1、气道管理及胸部物理治疗环境保持室内恒定的温湿度，室温，湿度。控制探视人员，开窗通风次/d，min/次。用动态消毒机空气消毒，每班一次，每次1h。用专用抹布和拖把浸入有效氯10mg/的溶液，消毒物体表面和拖地板次/d。采用湿式清扫，以减少空气中的细菌浓度。严格探视陪护制度，从而降低微生物污染，提高病室内的环境质量。湿化气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺2.柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气
2、体通气时间成正比。q常常 用用 湿湿 化化 装装 置置（那么，常用的湿化装置有哪些呢？（那么，常用的湿化装置有哪些呢？我个人认为有一下五个）我个人认为有一下五个）1 气泡式湿化器气泡式湿化器2 2 人工鼻人工鼻保水程度保水程度 过滤功能过滤功能3 3 主动加热湿化器主动加热湿化器 湿化的温度：湿化的温度：3131C C 37 37C C 湿化液湿化液 ：蒸馏水蒸馏水（严格监测湿化（严格监测湿化的温度和准确使用的温度和准确使用湿化液湿化液）q 雾化加湿雾化加湿 气管内滴注湿化液气管内滴注湿化液 药物选择：药物选择：2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠 +生理盐水生理盐水+糜蛋白酶微糜蛋白酶微泵泵入。机理泵泵
3、入。机理：碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出表面张力，使痰液易于咳出同时抑制真菌繁殖同时抑制真菌繁殖 雾化时间不宜过长原因超声雾化可将药液变成直径5m以下的细微的气雾，随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较长时间雾化可致患者血氧分压下降。原因：1.由于大量超声雾化剂进入终末气道而致肺不张，增加肺内分流所致。2.喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合。3.对心肺功能有损害或PaO2下降者，必须慎重使用雾化治疗。最近有人提出采用小雾量短时间间断雾化法，每隔2h雾化吸入
4、10min，气雾温度保持3235。q判断人工气道湿化的标准判断人工气道湿化的标准.湿化满意湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；无痰痂；病人安静，呼吸道通畅病人安静，呼吸道通畅.湿化不足湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难引困难.发绀加重；听诊气道内干鸣音发绀加重；听诊气道内干鸣音（加强湿化）（加强湿化）.湿化过度湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安
5、，发绀加重加重 （调整湿化方式（调整湿化方式）q 湿化的副作用湿化的副作用（当然，湿化也会带来一些副作用。如：）（当然，湿化也会带来一些副作用。如：）1.1.吸入气温度：吸入气温度：低于低于3030可导致纤毛运动减弱，高可导致纤毛运动减弱，高于于4040也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加温增加2.2.干稠分泌物湿化后膨胀干稠分泌物湿化后膨胀3.3.加热湿化时冷凝水的处理加热湿化时冷凝水的处理（导致呼吸机假触发，导致人（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功）机对抗，增加呼吸作功）4.4.感染感染（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。（空气中的细菌
6、微粒进入引起呼吸道的感染。尽管湿化有尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。这些副作用是可以避免发生的）。人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物。建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一。人人 工工 气气 道道人工气道的管理包括哪些内容人工气道的管理包括哪些内容 人工气道的固定人工气道的固定 气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理 人工气道的湿
7、化人工气道的湿化 人人 工工 气气 道道 管管 理理q气管插管位置管理：气管插管位置管理：（1 1）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。当剪掉部分外露的插管。（2 2）固定好插管位置，外露长度应每）固定好插管位置，外露长度应每8 8小时测量一次并交班。以小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足
8、致肺不张。或插管脱出气管。侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。q气管切开套管位置管理：气管切开套管位置管理：切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。q人工气道位置的确定人工气道位置的确定1.1.气道内？气道内？看：呼气时人工气道内有白雾形成；看：呼气时人工气道内有白雾形成；监测生命体征、监测生命体征、SpOSpO2 2、肤色、腹部变化、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声 2
9、.2.主气道内？双肺呼吸音是否对称一致主气道内？双肺呼吸音是否对称一致 主气道内的位置？主气道内的位置？气管隆突上气管隆突上23cm，相当于第，相当于第3至第至第4后后肋水肋水平一般估计插管长度一般估计插管长度：经口插管（经口插管（22 2）cm 经鼻插管（经鼻插管（27 2）cm 儿童：儿童：12cm+(年龄年龄/2)金标准：胸片金标准：胸片 q插插 管管 病病 人人 卧卧 位位1.1.即使在正常人即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的,老年人平卧位的误吸比例更高。老年人平卧位的误吸比例更高。2.2.误吸的胃内容物误吸的胃内容物:口咽部分泌物口咽部分泌物 胃食
10、管返流物胃食管返流物3.3.对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高1515-30-30角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流减少胃食管返流.同时可增加肺活量，有利于通气，同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的耐受性耐受性。人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理q气囊的作用气囊的作用:封闭气道封闭气道 保障有效通气，防止机械通气漏气，防止口腔、保障有效通气，防止机械通气漏气，防止口腔、消化道分泌物误吸流消化道分泌物误吸流入气管入气管
11、充填物：充气充填物：充气气囊护理为防止气囊长期压迫，出现呼吸道黏膜糜烂、出血，应6h放气一次，每次10min。气囊放气时护士在床旁守护，防止插管（或套管）脱出，气囊放气前，首先抽吸气管插管内分泌物，然后抽吸鼻腔、口腔内分泌物，更换吸痰管，把吸痰管插入超过气管插管的2cm处，边抽吸边放气囊，吸净气囊上呼吸道分泌物q气气 流流 冲冲 击击 法法1.1.原理原理 于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。气流速
12、，将积在气囊上的分泌物冲出。2.2.适应证适应证 经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每4-64-6小时小时进行清除气囊上滞留物。进行清除气囊上滞留物。3.3.禁忌证禁忌证 肺大疱、气胸、肺大疱、气胸、ARDSARDS（高（高PEEPPEEP）患者）患者q吸痰并吸痰并 发发 症症1.1.气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长壁且停留时间长2.2.加重缺氧加重缺氧（负压吸引将肺内含氧气体吸出）负压吸引将肺内含氧气体吸出）3.3.肺不张：负压吸引减少肺内通气量，促进肺不张肺不张：负压吸引减少肺内通气量，促
13、进肺不张4.4.支气管痉挛支气管痉挛5.5.心律失常心律失常（缺氧加重心肌缺氧，心率增快。对气管黏膜的刺缺氧加重心肌缺氧，心率增快。对气管黏膜的刺激导致迷走神经兴奋使心跳停止。）激导致迷走神经兴奋使心跳停止。）6.6.血压变化血压变化（血压升高）（血压升高）严格无菌操作严格无菌操作吸痰治疗盘每天换次，气管切开纱布每天换药次。经口气管插管者每天口腔护理次，用物专人专用，并严格消毒。使用一次性吸痰管，每天更换贮液瓶、吸痰用吸引管等。先吸气道分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根一用。护理患者前后均应洗手，接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套。气管插管或切开均应在无菌条件下进行，尤其是覆盖切开部位的双层纱布应
14、保持干燥。固定插管或套管的系带每天更换，污染时随时更换，保持清洁干燥吸痰吸痰评估有无痰液积聚，确定痰液积聚位置，适时吸痰：（1）观察患者是否有躁动，面色有无改变，呼吸频率、节律、深浅度有无改变，血氧饱和度是否改变来决定吸痰时机。（2）如果患者有“呼噜”声，说明有大量痰液淤积在呼吸道，应立即吸痰。（3）可用听诊器听诊确定痰液的位置，如果太深不易吸出时，可气管内给湿化液，必要时雾化，结合拍背，使痰液排入大气道。（4）正确吸痰的方法，吸痰前后提高氧浓度23min/次，选择刺激小的一次性硅胶吸痰管，吸痰管外径不超过气管插管（或套管）内径的1/2，负压不超过0.06MPa，时间每次不超15s，吸痰时左右
15、旋转，边退边吸引，痰多的位置可稍作停留，注意吸出痰的性质、颜色、黏稠度和痰量。若有气道黏膜溃疡、出血，食物反流时立即通知医生处理。膨肺吸痰法(1)由两个护士同时进行，操作时由A护士首先连接简易呼吸器与氧气管，流量10L/min，分离呼吸机与气管插管(2)B护士右手戴无菌手套，持无菌吸痰管，按无菌操作规程吸痰一次，时间不超过15s.(3)由A护士从气管插管注人湿化液3-5ml后连接简易呼吸器与气管插管，均匀挤压呼吸皮囊，潮气量为平时潮气量的1.5倍，频率10-12次/分，持续2min,同时由B护士左手五指并拢掌心呈空心状态，沿病人两侧腋中线位置由下而上叩击2min(4)再由B护士按无菌操作充分吸
16、痰一次，后连接呼吸机，经膨肺吸痰后，患者肺顺应性增加，气道阻力减小，肺通气量增加，SPO2明显上升。胸部物理治疗：目的是防止分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症的发生。包括呼吸和咳嗽训练，祛痰的辅助措施和体位引流呼吸训练即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半卧位使胸腹肌充分放松，瞩病人用力吸气，停滞1-2秒，再缓慢呼气，这样可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷。咳嗽训练有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。主要方法有二种:一：暴发性咳嗽瞩病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤
17、口疼痛二：分段咳嗽即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出祛痰的辅助措施祛痰的辅助措施包括三种包括三种:一：协助咳嗽协助咳嗽术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出二：叩击胸背部二：叩击胸背部 1.坐位或是侧卧位.体位的选择很重要,是要利用重力的原理来使得痰液容易脱落.3.尽量在不会引起受凉的情况下,暴露背部,尽量手与皮肤相接触.4.扣击方向是从背部从下向上,从外向内叩,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.叩击胸背部叩击胸背部5.力度适中,以不引起疼痛为宜.7.注意叩背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱等.三：振动排痰三：振动排痰：用振动排痰仪，每次治疗1020min每班一次体位引流体位引流：利用体位的变换，达到重力引流分泌物之目的。分泌物容易滞留在肺底部，经常变换体位可减少分泌物滞留。通常2h翻身1次，经常保持患侧在上。胸部手术后，患者保持斜坡位或半坐位。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道。配合叩背可增强作用
