml:25.90g(总氨基酸)；500ml:51.80g(总氨基酸)56?5.复方氨基酸注射液(18AA-)?本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，?规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸)57?6.复方氨基酸注射液（18AA-）?本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。?必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1?本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。?100ml:3.224g(总氨基酸)与5g木糖醇?32%浓度250ml:8.06g(总氨基酸)与12.5g木糖醇（我院有为悦康诺喜）；500ml:16.12g(总氨基酸)与25g木糖醇58谢谢！
