1、强肝内结石的外科治疗（优选）强肝内结石的外科治疗治疗原则治疗原则去除病灶 取尽结石 通畅引流影响手术疗效因素影响手术疗效因素术前诊断正确性肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位,胆管有无解剖异常）手术方式正确选择术中应用超声、胆道镜协助取石 手术方式手术方式胆管切开取石胆管切开取石,T,T管引流术管引流术胆肠吻合术胆肠吻合术肝切除术肝切除术术中超声引导下取石术中超声引导下取石 术中胆镜取石术中胆镜取石胆管切开取石胆管切开取石,T,T管引流术管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变不能清除胆管病变取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性取石
2、过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性 残石率为残石率为40%,40%,应用术中超声应用术中超声,胆道镜胆道镜,残石率为残石率为4.3%4.3%彭明浩彭明浩.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,2003;9,719,2003;9,719胆管切开取石胆管切开取石,手术残石率为手术残石率为34.6%,34.6%,辅助术后胆镜取石辅助术后胆镜取石,残石率为残石率为0.5%0.5%李绍强李绍强.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,2004;10,729,2004;10,729胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术（biliary-enteric anastomosis,BEA）治疗胆道疾病常用手术方式 1888年R
3、iedel成功施行第一例胆总管 十二指肠侧侧吻合术 Oddis括约肌切开成形术 胆管空肠Roux-Y吻合术 9 5.对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石文献大宗病例报道手术并发症为18.:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、中华肝胆外科杂志,2003;9,719 2次胆道手术者53例，肝切除+T管引流为8.梁力建 10 354 88%13.对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶：1991年1月1995年12月，111例原始Roux-Y肠袢：25cm治疗肝内结石146例，其中十二指肠蠕动不协调辅助术后胆镜取石,残石率为0.半肝切除和肝段切
4、除的残石率低于左外叶切除杨东山 14 276 59.9 2.9 5.横断空肠后肠道蠕动功能受到影响上世纪九十年代以前上世纪九十年代以前BEABEA曾风魔一时曾风魔一时胆道外科常规手术和标志性手术胆道外科常规手术和标志性手术 BEABEA被广泛用于被广泛用于 胆道损伤后胆道修复胆道损伤后胆道修复 肝外胆管病变切除后胆道重建肝外胆管病变切除后胆道重建 胆道结石手术治疗胆道结石手术治疗 41974197例肝内结石，例肝内结石，61%61%胆肠吻合术胆肠吻合术黄志强黄志强.中华外科杂志，中华外科杂志，19881988；513513胆肠吻合术的缺点和并发症胆肠吻合术的缺点和并发症1.1.废用废用Oddi
5、sOddis括约肌的生理功能括约肌的生理功能 调节胆汁、胰液排出调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈胆囊充盈维持正常胆道压力维持正常胆道压力防止肠内容物返流防止肠内容物返流受神经和体液的双重调节受神经和体液的双重调节维持肝、胆、胰腺功能维持肝、胆、胰腺功能CJCJ使胆汁引流永久性改道使胆汁引流永久性改道 废用废用OddisOddis括约肌括约肌2.BEA2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能改变了肠道的解剖和生理功能 Roux-YRoux-Y吻合术横断空肠吻合术横断空肠留置一段长约留置一段长约4060cm4060cm胆汁引流肠袢胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响横断空肠后肠道蠕动功能受到影响 R
6、oux-YRoux-Y肠袢的肠袢的相蠕动相蠕动餐后蠕动餐后蠕动十二指肠蠕动不协调十二指肠蠕动不协调 上腹部上腹部不适不适腹痛腹痛Blanc-Louvry IL.Am J Gastroenterol,1999;94:2501 核素扫描核素扫描:胆肠胆肠Roux-YRoux-Y吻合术后吻合术后核素在上段空肠明显滞后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长排空时间明显延长 3.CJ3.CJ导致肠道菌群移位导致肠道菌群移位 Roux-YRoux-Y肠袢的蠕动减弱肠袢的蠕动减弱 肠内容物潴留肠内容物潴留 肠内容物返流肠内容物返流细菌移位细菌移位过度繁殖过度繁殖 Roux-YRoux-Y吻合后吻合后1 1周
7、，细菌肠腔内定植、移位到肝脏周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏 1 1周、周、1 1个月、个月、2 2个月，个月，Roux-YRoux-Y肠袢内和肝组织中肠袢内和肝组织中 均有细菌定植，术后均有细菌定植，术后1 1周的菌落为最多周的菌落为最多胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关Chuang JW.World J Surg,2001;25:1512 4.4.返流性胆管炎返流性胆管炎 不能完全防止胆管炎，发生率不能完全防止胆管炎，发生率1015%1015%胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术胆肠胆肠Roux-YRoux-Y吻合吻合胆管狭窄未矫正胆管狭窄未矫正吻合口狭
8、窄吻合口狭窄Roux-YRoux-Y肠袢蠕动肠袢蠕动细菌定植和过度生长细菌定植和过度生长肠内容物返流肠内容物返流 应用广泛应用广泛返流性胆管炎返流性胆管炎抗返流措施抗返流措施增加增加Roux-YRoux-Y肠袢的长度肠袢的长度40cm60cm原始原始Roux-YRoux-Y肠袢：肠袢：25cm25cm临床上常用的长度为临床上常用的长度为4060cm4060cm有人认为延长到有人认为延长到100cm100cm但仍不能消除返流但仍不能消除返流引流袢过长的缺点引流袢过长的缺点 影响消化和吸收影响消化和吸收 肠内容物淤积严重肠内容物淤积严重 细菌种类和数量细菌种类和数量人工乳头人工乳头我们设计我们设计
9、15cm15cm引流袢加人工乳头引流袢加人工乳头未见返流未见返流人工乳头病理发现大量人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能时间延长可能导致乳头失功能 人工乳头间置空肠人工乳头间置空肠胆管吻合术胆管吻合术Y Y型肠袢半周端侧型肠袢半周端侧吻合吻合 短旷置肠袢、抗返流，短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能维持胃肠道生理功能1015cm内容物单向，抗返流内容物单向，抗返流5.5.癌变癌变 10031003例良性胆道病变行例良性胆道病变行BEABEA癌变癌变 5.5%十二指肠乳头切开十二指肠乳头切开成型术成型术5.8%5.8%CBDCBD十二指肠十二指肠吻合术吻合术7
10、.6%7.6%肝门胆管空肠肝门胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合术吻合术1.9%1.9%Tocchi A.Ann Surg,2001;234:210 返流返流随访随访132218132218个月个月 BEABEA在治疗胆道结石的作用在治疗胆道结石的作用 建立通畅胆道引流建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆残余结石可通过吻合口排出胆道道期望期望临床事临床事实实CJCJ并不能减少肝内残余结石率并不能减少肝内残余结石率废用了废用了OddisOddis括约肌抗返流功能括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生术后胆管炎仍有发生T T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石
11、的影响结果表明结果表明 T T管引流组术后残石率为管引流组术后残石率为20.3%20.3%胆镜取石后总的残石率为胆镜取石后总的残石率为0.5%0.5%胆肠吻合组术后残石率为胆肠吻合组术后残石率为28.3%28.3%胆镜取石后总的残石率为胆镜取石后总的残石率为16.7%16.7%术后胆管炎术后胆管炎 肝切除肝切除+胆肠吻合为胆肠吻合为22.0%22.0%肝切除肝切除+T+T管引流为管引流为8.2%8.2%放置的胆道引流管较小放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行引流管在引流袢内潜行距离过长、成角距离过长、成角术后无法经窦道取石术后无法经窦道取石 李绍强李绍强.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,
12、2004;10,729,2004;10,7299 2.上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时（优选）强肝内结石的外科治疗半肝切除和肝段切除并发症高于作者 时间（年）例数 左外叶切除 左半肝切除 右半肝切除 联合肝段切除5 39.对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2003;9,719 Roux-Y肠袢的相蠕动何振平 24 644 58.7 10.文献大宗病例报道手术并发症为18.1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石 胆管空肠Roux-Y吻合术（PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术返流性胆管炎发生率杨东山 14 276 59.右半肝切除16例(5.原始Roux-Y肠袢：2
13、5cm1 16.单纯胆管切开取石T管引流术33.术中预留了很大吻合口术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想结石不能按照术者设想“自动自动”流入肠道流入肠道我们认为我们认为结石残留或复发结石残留或复发吻合技术不良吻合技术不良缝合材料选用不当缝合材料选用不当炎症瘢痕炎症瘢痕 吻合口狭窄 Roux-YRoux-Y肠袢增加术后肠袢增加术后胆道镜取石难度胆道镜取石难度胆肠吻合术的适应症胆肠吻合术的适应症肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建胆道损伤无法局部修补者胆道损伤无法
14、局部修补者检查发现检查发现OddisOddis括约肌功能障碍者括约肌功能障碍者肝内胆管结石肝内胆管结石 必须在结石已取尽必须在结石已取尽 肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形对于无合并胆管狭窄，对于无合并胆管狭窄，OddisOddis括约肌功能正常者括约肌功能正常者慎用慎用CJCJ胆肠吻合术式的选择胆肠吻合术式的选择十二指肠乳头十二指肠乳头切开成形术切开成形术胆总管十二指肠胆总管十二指肠吻合术吻合术 返流性胆管炎发生率返流性胆管炎发生率 极少应用极少应用胆肠吻合术式的选择胆肠吻合术式的选择缺点缺点胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合横断空肠吻合横断空肠导致导
15、致Roux-YRoux-Y胆汁肠襻蠕动障碍胆汁肠襻蠕动障碍影响吸收消化和肠道激素分泌影响吸收消化和肠道激素分泌改良袢式吻合改良袢式吻合优点优点可避免切断空肠可避免切断空肠不会造成胆汁引流襻蠕动障碍不会造成胆汁引流襻蠕动障碍减少术后返流性胆管炎发生减少术后返流性胆管炎发生操作简单、省时操作简单、省时Roux-YRoux-Y吻合吻合 取除病灶取除病灶尽量取尽结石尽量取尽结石通畅引流通畅引流(切除狭窄胆管切除狭窄胆管)肝切除是治疗肝内结石最好方法肝切除术肝切除术肝切除的指征肝切除的指征:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石:伴有肝段、肝叶胆管狭
16、窄又难以解除梗阻:相应肝段、肝叶合并有肝萎缩和纤维化:合并有胆管先天性病变(如Caroli病)、难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变:疑有肝内胆管癌变8.4%5.6%13.9%4.4%3.4%25.5%19.3%19.5%全肝右前叶右后叶右半肝左外叶+右前叶左外叶+右后叶左半肝左外叶我科498例肝内结石的分布以左肝和右后叶为主占64.3%结石在肝内分布有较强节段性常分布在某一肝段或肝叶解剖性肝切除的基础解剖性肝切除的基础解剖性肝切除的基础解剖性肝切除的基础节段性胆管狭窄节段性胆管狭窄结石分布在左外叶结石分布在左外叶肝组织萎缩肝组织萎缩肝切除治疗肝内结石的现状观点已被广泛接受多数基
17、层医院能开展大部分文献报道的肝切除以左外叶为主对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶 切除难以清除结石（特别是右后叶结石）多数须再次手术作者作者 时间（年）时间（年）例数例数 左外叶切除左外叶切除 左半肝切除左半肝切除 右半肝切除右半肝切除 联合肝段切除联合肝段切除李正平李正平 10 184 78.8 4.3 2.210 184 78.8 4.3 2.2 李洪李洪 9 338 84.2 2.7 10.19 338 84.2 2.7 10.1杨东山杨东山 14 276 59.1 15.9 2.914 276 59.1 15.9 2.9何振平何振平 24 644 58.7 20.5 4.8 10.3
18、24 644 58.7 20.5 4.8 10.3梁力建梁力建 10 354 81.0 10.2 2.8 1.710 354 81.0 10.2 2.8 1.7本组本组 13 312 51.3 26.9 5.1 16.7 13 312 51.3 26.9 5.1 16.7 肝切除治疗肝内结石的现状何振平何振平.中华肝胆外科杂志，中华肝胆外科杂志，20002000；6 6：175175杨东山杨东山.中华肝胆外科杂志，中华肝胆外科杂志，20002000；6 6：170170梁力建梁力建.中华外科杂志，中华外科杂志，19981998；3636：209209李正平李正平.中国普通外科杂志，中国普通外科
19、杂志，20002000；9 9：9999李洪李洪.中华肝胆外科杂志，中华肝胆外科杂志，20032003；9 9：743743胆道损伤后胆道修复文献大宗病例报道手术并发症为18.在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除减少术后返流性胆管炎发生2%19.9）3（4.临床上常用的长度为4060cm取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性李洪 9 338 84.9 5.中华肝胆外科杂志，2000；李正平 10 184 96.随访132218个月245例以往有胆道手术病史（49.肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形5 4.无肝切除 154 72（46.单纯胆管切开取石T管引流术33.以半肝切除和联合多
20、肝段切除以肝左外叶切除和胆肠吻合为主肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝1 16.上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时胆肠吻合术（biliary-enteric anastomosis,BEA）不能完全防止胆管炎，发生率1015%:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石废用Oddis括约肌的生理功能田伏洲.肝切除治疗肝内结石的现状辅助术后胆镜取石,残石率为0.5 22.返流性胆管炎发生率左外叶切除125例，占85.2 2.对于左右肝多个肝段结石和全肝结石中华肝胆外科杂志,2004;10,7292%19.肝切除治疗肝内结石的现状245例以往有胆道手术病史（49.2次胆道手术者53例，:病人的
21、肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术肝切除治疗肝内结石的现状作者作者 时间（年）时间（年）例数例数 优良率优良率 残石率残石率李正平李正平 10 184 96.2%10 184 96.2%李洪李洪 9 338 8.3%9 338 8.3%*杨东山杨东山 14 276 89.3%12.7%14 276 89.3%12.7%何振平何振平 24 644 88%24 644 88%梁力建梁力建 10 354 88%13.8%10 354 88%13.8%本组本组 13 312 85.2%19.2%13 312 85.2%19.2%*术中应用胆镜取石术中应用胆镜取石临床资料和方法临床资料和方法 时
22、间时间:1991:1991年年1 1月月20042004年年6 6月月 内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗 （PTCDPTCD，ENBDENBD）炎症消退）炎症消退1 1个月或以后择期手术个月或以后择期手术病例选择单纯胆总管结石和单纯胆总管结石和/或胆囊结石或胆囊结石合并急性重症胆管炎而行急症手术者合并急性重症胆管炎而行急症手术者合并合并CaroliCarolis s病病合并胆管癌合并胆管癌 排除对象胆道手术胆道手术史史 245245例以往有胆道手术病史（例以往有胆道手术病史（49.2%49.2%）1
23、 1次胆道手术史者次胆道手术史者177177例，例，以胆囊切除和以胆囊切除和/或胆道探查、或胆道探查、T T管引流为主管引流为主 2 2次胆道手术者次胆道手术者5353例，例，以肝左外叶切除和胆肠吻合为主以肝左外叶切除和胆肠吻合为主 3535次者次者1515例例498例,男性182例,女性316例平均年龄47.7岁（1588岁）肝切除的方式肝切除的方式 肝切除312例（63.7%）左外叶切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%)肝段切除肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝右肝2
24、2个或以上肝段切除个或以上肝段切除方式肝段切除右半肝切除左半肝切除左外叶切除例数200180160140120100806040200肝切除的比例和范围的变化肝切除的比例和范围的变化：19911991年年1 1月月19951995年年1212月，月，111111例例：19961996年年1 1月月20002000年年1212月，月，135135例例：20012001年年1 1月月20042004年年6 6月，月，252252例例肝切除比例肝切除比例 期期74.6%74.6%vsvs 期期49.5%49.5%期期51.1%51.1%(2 2=30.696=30.696，P P0.001)0.00
25、1)肝切除的范围亦比以往大肝切除的范围亦比以往大 以半肝切除和联合多肝段切除以半肝切除和联合多肝段切除 为主为主我科我科1986198919861989年肝切除年肝切除治疗肝内结石治疗肝内结石146146例，其中例，其中左外叶切除左外叶切除125125例，占例，占85.6%85.6%梁力建梁力建.中华外科杂志，中华外科杂志，19981998，3636：209209时期比例（%）100806040200左外叶切除左半肝切除右半肝切除肝段切除肝切除 不同时期手术方式的变迁不同时期手术方式的变迁胆肠吻合术应用胆肠吻合术应用单纯胆管切开取石单纯胆管切开取石T T管引流术管引流术肝切除术肝切除术 时期手
26、 术 方 式 的 比 例（%）706050403020100胆肠吻合单纯T管引流肝切除+胆肠吻合肝切除+T管2 2=9.996=9.996P P=0.002=0.002术后残余结石术后残余结石无肝切除者无肝切除者 31.7%肝切除者肝切除者19.2%19.2%vs全组术后结石残余全组术后结石残余119119例，例，(23.9%)(23.9%)左外叶切除外叶切除25.6%25.6%左半切除左半切除14.3%14.3%右半肝切除右半肝切除6.25%6.25%肝段切除肝段切除11.5%11.5%半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除2 2=8.685=8.6
27、85，P P=0.034=0.034 29.8%29.8%、28.1%28.1%、19.0%19.0%，时期低于前两者时期低于前两者2 2=6.677=6.677，P P=0.035=0.035 时期2001-2004.61996-20001991-1995残余结石率（%）3028262422201816141210不同时期和手术残石率不同时期和手术残石率肝切除肝切除+胆肠吻合胆肠吻合19.1%19.1%肝切除肝切除+胆管切开取石胆管切开取石T T管引流管引流19.5%19.5%胆管切开取石胆肠吻合术胆管切开取石胆肠吻合术25.5%25.5%单纯胆管切开取石单纯胆管切开取石T T管引流术管引流
28、术33.8%33.8%2 2=10.750=10.750，P P=0.013=0.013 胆管切开取石T管引流胆管切开取石胆肠吻合肝切除+T管引流肝切除+胆肠吻合结 石 残 余 率（%）40302010手术并发症手术并发症无手术死亡无手术死亡住院死亡共住院死亡共7 7例例(1.4%)(1.4%)无肝切除组无肝切除组4 4例例(2.1%)(2.1%)肝切除组肝切除组3 3例例(1.0%)(1.0%)死亡原因死亡原因上消化道大出血上消化道大出血1 1例例严重低钠血症严重低钠血症1 1例例肝功能衰竭肝功能衰竭5 5例例无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率无明显差异无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率
29、无明显差异（FisherFisher精确检验精确检验,P P=0.710=0.710）手术并发症表表1 手术并发症手术并发症并发症并发症 无肝切除无肝切除 肝切除肝切除 左外叶左外叶 左半肝左半肝 右半肝右半肝 肝段切除肝段切除 总计（总计（%）伤口液化伤口液化/感染感染 24 24 19 2 7 7624 24 19 2 7 76（15.315.3）胆漏胆漏 2 5 8 1 3 192 5 8 1 3 19（3.83.8）膈下积液膈下积液/感染感染 1 3 3 2 4 131 3 3 2 4 13（2.62.6）肝功能不全肝功能不全 7 0 1 1 1 107 0 1 1 1 10（2.02
30、.0）胆道出血胆道出血 2 1 0 0 1 42 1 0 0 1 4（0.80.8）上消化道出血上消化道出血 1 3 2 0 0 61 3 2 0 0 6（1.21.2）肺部感染肺部感染 2 0 0 0 3 52 0 0 0 3 5（1.01.0）肠漏肠漏 1 0 0 0 0 11 0 0 0 0 1（0.20.2）总计总计 40 36 33 6 19 13440 36 33 6 19 134（26.926.9）（%）21.5 22.5 39.2 37.5 36.521.5 22.5 39.2 37.5 36.5表1 手术并发症无肝切除者手术并发症无肝切除者手术并发症21.5%21.5%肝切除
31、者肝切除者30.1%30.1%(2 2=4.405=4.405，P P=0.036)=0.036)手术并发症手术并发症剔除伤口并发症剔除伤口并发症无肝切除者并发症无肝切除者并发症8.6%8.6%肝切除者肝切除者13.5%13.5%(2 2=2.674=2.674，P P=0.102)=0.102)左外叶切除左外叶切除7.5%7.5%左半肝切除左半肝切除16.7%16.7%右半肝切除右半肝切除25.0%25.0%肝段切除肝段切除23.0%23.0%半肝切除和肝段切除并发症高于半肝切除和肝段切除并发症高于左外叶切除左外叶切除2 2=10.019=10.019，P P=0.002=0.002主要是胆
32、漏主要是胆漏,膈下感染膈下感染/积液的积液的发生率高发生率高文献大宗病例报道手术并发症为文献大宗病例报道手术并发症为18.9%22.8%18.9%22.8%主要并发症为胆漏、膈下感染、肝衰主要并发症为胆漏、膈下感染、肝衰减少肝切除术后并发症的措施减少肝切除术后并发症的措施 肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝 先放置先放置PTCDPTCD或或ENBDENBD引流胆道，待炎症消退后引流胆道，待炎症消退后1 1个月，个月，最好最好3 3个月后再行肝切除术个月后再行肝切除术PTCDENBD减少肝切除术后并发症的措施 术术前应作胆道造影，以了解胆道有无解剖异常，
33、前应作胆道造影，以了解胆道有无解剖异常，避免术中误伤胆管避免术中误伤胆管 术中仔细结扎肝断面的管道，彻底止血术中仔细结扎肝断面的管道，彻底止血 右肝管畸形右肝管畸形PTC残余结石的处理残余结石的处理术中胆道镜能提高结石清除率1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石取净率为94.4%田伏洲田伏洲.中华肝胆外科杂志，中华肝胆外科杂志，2000；6：187术后胆道镜取石建立通畅的窦道是术后取石成功的关键本组研究：带T管者，经胆镜取石后，总的残石率为2.2%胆肠吻合者，总残石率为14.5%366例584次胆镜取石，取净率95.9%陈国泰陈国泰.中国内镜杂志，中国内镜杂志，19991999；5 5：383
34、8治疗效果治疗效果无肝切除优良率无肝切除优良率74.7%74.7%肝切除优良率为肝切除优良率为85.2%85.2%2 2=7.251=7.251，P P=0.007=0.007表表2 2 全组病例治疗效果比较全组病例治疗效果比较 随访例数（随访例数（n n）优（优（%）良（良（%）差（差（%）无肝切除无肝切除 154 72154 72（46.846.8）4343（27.927.9）3939（25.325.3）肝切除肝切除 277 172277 172（62.162.1）6464（23.123.1）4141（14.814.8）左外叶切除左外叶切除 142 66142 66（46.546.5）42
35、42（29.629.6）3434（23.923.9）左半肝切除左半肝切除 74 6074 60（81.181.1）11 11（14.914.9）3 3（4.14.1）右半肝切除右半肝切除 14 814 8（57.157.1）4 4（28.628.6）2 2（14.314.3）肝段切除肝段切除 47 3847 38（80.980.9）7 7（14.914.9）2 2（4.34.3）半肝切除和肝段切除的优良率高于半肝切除和肝段切除的优良率高于左外叶切除左外叶切除94.8%94.8%vsvs 76.1%76.1%2 2=15.454=15.454，P P0.0010.001BEA在治疗胆道结石的作用
36、术中应用超声、胆道镜协助取石9）3（4.胆道出血 2 1 0 0 1 4（0.随访132218个月肝外胆管病变切除后胆道重建原始Roux-Y肠袢：25cm总计 40 36 33 6 19 134（26.左外叶切除只适用于结石局限在左外叶肝内结石6）2（14.本组 13 312 85.1）64（23.肝切除治疗肝内结石的现状 2次胆道手术者53例，:病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石9）3（4.术中应用超声、胆道镜协助取石十二指肠蠕动不协调辅助术后胆镜取石,残石率为0.随访132218个月我科19861989年肝切除8 10.Am J Gastroenterol,1999;94:2501
37、时间延长可能导致乳头失功能245例以往有胆道手术病史（49.肝内结石分布和胆道树的了解T管引流组术后残石率为20.2 2.2%19.最好3个月后再行肝切除术中华肝胆外科杂志，2000；CJ导致肠道菌群移位术中应用超声、胆道镜协助取石1 16.结石不能按照术者设想“自动”流入肠道5）42（29.左外叶切除160例(51.不能完全防止胆管炎，发生率1015%减少术后返流性胆管炎发生左外叶 左半肝 右半肝 肝段切除 总计（%）Blanc-Louvry IL.右半肝切除16例(5.Ann Surg,2001;234:210结论结论左外叶切除只适用于结石局限在左外叶肝内结石左外叶切除只适用于结石局限在左外叶肝内结石结石局限在半肝超过结石局限在半肝超过3 3个肝段和个肝段和/或合并该侧肝管狭窄，或合并该侧肝管狭窄，则需行半肝切除则需行半肝切除对于右后叶结石，行右后叶切除对于右后叶结石，行右后叶切除对于左右肝多个肝段结石和全肝结石对于左右肝多个肝段结石和全肝结石 在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除在患者肝功能能耐受的前提下，应行联合多肝段切除肝切除治疗肝内结石效果最好肝切除治疗肝内结石效果最好 半肝切除和选择性肝段切除效果优于左外叶切除半肝切除和选择性肝段切除效果优于左外叶切除
