1、多发性骨髓瘤肾脏机制和临床表现 滕文静滕文静TeynaTeyna 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multipie myeloma，MM)是浆细胞异是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，故又称浆细胞骨髓瘤或浆细胞常增生的恶性肿瘤，故又称浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤。瘤。概概 述述病变时异常浆细胞即骨髓瘤细胞侵犯骨髓及骨质，引起骨骼病变时异常浆细胞即骨髓瘤细胞侵犯骨髓及骨质，引起骨骼破坏，血液出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现破坏，血液出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence-Jones蛋白蛋白(BJP，凝溶蛋白，凝溶蛋白)和和型、型、型免疫球蛋白轻链。型免疫球蛋白轻链。在临床上表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能
2、损在临床上表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨害及反复感染。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨髓瘤肾病。髓瘤肾病。B淋巴细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常的淋巴细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常的单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平衡，产生单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平衡，产生过多的游离轻链，流经肾小球时易被滤过，当其滤过量过多的游离轻链，流经肾小球时易被滤过，当其滤过量超过肾小管最大重吸收能力时，则由尿中排出，称为超过肾小管最大重吸收能力时，则由尿中排出，称为本本-周周(Bence-Jones)蛋白尿蛋白尿
3、。相关因素一：免疫球蛋白轻链的肾毒性作用相关因素一：免疫球蛋白轻链的肾毒性作用病理生理病理生理：MM有高钙有高钙血症者为血症者为30%，血钙，血钙2.753.25mmol/L，少，少数可大于数可大于3.25mmol/L。这与骨髓瘤细胞分泌大这与骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子，量破骨细胞活化因子，导致骨质吸收有密切关导致骨质吸收有密切关系。在病变部位还有成系。在病变部位还有成骨细胞骨细胞(osteoblast)活化活化受抑制。由于这些因素受抑制。由于这些因素致使局限性骨质吸收，致使局限性骨质吸收，钙进入血液，出现高钙钙进入血液，出现高钙血症。血症。相关因素二：高钙血症相关因素二：高钙血症 当
4、血钙大于当血钙大于3mmol/L时，就能引起肾损害。高钙时，就能引起肾损害。高钙血症引起的肾功能和肾组织损害称为高钙血症肾病血症引起的肾功能和肾组织损害称为高钙血症肾病(hypercalcemic nephropathy)，是，是MM病人肾功能衰竭病人肾功能衰竭的主要因素之一。的主要因素之一。病变以髓襻升病变以髓襻升支及髓质集合支及髓质集合管处最为明显，管处最为明显，肾小球周围纤肾小球周围纤维化。临床上维化。临床上出现尿浓缩功出现尿浓缩功能障碍、肾小能障碍、肾小管酸中毒及尿管酸中毒及尿路结石，最后路结石，最后进展为肾功能进展为肾功能衰竭。衰竭。高血钙引起的肾损害主要在肾小管和集合管，肾小管细胞
5、线高血钙引起的肾损害主要在肾小管和集合管，肾小管细胞线粒体肿胀，有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜，钙质沉粒体肿胀，有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜，钙质沉着逐渐向小管周围的间质发展，形成肾钙沉积病。着逐渐向小管周围的间质发展，形成肾钙沉积病。MM肾病的主要发病因素是肾病的主要发病因素是轻链蛋白轻链蛋白和和高钙血高钙血症症，以何者为主尚未定论。两者均可促使，以何者为主尚未定论。两者均可促使T-H蛋白聚集，在远端小管及集合管内，形成阻塞蛋白聚集，在远端小管及集合管内，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型肾病中，两者起协性管型。所以在骨髓瘤管型肾病中，两者起协同作。同作。由于MM病人核酸分解代谢增强
6、，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。相关因素三：尿酸肾病相关因素三：尿酸肾病长期高尿酸血症者，在低氧、低长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损间质受到损害。害。MM病人6%15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于2与之间，在肾内主要沉积于肾小
7、球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。MM并发肾淀粉样变时，预后凶险，生存期往往不超过1年相关因素四：肾淀粉样变相关因素四：肾淀粉样变 骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，促使血液内红细骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移而使血液浓缩，致使全血黏滞度胞聚集形成缗钱状，血浆外移而使血液浓缩，致使全血黏滞度增高，可引起肾小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现增高，可引起肾小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现肾功能不全。肾功能不全。此外，高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形此外，高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形成，进一步
8、损害肾功能。虽然产生高黏滞综合征者不如巨球蛋成，进一步损害肾功能。虽然产生高黏滞综合征者不如巨球蛋白血症病人常见，但当白血症病人常见，但当IgG或或IgM蛋白的分子聚合，且呈高浓度蛋白的分子聚合，且呈高浓度时就可出现高黏滞综合征。这些异常蛋白还可通过免疫反应与时就可出现高黏滞综合征。这些异常蛋白还可通过免疫反应与凝血因子凝血因子、相结合，而致出血倾向。相结合，而致出血倾向。相关因素五：高黏滞血症相关因素五：高黏滞血症(hyperviscosemia)MM病人由于免疫抗菌能力极度减低，因此感染和败血症是病人由于免疫抗菌能力极度减低，因此感染和败血症是病人最常见的死亡原因。病人最常见的死亡原因。肾
9、脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管和肾肾脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管和肾实质钙盐沉积，局部抗病力显著降低，故易继发肾盂肾炎，可实质钙盐沉积，局部抗病力显著降低，故易继发肾盂肾炎，可使肾功能加速恶化，甚至出现急性肾功能衰竭，另一方面细菌使肾功能加速恶化，甚至出现急性肾功能衰竭，另一方面细菌进入血液造成败血症，尤其是革兰阴性杆菌败血症，死亡率很进入血液造成败血症，尤其是革兰阴性杆菌败血症，死亡率很高。高。相关因素六：肾盂肾炎相关因素六：肾盂肾炎 MM病人即使肾功能正常，由于轻链蛋白尿、高黏病人即使肾功能正常，由于轻链蛋白尿、高黏滞血症及高尿酸血症，病人如有脱水，则极易诱发
10、急滞血症及高尿酸血症，病人如有脱水，则极易诱发急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。造影剂应慎用，尤其是大剂量造影剂，可使肾血流造影剂应慎用，尤其是大剂量造影剂，可使肾血流量及肾小球滤过率暂时降低，血液黏滞度增高，并促量及肾小球滤过率暂时降低，血液黏滞度增高，并促进进T-H黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。管分泌尿酸，使小管腔阻塞。MM由造影剂导致急性由造影剂导致急性肾功能衰竭的发生率为肾功能衰竭的发生率为7%。相关因素七：脱水和造影剂可诱发急性肾功能衰竭骨髓瘤细胞直接浸润肾组织者较少见，即使是晚期病例也不骨髓瘤细胞直接浸润肾组织
11、者较少见，即使是晚期病例也不超过超过30%，此时肾脏体积明显增大。，此时肾脏体积明显增大。相关因素八：肾组织淋巴样浆细胞浸润相关因素八：肾组织淋巴样浆细胞浸润 临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向。以鼻出血及临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向。以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少，齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面，蛋白包裹血小板表面，M蛋白通过免疫作用与凝血因子蛋白通过免疫作用与凝血因子、及及相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。部分病人由于血浆部分病人由于血浆M蛋白大量增多，尤其是蛋白大量
12、增多，尤其是IgA易聚合成易聚合成多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症，可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症，可出现雷诺出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。现象及指端干性坏死。肾外表现：肾外表现：(一一)血液系统血液系统肾脏表现肾脏表现慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直
13、接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。衰竭。并发症：常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发并发症：常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折，本病肾功能损害病人出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血骨折，本病肾功能损害病人出现
14、慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。本本-周蛋白：本周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或尿或将尿浓缩将尿浓缩300倍，方可提高本倍，方可提高本-周蛋白检测阳性周蛋白检测阳性率。率。
