1、嘉兴市康慈医院心身科 失眠的定义失眠的定义l患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。l失眠的临床表现1.入睡困难（入睡时间超过30分钟）2.睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次）3.早醒4.睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）5.同时伴有日间功能障碍白天功能障碍l“要是能让我睡一个好觉，那该是多好。”l“我别的不缺，缺的就是睡好觉。”l“我已经一个多月没睡好觉了，我的病能治好吗？”l“我总是睡不好觉，有时想想做人真没意思。”l这些都是失眠专科门诊中前来就诊者所说的话。从字里行间可以看出，他们是多么渴望能睡好觉。失眠的分类失眠的分类根据病程分为一时性失眠（病程小于1周）急
2、性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于6个月）继发性失眠l1、习惯因素：下午或晚上过多地饮用咖啡、浓茶等含咖啡因的饮料和酒精等，晚上大量抽烟；就寝时间无规律或轮班睡前过于活跃或从事易致兴奋的活动及高强度脑力劳动等都会影响睡眠。l2、环境因素。出差等更换就寝的环境，时差的影响，卧室周围的噪声，气候突然变暖或变冷，以及蚊叮、虫咬都会干扰睡眠。l3、躯体因素。关节疼痛、胃部不适、肌肉疼痛、感冒咳嗽、心悸气喘、饥饿或过饱等躯体情况都会导致失眠。l4、精神因素。害怕失眠诱发的紧张、焦虑所导致的失眠；第二天有重要的事 情，想认真地睡个好觉所诱发的失眠；白
3、天睡眠过多所导致的继发性失眠；以及日间的情绪纠葛或过度兴奋所诱发的失眠。l特发性失眠特发性失眠l精神性疾病（焦虑、抑郁）精神性疾病（焦虑、抑郁）l酒精或药物成瘾酒精或药物成瘾l随年龄增高的生理改变随年龄增高的生理改变l其他（不宁腿症、睡眠呼吸暂停）其他（不宁腿症、睡眠呼吸暂停）入睡困难入睡困难睡眠维持困难睡眠维持困难早醒早醒不良睡眠卫生习惯不良睡眠卫生习惯差的睡眠环境差的睡眠环境药物药物焦虑焦虑心理生理失眠心理生理失眠不宁腿综合征（不宁腿综合征（PLMSPLMS）疼痛、不适疼痛、不适环境因素环境因素药物药物医学问题医学问题 不宁腿综合征不宁腿综合征（PLMSPLMS）痴呆痴呆生理心理失眠生理心
4、理失眠老年人老年人 环境因素环境因素药物药物抑郁抑郁躁狂躁狂 药量、药物品种不断增加紧张增加服药对付紧张情绪l要对所有失眠者都应作详细的体检及精神检查，以寻要对所有失眠者都应作详细的体检及精神检查，以寻找病因找病因l生理或实验室检查（如心电图、血常规、脑电图、生理或实验室检查（如心电图、血常规、脑电图、PSGPSG、K K等）等）l采用有关睡眠量表进行评估采用有关睡眠量表进行评估(睡眠质量指数睡眠质量指数)l可参考可参考ICD-10ICD-10或睡眠障碍国际分类或睡眠障碍国际分类(intemationalintemational classification of sleep disorder
5、sclassification of sleep disorders，ICSD-II)ICSD-II)lStep 1 Step 1 病史和躯体检查提示有躯体疾病？病史和躯体检查提示有躯体疾病？YesYes查出躯体疾病原因查出躯体疾病原因lStep 2 Step 2 有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或其它有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或其它 精神症状？精神症状？YesYes评估与精神科相关障碍的失眠评估与精神科相关障碍的失眠lStep 3 Step 3 患者有无经常或超量使用镇静、催眠、酒患者有无经常或超量使用镇静、催眠、酒 精或药物滥用？精或药物滥用？YesYes评估药物相关的失眠评估药物相关的
6、失眠lStep 4 Step 4 如果睡眠正常，但发生在错误时间？如果睡眠正常，但发生在错误时间？YesYes评估昼夜生物节律障碍评估昼夜生物节律障碍lStep 5 Step 5 患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服？患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服？YesYes查出有无周期性肢体运动或不宁腿综合症查出有无周期性肢体运动或不宁腿综合症lStep 6 Step 6 患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？YesYes评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠lStep 7 Step 7 患者对心理生理失眠治疗反应如何？患者对心理生理失眠治疗反
7、应如何？YesYes有可能是心理生理性失眠有可能是心理生理性失眠lStep 8 Step 8 如果考虑原发性失眠？如果考虑原发性失眠？YesYes到失眠专科门诊就诊到失眠专科门诊就诊l建立对睡眠正确认识建立对睡眠正确认识l缓解症状缓解症状l重建较重建较“正常正常”的睡眠模式的睡眠模式l提高生活质量提高生活质量l确定失眠原因确定失眠原因l完成完成2 2周的记录或日记周的记录或日记l填写睡眠量表填写睡眠量表l治疗失眠的原发疾病治疗失眠的原发疾病l重视睡眠卫生重视睡眠卫生l选择中、短效的药物，并从小剂量开始选择中、短效的药物，并从小剂量开始l催眠药不能治疗引起失眠的疾病，如果在催眠药不能治疗引起失眠
8、的疾病，如果在2-32-3周催眠药治疗后，短期失眠仍存在，则应对病周催眠药治疗后，短期失眠仍存在，则应对病人重新作出诊断分类人重新作出诊断分类l不能同时使用不能同时使用2 2种以上催眠药种以上催眠药l处于应激或患躯体疾病时常见暂时的睡眠问题处于应激或患躯体疾病时常见暂时的睡眠问题l正常的睡眠量变异很大，并且随着年龄的增加而减少正常的睡眠量变异很大，并且随着年龄的增加而减少l睡眠习惯的改善（不借助催眠药）是最好的治疗方法睡眠习惯的改善（不借助催眠药）是最好的治疗方法l担心睡眠困难会加重失眠担心睡眠困难会加重失眠l酒精可能有助于入眠，但会导致睡眠不安及早醒酒精可能有助于入眠，但会导致睡眠不安及早醒
9、l兴奋性物质（包括咖啡和茶）能够引起或加重失眠兴奋性物质（包括咖啡和茶）能够引起或加重失眠失眠的治疗失眠的治疗l药物治疗l非药物治疗l综合干预l传统中国医学治疗失眠的干预措施失眠的干预措施l急性失眠患者宜早期应用药物治疗l对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助心理行为治疗l传统中医学治疗失眠l强调睡眠健康教育的重要性l镇静催眠药镇静催眠药l抑郁剂抑郁剂l抗精神病药抗精神病药l非处方药（主要是抗组织胺药）非处方药（主要是抗组织胺药）l中药中药有效和安全的有效和安全的药是什么？药是什么？?苯二氮卓类苯二氮卓类 巴比妥类巴比妥类 右佐匹克隆右佐匹克隆 唑吡坦唑吡坦
10、 总睡眠时间总睡眠时间 2期睡眠百分期睡眠百分比比 3、4期睡眠期睡眠百分比百分比 REM潜伏期潜伏期 REM百分比百分比 剂量增加轻剂量增加轻度度 耐受性耐受性 短作用药易耐短作用药易耐受受 迅速产生耐受迅速产生耐受 戒断反应戒断反应短作用药失眠短作用药失眠反跳，长作用反跳，长作用药后续作用，药后续作用，REM反跳（轻反跳（轻度）度）反跳，反跳，2期睡眠期睡眠减少，总睡眠减少，总睡眠时间和时间和REM反反跳跳 长期使用无长期使用无长期使用有长期使用有 传统的苯二氮卓类药物传统的苯二氮卓类药物l不良反应包括日渐困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等l反跳性失眠，戒断症状l老年患者应用时尤
11、须注意药物的肌松作用和跌倒风险l禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物lSSRIsl通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状l部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动l一般建议SSRIs在白天服用抗抑郁药物抗抑郁药物lSNRIs：文拉法辛、度洛西汀，不良反应同SSRIsl其他抗抑郁药物：l小剂量米氮平l小剂量曲唑酮l黛力新药物治疗的具体建议药物治疗的具体建议l给药方式l疗程l变更药物l终止治疗l药物治疗无效时的处理
12、给药方式给药方式l药物连续治疗l非苯二氮卓药物间歇治疗 推荐间歇给药的频率为每周3-5次 由患者根据睡眠需求“按需”服用l按需服用的具体决策（II级推荐）预期入睡困难时 夜间醒来无法再次入睡 根据夜间睡眠的需求 根据白天活动的需求疗程疗程l应根据患者情况调整剂量和维持时间l小于4周的药物干预可选择连续治疗l超过4周的药物干预需重新评估l必要时变更干预方案l根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）变更药物变更药物l推荐的治疗剂量无效l耐受性差l不良反应严重l与治疗其他疾病的药物有相互作用l使用超过6个月l高危人群终止治疗终止治疗l当患者感觉能够自我控制时l其他疾病或生活事件去除后l停药
13、原则1.避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹2.逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗3.如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估药物治疗无效时的处理药物治疗无效时的处理l药物治疗无效1.部分失眠患者对药物治疗反应有限2.或仅能获得一过性的睡眠改善3.同时罹患多重疾病，多重药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果l推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略l失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病l药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药l药物治疗的同时应当帮助患者建
14、立健康的睡眠习惯推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略l如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗（I级推荐）l原发性失眠（心理生理性失眠、特发性失眠）首选短效BZRAs（II级推荐）l如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂（II级推荐）推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略l添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑抑郁症状的失眠患者（II级推荐）lBZRAs或者褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）l老年患者推荐应用非苯二氮卓类药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略l抗组胺药物、抗过敏药物以及其他
15、辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗l对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者1.不提倡药物连续治疗2.建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式3.同时建议每4周进行一次评估特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗老年患者l首选非药物治疗手段l药物治疗推荐使用非苯二氮卓类药物或褪黑素受体激动剂l治疗剂量应从最小有效剂量开始l短期应用或采用间歇疗法特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗妊娠期及哺乳期患者l针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料l唑比坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用l哺乳期患者推荐采用非药物干预手段治疗失眠特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药
16、物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗l伴有呼吸系统疾病患者1.BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用2.高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs3.非BZDs唑比坦和佐匹克隆可用于治疗稳定期的轻中度COPD失眠患者4.褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗共病精神障碍患者lCBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂l抗抑郁剂加镇静催眠药物l焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物l精分患者失眠，应选择
17、抗精分药物治疗为主，必要时辅助镇静催眠药治疗失眠失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗l睡眠卫生教育l松弛疗法l刺激控制疗法l睡眠限制疗法l认知疗法l认知-行为治疗（CBT-I）睡眠卫生教育睡眠卫生教育l纠正不良睡眠习惯l不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行l睡眠卫生教育的内容：睡前几小时避免使用兴奋性物质睡前不饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动睡前不大吃大喝或进食不易消化的食物睡前至少一小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜保持规律的作息时间心理行为治疗心理行为治疗l松弛疗法l刺激控制疗法l睡眠限制疗法l认
18、知疗法保持合理的睡眠期望不要把所有的问题归咎于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图不要过分关注睡眠不要因为一晚没睡好就产生挫败感培养对失眠影响的耐受性l刺激控制疗法是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠觉醒模式的程序。该项技术是由芝加哥西北大学的布特津于1978年创立的。目的就在于使失眠者不要与失眠的条件建立联系，而与睡眠建立关系，并使肌体形成正常的睡眠觉醒节律。l其具体做法是：l（1）除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里。把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播等。l（2）躺在床上30分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，
19、去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明。l（3）整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都应按上条的方法办。l（4）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,而不管晚上睡得如何。l（5）白天决不上床睡觉。l要特别注意的是，睡不着离开房间的时候，就不要带着自己最终还会回到床上的念头，你脑子要想你不再睡了，你不能再睡了。你起床后所进行的活动，要温和、平静、少刺激，灯光应尽量暗一些，不要抽烟、吃东西或做体操。l条件反射的建立是一个缓慢的过程,要持之以恒才能获得疗效。开始时，会睡得很少，但如果能坚持训练下去，睡眠时间会加长。这种行为疗法对心因性失眠者疗效较好，不妨试一试。失眠的综合干预失眠的综合干预lCBT-I联合药物治疗可以获得更多优势l推荐的组合治疗方式首选CBTI和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗如果短期控制症状则逐步减/停non-BZDAs药物否则将non-BZDAs改为间断用药l对同床伴侣的评估l1、有过呼吸中断吗？是每天晚上都发生吗？夜间发生频率如何？l2、夜间打鼾、喘息或发出梗阻声吗？是每天晚上都发生吗？夜间发生频率如何？l3、夜间腿痉挛、抽搐或踢动吗？是每天晚上都发生吗？夜间发生频率如何？l4、你最近情绪有什么变化？l5、原因是什么？l白天累不累谢 谢！
