1、急性中毒与血液净化治疗急性中毒概念急性中毒概念急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。至危及患者生命。中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率的率的10.7%10.7%；农药中毒占急性中毒死亡的；农药中毒占急性中毒死亡的40.44%40.44%，主要是有机磷农药
2、和百草枯。，主要是有机磷农药和百草枯。急性中毒种类急性中毒种类 药物中毒药物中毒阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精品、瘦肉精 农药中毒农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂有机磷、百草枯、杀鼠剂 有害气体中毒有害气体中毒氨、氰化物、氨、氰化物、COCO、H H2 2S S 有机溶剂中毒有机溶剂中毒苯、汽油、苯、汽油、CSCS2 2、甲醇、甲醇 金属中毒金属中毒铅、汞、锰、砷、铊铅、汞、锰、砷、铊 强酸强碱中毒强酸强碱中毒硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾 酒精中毒酒精中毒 动植物中毒动植物中毒毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、毒蛇、毒
3、虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐乌头碱、亚硝酸盐急诊中毒诊断急诊中毒诊断 毒物接触史毒物接触史 中毒的临床表现与体征中毒的临床表现与体征 实验室检查实验室检查 诊断分类诊断分类u临床诊断临床诊断u临床确诊临床确诊u疑似诊断疑似诊断急诊中毒诊断急诊中毒诊断 出现以下情况需考虑急性中毒可能出现以下情况需考虑急性中毒可能u不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；u不明原因的多部位出血；不明原因的多部位出血；u难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心
4、理疾病患者难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍；突然出现意识障碍；u相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；u不明原因的代谢性酸中毒；不明原因的代谢性酸中毒；u发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；释；u原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；麻痹；u原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。改变（颜色、气味）。急性
5、中毒救治原则急性中毒救治原则123456迅速脱离迅速脱离中毒环境中毒环境并清除未并清除未被吸收的被吸收的毒物毒物迅速判断迅速判断患者的生患者的生命体征，命体征，及时处理及时处理威胁生命威胁生命的情况的情况促进吸促进吸收入血收入血毒物清毒物清除除特异性解特异性解毒药物的毒药物的应用应用对症治疗对症治疗与并发症与并发症处理处理器官功能器官功能支持与重支持与重症管理症管理急性中毒治疗急性中毒治疗脱离染毒环境，现场急救脱离染毒环境，现场急救u判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏l特异性解毒药物应用特异性解毒药物应用l超长心肺复苏（半小时以上）超长心肺复苏（半小时以上）u呼吸
6、道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道u呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气氧气u皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，避免热水避免热水u眼睛染毒：温水冲洗眼睛染毒：温水冲洗15min15min以上，反复冲洗，眨眼动作以上，反复冲洗，眨眼动作急性中毒治疗急性中毒治疗清除未吸收毒物清除未吸收毒物u催吐催吐u洗胃洗胃u吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）u导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）导泄（甘露醇、山梨醇、
7、硫酸镁、和爽）u全肠灌洗（和爽）全肠灌洗（和爽）u灌肠灌肠急性中毒治疗急性中毒治疗促进已吸收毒物排泄促进已吸收毒物排泄u强化利尿强化利尿u改变尿液酸碱度改变尿液酸碱度u血液净化血液净化u氧疗（高压氧）氧疗（高压氧）应用特异性解毒剂应用特异性解毒剂u阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁
8、敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素胱氨酸、脂肪乳、维生素B6B6、胰高血糖素、地高辛抗、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠急性中毒治疗急性中毒治疗20082008年卫生部办公厅发布的年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备卫生应急队伍装备参考目录（试行）参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南文件相关解毒药储备指南急性中毒治疗急性中毒治疗对症治疗与并发症处理对症治疗与并发症处理u中毒性脑病中毒性脑病u低血压与休克低血压与休克u吸入性肺炎吸入性肺炎u中毒性肺损伤中毒性肺损伤
9、u中毒性肝损伤中毒性肝损伤u中毒性肾损伤中毒性肾损伤u中毒性心肌损伤与心律失常中毒性心肌损伤与心律失常u水、电解质与酸碱失衡水、电解质与酸碱失衡u弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血u全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征血液净化治疗血液净化治疗定义：把患者血液引出体外并通过血液净化定义：把患者血液引出体外并通过血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多体液，达到净化血液治疗疾病的目的。体液，达到净化血液治疗疾病的目的。血液净化方式血液净化方式血液净化方式血液净化方式u血液透析（血液透析（hemodialysish
10、emodialysis，HDHD）u血液滤过（血液滤过（hemofiltration,HF)hemofiltration,HF)u血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）u血液灌流（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP）u血浆置换（血浆置换（plasma exchange,PEplasma exchange,PE）uCRRTCRRT（包括（包括CVVHCVVH、SCUFSCUF、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CHFDCHFD、CPFACPFA、HVHFHVHF、PHVHFPHVHF）多用于重症AKI、脓毒症、MODS、ARDS、重症胰腺
11、炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；除效果相Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning:Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup.Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.弥散（血液透析）：浓
12、度梯度清除小分子物质2008年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南2015年以来，我科共收治各类中毒患者306人次，治愈293人次，死亡13例，总抢救成功率95.器官功能支持与重症管理Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning:Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup.眼睛染毒：温水冲洗15min以上，反复冲洗，眨眼动作多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能
13、不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者脂溶性高的毒物蛋白结合率高,水溶性高的毒物蛋白结合率低;毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化;多用于急性药物或毒物中毒，暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它自身免疫性疾病游离的小分子，水溶性溶质，分子质量多300与组织结合率高的毒物，分布容积（Vd）大，主要分布在血管外，较难清除；毒物剂量大、中毒症状明显者，经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；Valproic Acid用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的
14、急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010年，卫生部与中年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会）华医学会肾脏病学分会）ICUICU中血液净化的应用指南（中血液净化的应用指南（20112011年，中华医年，中华医学会重症医学分会）学会重症医学分会）血液净化急诊临床应用专家共识（血液净化急诊临床应用专家共识（20172017年，血年，血液净化急诊临床应用专家共识组）液净化急诊临床应用专家共识组）血液净化原理血液净化原理弥
15、散弥散 分子大小 膜的面积 膜孔通透性 膜两侧物质浓度差 用于小分子物质清除血液净化原理血液净化原理对流对流 溶质大小 膜的特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数）血流量（超滤量）跨膜压 用于中分子物质清除压力压力血液净化原理血液净化原理吸附吸附 通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附 溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关 用于中大分子物质清除l 可透析物质可透析物质l 可滤过物质可滤过物质l 不被透析滤过不被透析滤过 l 可被吸附可被吸附l 游离的小分游离的小分子，水溶性子，水溶性溶质，分子溶质，分子质量多质量多300300l 中分子物质中分子物质l 蛋白质结合蛋白质结合 化合物化合物l
16、化学修饰的蛋白质化学修饰的蛋白质l 500500 l 50005000l 5000050000l 第一空间：弥散第一空间：弥散l 第三空间：吸附第三空间：吸附血液净化适用范围血液净化适用范围l 第二空间：对流第二空间：对流血液净化方式血液净化方式血液透析（血液透析（HDHD）弥弥 散散 溶质从高浓度区弥散，水分子溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用渗透作用 清除小分子、水溶性、蛋白结清除小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，分子量小于合率低的物质，分子量小于500D,500D,能同时调节水电解质平衡能同时调节水电解质平衡 用于急慢性肾功能衰竭，水潴用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二
17、醇留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰竭，尿素氮盐引起的急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、肌酐、尿酸、水杨酸、2-42-4双双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等酸和硼酸盐、溴化物等血液净化方式血液净化方式血液滤过（血液滤过（HFHF）对对 流流 模仿肾小球滤过和肾小管的重吸模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，以对流方式滤过血液中收功能，以对流方式滤过血液中水分和溶质水分和溶质 清除分子量小于清除分子量小于30KD-50KD30KD-50KD的中分的中分子物质子物质 需补充置换液，对血流动力学影
18、需补充置换液，对血流动力学影响小响小 多用于常规透析易发生低血压的多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、神经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者多脏器衰竭等病情危重患者对 流血液滤过血液净化方式血液净化方式连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）弥散、对流弥散、对流 连续、缓慢清除水分和中小分子连续、缓慢清除水分和中小分子物质物质 对血流动力学影响小，溶质清除对血流动力学影响小，溶质清除率高，加快肾衰竭恢复，生物相率高，加快肾衰竭恢复，生物
19、相容性好，可清除炎症介质，调节容性好，可清除炎症介质，调节机体免疫，改善组织氧代谢，提机体免疫，改善组织氧代谢，提供充足营养，保持水电解质平衡供充足营养，保持水电解质平衡 多用于重症多用于重症AKIAKI、脓毒症、脓毒症、MODSMODS、ARDSARDS、重症胰腺炎、严重创伤、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等术、严重水电解质代谢紊乱等血液净化方式血液净化方式血浆置换（血浆置换（PEPE）通过血浆分离器分离血浆和细通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净中致病因
20、子，将细胞成份、净化后血浆、补充的置换液输回化后血浆、补充的置换液输回体内体内 主要清除大分子物质，无论水主要清除大分子物质，无论水溶脂溶、蛋白质是否结合溶脂溶、蛋白质是否结合 技术复杂，费用昂贵，潜在感技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险染等风险 多用于风湿免疫性疾病、免疫多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等性肾脏疾病、器官移植排斥等血液净化方式血液净化方式血液灌流（血液灌流（HPHP）吸吸 附附 通过灌流器中吸附剂吸附清除毒通过灌流器中吸附剂吸附清除毒物、药物、机体代谢产物
21、物、药物、机体代谢产物 适用中大分子脂溶性毒物、环状适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高的小分子、与血浆蛋白结合率高的物质、疏水亲脂基团，可与多种物质、疏水亲脂基团，可与多种操作模式联合应用操作模式联合应用 多用于急性药物或毒物中毒，暴多用于急性药物或毒物中毒，暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它自身胆红素血症，银屑病或其它自身免疫性疾病免疫性疾病血液净化方式及原理血液净化方式及原理弥散（血液透析）：浓度梯度弥散（血液透析）：浓度梯度清除小分子物质清除小分子物质对流（血液滤过）：渗透压对流（血液滤过）：渗透压清除中分子物质清除中分
22、子物质吸附（血液灌流）：膜吸附功能吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物质清除大分子物质置换（血浆置换）：置换置换（血浆置换）：置换清除大中分子物质清除大中分子物质毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；游离的小分子，水溶性溶质，分子质量多300(1555-905X).ICU中血液净化的应用指南（2011年，中华医学会重症医学分会）Organophosphates,Methotrexate置换（血浆置换）：置换清除大中分子物质与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布于血管内；(1555-905X).器官功能支持与重症管理中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物毒性强；中毒
23、患者种类分布（共306人次）Extracorporeal treatment for digoxin poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup.适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高的物质、疏水亲脂基团，可与多种操作模式联合应用已在全国建立1家国家级、31家省级中毒救治网络基地；Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning:Systematic Review and Recommendations from the EXTR
24、IP Workgroup.国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:出现以下情况需考虑急性中毒可能原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.血液净化救治中毒机制血液净化救治中毒机制清除毒物、炎性清除毒物、炎性介质介质维持及替代维持及替代重脏器功能重脏器功能维持内环境平维持内环境平衡衡血液净化血液净化血液净化治疗血液净化治疗血液净化适应症血液净化适应症u毒（药）毒（药）物
25、或其代谢产物能被血液净化排出体外；物或其代谢产物能被血液净化排出体外；u中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物毒性强；毒性强；u摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；危及生命；u中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等；抑制、低血压、低体温等；u毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损毒物进入体内有延迟效应，
26、较长时间滞留体内引起损伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除血液净化治疗血液净化治疗以下情况不建议血液净化以下情况不建议血液净化u作用迅速的气体类毒物作用迅速的气体类毒物u机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者u毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期u毒物本身毒性作用不大毒物本身毒性作用不大血液净化相对禁忌症血液净化相对禁忌症u严重心功能不全者严重心功能不全者u严重贫血或出血者，血小板减少（低于严重贫血或出血者，血小板减少（低于3030505010109 9
27、/L/L）u高血压患者收缩压高血压患者收缩压220mmHg220mmHgu血管活性药难以纠正的严重休克血管活性药难以纠正的严重休克血液净化治疗血液净化治疗血液净化时机血液净化时机u药物或毒物中毒后药物或毒物中毒后4-6hr4-6hr内行血液净化治疗，内行血液净化治疗，12hr12hr后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯中毒尽可能在中毒尽可能在2-4hr2-4hr内开展血液灌流治疗内开展血液灌流治疗血液灌流可清除毒物血液灌流可清除毒物血液净化治疗血液净化治疗
28、国际中毒血液净化（国际中毒血液净化（EXTRIPEXTRIP）工作小组推荐）工作小组推荐:u锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化;u苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；液净化；u地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。TOXIN GUIDELINES1.Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning:Systematic
29、Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup.(1523-6838).2.Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning:Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup.(1530-0293).3.Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning:Systematic Review and Recom
30、mendations from the EXTRIP Workgroup.(1555-905X).4.Extracorporeal treatment for thallium poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.(1555-905X).5.Extracorporeal treatment for theophylline poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.(1556-9519).6.Extracorporeal
31、treatment for carbamazepine poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.(1556-9519).7.Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning:recommendations from the EXTRIP workgroup.(1556-9519).8.Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning:Systematic Review and Rec
32、ommendations From the EXTRIP Workgroup.(1097-6760).9.Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.(1523-6838).10.Extracorporeal treatment for digoxin poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup.(1556-9519).11.Recommendatio
33、ns for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning:a systematic review and consensus statement.(1530-0293).12.Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.(1525-139X).13.Extracorporeal treatment for
34、valproic acid poisoning:Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.Clinical Toxicology,2015.53(5):p.454-465.TOXIN GUIDELINESTOXIN GUIDELINESExtracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.TOXIN GUIDELINES与组织结合率高的毒物，分布容积（V
35、d）大，主要分布在血管外，较难清除；地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关不明原因的多部位出血；RECOMMENDATION器官功能支持与重症管理国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:(1097-6760).多用于重症AKI、脓毒症、MODS、ARDS、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.器官功
36、能支持与重症管理毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂中毒患者种类分布（共306人次）农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂血浆置换（plasma exchange,PE）国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气急性中毒与血液净化治疗Recommendations for other poisonsRECOMMENDATIONFORSUGGESTIONFORNEUTRALSUGGESTIONAGAINSTRE
37、COMMENDATIONAGAINSTTricyclicsDigoxinPhenytoinAcetaminophenCarbamazepine LithiumSalicylatesValproic AcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)MethanolUncompleted poisons:Ethylene glycol,Paraquat,Organophosphates,Methotrexate血液净化治疗血液净化治疗血液净化模式选择血液净化模式选择血液净化治疗血液净化治疗血液净化模式选择血液净化模式选择毒物名称毒物名称推荐血液净
38、化模式选择推荐血液净化模式选择有机磷有机磷HP+CVVH毒蕈毒蕈HP+CRRT或或CRRT蜂毒蜂毒HD、HP以及以及HP+HD，合并，合并MODS推荐推荐CVVH毒鼠强毒鼠强CRRT或或HP+HD百草枯百草枯HP影响毒物清除因素影响毒物清除因素清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性与与 血液血液 净化清净化清 除效果相除效果相 关因素分析关因素分析分子量分子量影响毒物清除因素影响毒物清除因素 毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；中毒合并肝肾功能损害时机体自身清除率下降，需要中毒合并肝肾功能损害时机体自身清
39、除率下降，需要血液净化清除毒物；血液净化清除毒物；毒物半衰期毒物半衰期=0.693=0.693分布容积分布容积/清除率；清除率；Extracorporeal treatment for digoxin poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup.TOXIN GUIDELINES2008年卫生部办公厅发布的卫生应急队伍装备参考目录（试行）文件相关解毒药储备指南(1556-9519).中毒性心肌损伤与心律失常Uncompleted poisons:急性中毒与血液净化治疗对流（血液滤过）：渗透压清
40、除中分子物质动植物中毒毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐(1556-9519).Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.高血压患者收缩压220mmHg毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:农药中毒有机磷、百草枯、杀鼠剂多用于
41、常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者(1097-6760).连续肾脏替代治疗（CRRT）(1555-905X).影响毒物清除因素影响毒物清除因素 与组织结合率高的毒物，分布容积（与组织结合率高的毒物，分布容积（VdVd）大，主要分）大，主要分布在血管外，较难清除；与血液中蛋白结合率高的物布在血管外，较难清除；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布于血管内；质，分布容积小，主要分布于血管内；VdVd大的毒物很大的毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗，血液中毒物被清快分布到组织中，故强调早期治疗
42、，血液中毒物被清除，组织中毒物会不断释放转移到血液中，出现毒物除，组织中毒物会不断释放转移到血液中，出现毒物血液浓度反跳，即血液浓度反跳，即“二次分布二次分布”现象；现象；VdVd小、蛋白结合率低的毒物选择小、蛋白结合率低的毒物选择CVVHDCVVHD或或HDF,HDF,蛋白结合蛋白结合率高的毒物，宜采用率高的毒物，宜采用HPHP或或PE;PE;脂溶性高的毒物蛋白结合率高脂溶性高的毒物蛋白结合率高,水溶性高的毒物蛋白结水溶性高的毒物蛋白结合率低合率低;血液净化方法选择血液净化方法选择毒物特性毒物特性病人情况病人情况血液净化方法血液净化方法分布容积小分布容积小分子量小分子量小蛋白结合率低蛋白结合
43、率低水溶性水溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HD、HP合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分布容积小分子量大分子量大蛋白结合率高蛋白结合率高脂溶性脂溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HP、PE合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大分布容积大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治疗，早期治疗，HP、HD持续治疗（重复或联合）持续治疗（重复或联合）中毒重症管理中毒重症管理 中毒患者入住中毒患者入住ICU,ICU,目前没有统一标准，以下可供目前没有统一标准，以下可供借鉴：借鉴：u呼吸衰竭或需要气管插管；呼吸
44、衰竭或需要气管插管；u意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；u急性心功能不全；急性心功能不全；u休克；休克；u严重心律失常；严重心律失常；u急性肝肾功不全；急性肝肾功不全；u中毒严重度评分（中毒严重度评分（PSSPSS）为重度中毒；）为重度中毒；u其他危及或潜在危及生命的情况。其他危及或潜在危及生命的情况。已在全国建立已在全国建立1 1家国家级、家国家级、3131家省级中毒救治网家省级中毒救治网络基地；中毒单元络基地；中毒单元我科情况我科情况 20152015年挂靠我科成立佛山市中毒救治中心，实行中年挂靠我科成立佛山市中毒救治中心，实行中毒患者
45、归口集中管理；毒患者归口集中管理；20152015年以来，我科共收治各类中毒患者年以来，我科共收治各类中毒患者306306人次，人次，治愈治愈293293人次，死亡人次，死亡1313例，总抢救成功率例，总抢救成功率95.8%95.8%；20152015年以来，共行血液净化治疗年以来，共行血液净化治疗6868例次，其中例次，其中HP57HP57例次，例次，HD11HD11例次；例次；我科情况我科情况急诊架构急诊架构急诊抢救房（急诊抢救房（15张）张）急诊观察室（急诊观察室（15张）张）EICU（10张）张）急诊病房（急诊病房（19张）张）近近2 2年收治中毒情况年收治中毒情况中毒患者种类分布（共
46、中毒患者种类分布（共306306人次）人次）近近2 2年血液净化治疗情况年血液净化治疗情况血液净化病种分布（共血液净化病种分布（共6868人次）人次）百草枯救治情况百草枯救治情况 20152015年以来，我科共收治百草枯中毒患者年以来，我科共收治百草枯中毒患者2323例，例，1818例患者行血液净化治疗，死亡例患者行血液净化治疗，死亡6 6例，总抢救成功率例，总抢救成功率73.9%73.9%；血液净化方案的摸索调整血液净化方案的摸索调整u陆某，静脉滴注陆某，静脉滴注3mL3mL，HP q12hHP q12h3d3d，10d10d死亡死亡u许某某，口服许某某，口服150mL150mL，HP q12hHP q12h3d3d，CVVHDFCVVHDF2d2d，CVVH CVVH 5d5d，30d30d死亡死亡u蒋某某，口服蒋某某，口服30mL30mL，HP q6hHP q6h3d3d，HP q8hHP q8h1d1d，HP q12h HP q12h 4d4d，治愈出院，治愈出院 困扰我们的问题困扰我们的问题u毒物的检测（仪器设备、人员、技术）毒物的检测（仪器设备、人员、技术）u基础研究同步开展基础研究同步开展
