1、机械通气治疗在优选机械通气治疗在COPD的病理生理改变的病理生理改变肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低内源性呼气末正压内源性呼气末正压动态肺过度充气动态肺过度充气呼气气流受限呼气气流受限呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳机械通气对机械通气对COPD的作用的作用缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量增加肺泡通气量促进痰液引流促进痰液引流 NPPVNPPV/IPPVNPPV在在AECOPD中的作用中的作用患者接受程度高患者接受程度高VAP*发生率低发生率低操作简单操作简单易易“上上”易易“下下”不能保证充分的痰液引流不能保证充分的痰液引流无法确保呼吸支持水平无法确保呼吸支持水平无需建立人工气道无需建立人工气道
2、*呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎早期应用无创正压通气治疗早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组)注：A组:对照组B组:NPPV组*与同组内0小时相比p0.01Chin Med J,2005,118(24):2034-40.血气指标在两组之间的比较注：A组：对照组B组：NPPV组气管插管率及院内死亡率在两组间的比较气管插管率及院内死亡率在两组间的比较早期应用无创正压通气治疗早期应用无创正压通气治疗AECOPDAECOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组全国无创机械通气
3、协作组)Lancet,2000,355:1931-1935.患者须达到应用NPPV的基本条件Wasted efforts:COPD+呼吸频率（f）：10-15次/分PEEPe改为4，余不变。轻中度呼吸性酸中毒 7.有创无创序贯通气的概念IPPV时的雾化吸入治疗N Engl J Med,1995,333:817-822.监测：Ppeak：28 PEEPi:7.潮气量（Vt）：6-8ml/kg气管插管率及院内死亡率在两组间的比较-Squa E,et al.原发病得到有效控制这是撤机的先决条件-Conti G,et al.与常规有创通气（非最佳对照）比较有创无创序贯通气的概念实施一个平衡过渡的技术方
4、案机械通气对COPD的作用与机械通气设置有关的呼吸力学变化讨论问题讨论问题 AECOPDAECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（压机械通气（NPPVNPPV）吗？）吗？A.A.是是B.B.否否NPPV在轻中度AECOPD中的应用 轻中度呼吸性酸中毒 7.25pH7.35降低气管插管率缩短住院时间降低院内病死率 Plant PK,et al.Lancet,2000,355:1931-1935.Celikel T,et al.Chest,1998,14(6):16361642.Brochard L,et al.N Engl J Med,1995,333:
5、817-822.NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1研究1：NPPV治疗重症AECOPD失败率高机械通气时间（天）住ICU时间（天）并发症病死率%NPPV失败率NPPVNPPV108 13826 840/64IPPVIPPV12315342 17P P值值0.390.430.0480.14NPPV在重症AECOPD患者中的应用 部分病例有效部分病例有效 失败率高（失败率高（25%-63%25%-63%）与常规有创通气（非最佳对照）比较与常规有创通气（非最佳对照）比较 -Conti G,et al.Intensive care med，2002，28：1701-1707 -Squa E,
6、et al.Intensive care med,2004,30:1303-10 -Conf M,et al.Eur respir J,2005,25:348-55NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究2Respiratory Medicine(2007)101,5361研究2：流程图研究2：患者入选时的基础状况对比研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比研究2：pH正常所需时间、NPPV时间以及住院时间治疗重度酸中毒同样有效 重度酸中毒(a)轻度酸中毒(b)P值pH正常所需时间(h)12(428)12(624)0.42NPPV时间(h)48(3668)60(3596)0.25住院时
7、间(h)9(517)8(718)0.61存活率(%)82 95 Respiratory Medicine(2007)101,5361慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）NPPV治疗AECOPD应用指征NPPV在重症AECOPD中的应用 严格把握应用指征患者须达到应用NPPV的基本条件严密观察的前提下短时间（1-2h）试用一旦无效迅速切换为有创通气 规范操作技术 操作者的经验与耐心慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）IPPV治疗AECOPD应用指征IPPV在AECOPD患者中的应用 与机械通气设置有关的呼吸力学变化气道阻力增加，呼气气流不畅DPHPEEPi监测：Ppeak：26,Pi
8、nit:14.早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组)呼吸频率（f）：10-15次/分NPPV时间(h)48(3668)60(3596)0.NPPV在轻中度AECOPD中的应用Respiratory Medicine(2007)101,5361有创无创序贯通气的概念重度酸中毒(a)轻度酸中毒(b)P值N Engl J Med,1995,333:817-822.轻中度呼吸性酸中毒 7.有创正压通气的撤离是一个过程IPPV时的雾化吸入治疗COPD的病理生理改变Plant PK,et al.-Conti G,et al.原发病得到有效控制这是撤机的先决条件“
9、肺部感染控制窗(PIC Window)”概念慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）-Conti G,et al.血气指标在两组之间的比较pH正常所需时间(h)12(428)12(624)0.有创通气原则 低通气潮气量（Vt）：6-8ml/kg 慢频率呼吸频率（f）：10-15次/分 长呼气低I：E呼气气流不畅呼气气流不畅Waste efforts Wasted efforts:COPD+Increased duration of mechanical ventilationPEEPePEEPe的调节的调节参数设置：参数设置：监测：监测：PpeakPpeak：26,Pinit:14.5,Pp
10、lat:11.5,PEEPi26,Pinit:14.5,Pplat:11.5,PEEPi：5.95.9PEEPePEEPe的调节的调节 PEEPePEEPe的调节的调节Respiratory Medicine(2007)101,5361IPPV时的雾化吸入治疗严密观察的前提下短时间（1-2h）试用监测：Ppeak：26,PEEPi:6.Wasted efforts:COPD+Eur respir J,2005,25:348-55N Engl J Med,1995,333:817-822.失败率高（25%-63%）NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究2NPPV时间(h)48(3668)60
11、(3596)0.-Squa E,et al.监测：Ppeak：28 PEEPi:7.-Squa E,et al.监测：Ppeak：26,Pinit:14.N Engl J Med,1995,333:817-822.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）有创正压通气的撤离是一个过程监测：Ppeak：30,PEEPi:9.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）PEEPePEEPe的调节的调节IPPVIPPV时的雾化吸入治疗时的雾化吸入治疗 支气管扩张剂沙丁胺醇(气雾剂、溶液)异丙托溴铵(气雾剂、溶液)糖皮质激素普米克令舒溶液IPPVIPPV时的雾化吸入治疗时的雾化吸入治疗有创正压通气的撤离
12、有创正压通气的撤离是一个过程是一个过程 积极创造撤机条件原发病得到有效控制这是撤机的先决条件 准确把握撤机时机各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断 实施一个平衡过渡的技术方案PSV、SIMV+PSV、T管、自主呼吸试验（SBT）有创无创序贯通气策略有创无创序贯通气的概念有创无创序贯通气的概念正正 压压 通通 气气有创正压通气有创正压通气无创正压通气无创正压通气早期拔管早期拔管出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）监测：Ppeak：28 PEEPi:7.患者须达到应用NPPV的基本条件COPD的病理生理改变Chest,1998,14(6):1636
13、1642.IPPV时的雾化吸入治疗Brochard L,et al.异丙托溴铵(气雾剂、溶液)Eur respir J,2005,25:348-55气管插管率及院内死亡率在两组间的比较COPD的病理生理改变有创无创序贯通气的概念NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1-Squa E,et al.NPPV时间(h)48(3668)60(3596)0.住院时间(h)9(517)8(718)0.Lancet,2000,355:1931-1935.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）N Engl J Med,1995,333:817-822.有创正压通气的撤离是一个过程NPPV在重症AECO
14、PD中的应用患者须达到应用NPPV的基本条件NPPV时间(h)48(3668)60(3596)0.NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1住院时间(h)9(517)8(718)0.N Engl J Med,1995,333:817-822.-Conti G,et al.各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断N Engl J Med,1995,333:817-822.AECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（NPPV）吗？研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比参数设置：PEEP：0，Vt：400，RR：16，Flow：40，Ti：1s不能保证充分的痰液引流出现“PIC
15、窗”时：痰液引流已得到解决监测：Ppeak：30,PEEPi:9.IPPV时的雾化吸入治疗呼吸频率（f）：10-15次/分5,Pplat:11.出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决IPPV时的雾化吸入治疗Lancet,2000,355:1931-1935.NPPV在重症AECOPD患者中的应用研究1-Squa E,et al.NPPV在AECOPD中的作用不能保证充分的痰液引流5,Pplat:11.有创正压通气的撤离是一个过程监测：Ppeak：30,PEEPi:9.有创无创序贯通气的概念pH正常所需时间(h)12(428)12(624)0.N Engl J Med,1995,333:817-
16、822.Respiratory Medicine(2007)101,5361Plant PK,et al.失败率高（25%-63%）Intensive care med，2002，28：1701-1707“肺部感染控制窗(PIC Window)”概念气管插管率及院内死亡率在两组间的比较pH正常所需时间(h)12(428)12(624)0.-Conf M,et al.患者须达到应用NPPV的基本条件PIC“肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC Window)”(PIC Window)”概概念念出现出现“PICPIC窗窗”时：痰液引流已得到解决时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳
