1、泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l泌尿系统损伤以男性尿道损伤最为多见l肾l膀胱l输尿管泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l 肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，通常不易损伤l 泌尿系统损伤大多是胸、腹腰部或骨盆严重损伤的合并伤l 当有上述部位严重损伤时（多发伤时），应注意有无泌尿系损伤l 确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述出血出血尿外渗尿外渗休克感染脓毒症周围脓肿尿瘘尿道狭窄泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述l尽早的确定诊断、正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要泌尿系创伤概述泌尿系创伤概述肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤
2、3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5肾脏创伤肾脏创伤l 肾脏藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，正常肾脏有一定的活动度，所以不易受损l 肾脏质地脆、包膜薄，暴力打击及肋骨骨折断端能导致肾脏损伤l 交通伤多见l 闭合性创伤高于开放性l 男性远高于女性l 中青年高于其他年龄段l 单侧多见、双侧少见l 左右侧肾脏发病无明显区别肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤
3、协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度1、挫伤：尿道粘膜或尿道海绵体部分裂伤，而阴茎海绵体完整也可见于自发性膀胱破裂及医源性损伤，其早期症状也可能很轻微，只有轻度血尿，2-3天后逐渐出现腹膜炎症状肾内有血块者，予切开取出04%（Joseph 1991）2、持续性血尿无减轻趋势，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容进行性下降适用于在原位修复困难的伤肾，尤其是孤立肾或一侧肾创伤严重，对侧肾脏情况不明者通过沿尿道的触诊了解瘢痕、狭窄及其长度探查膀胱时同时探查腹腔其他器官尿道创伤-临床表现 前尿道
4、损伤无论施行何种手术，均应留置肾周或肾窝引流管，以引流外渗尿液及残存血液尿道挫伤及轻度裂伤：症状较轻，尿道连续性存在，一般无特殊治疗可自愈，必要时留置导尿1周可同时合并肾碎裂、横断及肾盂撕裂伤确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤尿道创伤-致伤原因 非暴力性尿道损伤对于创伤超过24小时的患者，主张先行肾造瘘，3个月后再行修复术（Ulmsten 1975）肾脏创伤治疗 保守治疗尿道狭窄-诊断 尿道造影若尿生殖膈发生破裂时，尿外渗可能导致会阴、阴囊、阴茎的肿胀双侧输尿管完全结扎引起梗阻则立即发生无尿肾脏创伤肾脏创伤病因（受伤机制）分类病因（受伤机制）分类开放性创伤（穿透伤）开放性创伤（穿
5、透伤）战时战时 子弹、弹片、刀刺伤 多合并胸腹及其他 器官损伤平时平时 刀刺伤 80%合并合并 胸腹部创伤胸腹部创伤肾脏创伤肾脏创伤病因（受伤机制）分类病因（受伤机制）分类闭合性创伤（钝性伤）闭合性创伤（钝性伤）直接暴力直接暴力（最为常见）（最为常见）：上腹部或肾区直接受到暴力的撞击或挤压，如：交通事故、击打伤等。间接暴力间接暴力：运动中突然加减速、高处坠落双足或臀部着地、爆震冲击波使肾脏惯性震动移位，猛烈剧烈的肌肉收缩作用于肾脏自发性肾破裂自发性肾破裂：肾脏创伤肾脏创伤病因（受伤机制）分类病因（受伤机制）分类自发性肾破裂自发性肾破裂Wunderlich综合症综合症无创伤性或轻微的外力作用下发
6、生的肾创伤无创伤性或轻微的外力作用下发生的肾创伤国外以国外以肾癌最肾癌最为多见为多见国内以：肾血国内以：肾血管平滑肌血管管平滑肌血管瘤、流行性出瘤、流行性出血热、肾癌血热、肾癌肾结核肾结核肾囊性变肾囊性变肾结石及肾结石及梗阻所致梗阻所致的肾盂积液的肾盂积液分为肾实质、肾盂、肾血管破裂分为肾实质、肾盂、肾血管破裂3种类型种类型肾炎肾炎可表现为创伤性休克或/和失血性休克膀胱挫伤：仅损伤粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿未直接伤及输尿管，但破坏了输尿管的血供，也会导致输尿管部分缺血、坏死及穿孔5、静脉尿路造影检查，伤肾不显影，经肾动脉造影证实为肾蒂伤在女性，膀胱后方为
7、子宫及阴道上部，下方邻近尿生殖膈尿道狭窄-诊断 尿道造影后尿道活动度脚下，当骨盆骨折时，骨盆前后径、左右径的变化，易导致后尿道的撕裂，以膜部最为多见；如果不能导出尿液或进导出少量尿液，需考虑膀胱破裂。CT为无创性检查，方法简单、快速、安全，尤适于严重肾创伤后尿道：前列腺部、膜部试行导尿几乎所有的患者都可以发现尿道内有血性液体膀胱创伤-分类 腹膜外型扩创时应注意不能过多破坏输尿管鞘膜及周围组织膀胱破裂的处理根据受伤原因（暴力性和穿通伤）和膀胱破裂类型（腹膜内和腹膜外）制定若有耻骨上膀胱造瘘，可通过造瘘口将探子放入膀胱，通过膀胱颈口至狭窄处，推断狭窄位置2、输尿管部分结扎或其他原因所致的输尿管创伤
8、，均可因炎症、反复感染、尿瘘、水肿、粘连、硬化等造成输尿管狭窄，引起梗阻。前尿道损伤：球部和阴茎部损伤中度及重度肾创伤平片可见肾轮廓一致性增大或局限性肿大、伤侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱向伤侧弯曲以及合并肋骨骨折、腰椎横突骨折等征象。肾脏创伤-诊断 影像学检查 核磁共振成像确诊为肾挫伤、轻度肾裂伤，无其他脏器合并伤的患者，可行非手术治疗，包括：通常损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多活动有可能导致再次出血。尿道狭窄-诊断 磁共振肾脏创伤肾脏创伤病因（受伤机制）分类病因（受伤机制）分类医源性肾创伤医源性肾创伤开放式手术、腔镜手术、肾脏穿刺造瘘等意外撕裂、穿透肾脏体外
9、冲击波碎石（ESWL）造成肾脏损伤等等肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类 肾蒂血管断裂肾蒂血管断裂 肾蒂动脉内膜断裂及血栓形成肾
10、蒂动脉内膜断裂及血栓形成 肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类肾实质肾实质创伤创伤肾盂裂伤肾盂裂伤 闭合创伤事，单纯肾盂裂伤而不伴有肾实质或肾蒂伤十分罕见肾蒂伤肾蒂伤包括：肾挫伤、肾裂伤、肾粉碎伤指肾动、静脉创伤，包括肾动、静脉主干或分支的穿孔、撕裂、离断及血管内膜破裂、血栓形成肾脏创伤肾脏创伤 分类分类1、肾实质创伤、肾实质创伤2、肾盂裂伤、肾盂裂伤3、肾蒂伤、肾蒂伤1、开放性创伤开放性创伤（穿透伤）（穿透伤）2、闭合性创伤闭合性创伤（钝性伤）（钝性伤）3、医源性肾创医源性肾创伤伤1、美国创伤协、美国创伤协会会 I-V度度2、Sargent I-IV度度3、国内、国内 轻、中、重度轻、中、重度病
11、因病因（受伤机制）（受伤机制）病理病理创伤程度创伤程度肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l伤情分类是确定治疗原则的基础，但是目前分类方法繁多，尚未统一肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l 美国创伤外科协会肾创伤分类 度：肾挫伤 度：肾小裂伤 度：肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统 度：肾全层裂伤伴肾盏肾盂撕裂、肾碎裂、横断及贯通伤 度：肾动脉、静脉主干破裂或肾碎裂及横断同时伴有肾门区肾段动静脉断裂、肾盂撕裂肾脏创伤肾脏创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l Sargent分类法（1950年由Sargent提出）目前应用较为广泛 度：肾挫伤 度：肾裂伤 度：肾碎裂伤 度：肾蒂
12、伤尿道狭窄-诊断 磁共振3、断裂：伤处完全断裂，尿道连续性丧失（40-70%）肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制超过90%的患者是由骨盆骨折引起会阴骑跨伤：见于高处坠落或摔倒时，骑跨于硬物上，尿道被挤压在硬物与耻骨联合后下缘，造成尿道球部损伤，少数伤及膜部。2、术中如发现淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑输尿管创伤可能，需立即寻找来源，可静脉注射靛胭脂40mg，可确诊并确认漏尿部位膀胱挫伤：仅损伤粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿国内学者主张的分类方法（金锡御 1998）肾脏创伤 手术治疗 肾血管修补术或重建术2、引流膀胱尿液3、球
13、部尿道全层大部分或全部断裂、阴茎筋膜破裂肾创伤后8小时开始上升CT为无创性检查，方法简单、快速、安全，尤适于严重肾创伤国内学者主张的分类方法（金锡御 1998）04%（Joseph 1991）偶尔可见于牲畜引起的咬伤、角刺伤等阴茎绞轧伤：见于自慰、橡皮筋捆绑阴茎CT诊断肾创伤敏感度与特异性较高，分类准确，诊断符合率达98100%（Erich 1985）4、修复及吻合术应在无张力情况下进行肾贯通伤（刀伤或枪弹伤）多合并有邻近组织创伤，肾蒂伤发生率高达66-99%（吴阶平 1991），需立即探查者超过76%可行膀胱注水试验或行B超下膀胱注水试验。3、贯通伤：多见于插管、套石、输尿管镜。肾脏创伤肾脏
14、创伤肾创伤程度分类肾创伤程度分类l 国内学者主张的分类方法（金锡御 1998）轻度伤轻度伤：肾挫伤，肾盂及肾包膜完整，病情较轻，早期可有肉眼血尿或镜下血尿，肾区有疼痛及压痛 中度伤中度伤：肾实质裂伤、肾包膜及收集系统破裂，病情较重、血尿明显，有血肿形成及尿外渗，肾区疼痛，腹肌紧张，可有合并伤及休克发生 危重伤危重伤：包括肾实质碎裂伤、全层裂伤、横断伤及肾蒂伤，病情危重，多有合并症、急剧大出血及休克，有些甚至在伤后短期内死亡肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类轻度轻度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类中度中度肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类重度重度肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断l多数伤员根据受伤史及血尿即
15、可作出初步诊断。初步诊断确定后，应进行必要的实验室检查机影像学检查以明确创伤的程度、有无合并伤及其程度，以便制定治疗方案。l病史l临床表现l实验室检查l影像学检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 病史病史l 无论开放性或闭合性创伤，详尽的外伤史对肾创伤的诊断十分重要l 即使患者病情严重、生命体征不稳定或出于休克状态，仍应该尽可能详细的搜集病史 受伤时间、致伤原因、事故性质、受伤着力部位、伤后排尿情况、有无血尿、有无昏迷、恶心呕吐等等。l 对一般伤情稳定的患者详细询问病史更具有特别重要的意义肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 临床表现临床表现l 肾创伤的临床表现，因致伤的原因、程度及
16、有无合并伤表现各异1、休克2、血尿3、疼痛4、肿块5、腹壁肌肉强直6、合并伤肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 实验室检查实验室检查l 常用的实验室检查1、尿常规检查2、血常规检查3、血清碱性磷酸酶测定4、肾功能检查肾脏创伤肾脏创伤-诊断诊断 影像学检查影像学检查l 早期积极的影像学检查可以发现肾创伤部位、程度、有无尿外渗、肾血管损伤及对侧肾情况等。根据病情轻重，有选择的应用 1、超声影像检查 2、CT 3、肾动脉造影 4、X线腹部平片及静脉尿路造影（IVP）5、膀胱镜检查 6、逆行肾盂造影 7、核磁共振成像 8、同位素核素扫描肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗l 由于肾创伤多有其他系统的合并伤，经检查证实为肾
17、创伤的同时，须立即对伤情做出正确判断，并制定出快速、有效、全面的治疗方案。l 首先治疗危及生命的伤情，如颅脑外伤、肺创伤、大血管创伤及肝脾破裂并发休克等，然后探查伤肾。l 肾创伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需要手术治疗肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗l紧急治疗l保守治疗l手术治疗可通过其冠状面及矢状面成像确定肾创伤的程度及范围，明确肾周血肿的大小5、使用止痛、镇静、止血药物肾实质发生裂口，若被膜破裂，可形成肾周血肿通常在病情稳定后，局麻下行耻骨上高位膀胱造瘘。肾内有血块者，予切开取出剖宫产、髂血管手术、腰交感神经等手术，肾、输尿管、膀胱及前列
18、腺手术等时有输尿管损伤的报道肾创伤后可因血液或/和尿液溢出，积存于肾周形成痛性肿块肾实质轻微创伤，毛细血管破裂、肾包膜完整或包膜下淤血、血肿形成，一般不产生肾脏之外的血肿2、密切观察：定时测量生命体征，注意腰、腹部肿块范围有无增大（体检、复查B超、CT等）。中度及重度肾创伤平片可见肾轮廓一致性增大或局限性肿大、伤侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱向伤侧弯曲以及合并肋骨骨折、腰椎横突骨折等征象。膀胱造影是诊断膀胱破裂最有价值的方法，经尿道导入导尿管后，注入至少300ml造影剂（15-30%浓度）进行X线及CT检查。将肾切除，于低温体外工作台手术，应用显微外科技术对伤肾进行修整缝
19、合后，再将肾脏移植于髂窝内尿道创伤-致伤原因 尿道内暴力伤如无法挽救时，应在肾切除后及早进行透析，不失时机地施行异体肾移植切口的选择：若无其他腹腔脏器创伤，且对侧肾脏完好不需要探查者，可经腰切口；不同尿道损伤病情往往有很大不同，治疗策略应根据伤后的全身情况、存在的合并伤及尿道损伤的类型，全面考虑、综合施治胸腹部创伤能显示尿道瘢痕，尤其在T2加权像更为清楚肾血管修补及肾血管重建术约有10-20%的患者需紧急手术或延迟手术治疗适用于肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤，直接缝合修复困难，但整个肾脏血运尚正常，或双侧严重肾创伤，或孤立肾严重创伤，或一侧肾脏严重创伤而对侧肾脏情况不明，必须保留伤肾在处理输尿管创
20、伤时应考虑：肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 紧急治疗紧急治疗l急诊科的首要任务l有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液、复苏等，同时明确有无合并其他脏器损伤，作好手术探查准备肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗l 确诊为肾挫伤、轻度肾裂伤，无其他脏器合并伤的患者，可行非手术治疗，包括：1、严格限制活动，绝对卧床休息2-4周，血尿消失后才可以允许患者离床活动。通常损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多活动有可能导致再次出血。恢复后2-3月内不宜参加体力劳动或剧烈体育运动 2、密切观察：定时测量生命体征，注意腰、腹部肿块范围有无增大（体检、复查B超、CT等）。观察
21、每次尿液的颜色变化，定期复查尿常规、血红蛋白及红细胞压积 3、及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血 4、应用广谱抗生素预防感染 5、使用止痛、镇静、止血药物肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗对于：l 较为严重的肾裂伤、肾包膜及集合系统的破裂l 有活动性出血及尿外渗l 血压有波动的该类的患者采用手术治疗或非手术治疗，目前意见尚不统一主张手术治疗的理由主张手术治疗的理由：早期修复破裂肾脏、清除血肿、引流尿液较为容易，可以减少继发出血及感染等并发症主张非手术治疗的理由主张非手术治疗的理由：大多数肾挫裂伤的组织血运并未完全破坏，肾组织自身修复能力强，经保守治疗多可
22、自行愈合肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗 l 对于出血较为严重的肾裂伤，可在行相应处理的同时，运用选择性肾动脉拴塞术控制出血l 单处出血，一次栓塞成功率达98%。l 该方法适用于孤立肾创伤不宜手术治疗的患者该方法适用于孤立肾创伤不宜手术治疗的患者 注意注意：部分病情严重的复合伤、多发伤及肾创伤合并感染的患者不宜或慎用该方法肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 保守治疗保守治疗l 约有5-10%的患者可出现保守治疗无效，出现下列情况时，应手术治疗1、经抗休克治疗休克已被纠正，但血压不稳定或出现再度休克2、持续性血尿无减轻趋势，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容进行性下降3、肾区肿块界限无缩小且有扩
23、大趋势肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术治疗手术治疗l约有10-20%的患者需紧急手术或延迟手术治疗l肾贯通伤（刀伤或枪弹伤）多合并有邻近组织创伤，肾蒂伤发生率高达66-99%（吴阶平 1991），需立即探查者超过76%肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术治疗手术治疗手术指证手术指证：1、开放性肾创伤 2、合并有腹腔其他脏器创伤 3、经检查证实为肾粉碎伤 4、经检查证实为肾盂破裂 5、静脉尿路造影检查，伤肾不显影，经肾动脉造影证实为肾蒂伤 6、经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，提示有大出血者 7、非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血者l 尿外渗是否需要手术治疗，视其
24、程度、发展情况及创伤性质而定l 手术处理包括：探查、处理伤肾、引流无创伤性或轻微的外力作用下发生的肾创伤尿道狭窄-诊断 体检肾脏创伤-诊断 临床表现 腹壁肌肉强直4、离断或切开伤：尿液外渗，如术立即发现，可予以修补或吻合，一般无后遗症。多见于双侧输尿管被离断、撕脱或结扎后，伤后立即无尿。无论施行何种手术，均应留置肾周或肾窝引流管，以引流外渗尿液及残存血液可表现为创伤性休克或/和失血性休克2、输尿管部分结扎或其他原因所致的输尿管创伤，均可因炎症、反复感染、尿瘘、水肿、粘连、硬化等造成输尿管狭窄，引起梗阻。若肾周筋膜完整，肿块可以局限；2、合并有腹腔其他脏器创伤通过沿尿道的触诊了解瘢痕、狭窄及其长
25、度输尿管创伤-临床表现 梗阻后尿道完全断裂的患者膀胱和前列腺的位置往往会高于正常，前列腺向上移位，有浮动感2、术中如发现淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑输尿管创伤可能，需立即寻找来源，可静脉注射靛胭脂40mg，可确诊并确认漏尿部位指检有一定提示作用，但不完全可靠，不可作为确诊依据。尿道创伤-阴茎部尿道损伤治疗2、破裂：尿道部分全层断裂，尚有部分尿道壁完整，尿道连续性未完全破坏如果发生膀胱颈周围血肿，必须暂时性的留置导尿管尿道狭窄-诊断 磁共振1、开放性创伤（穿透伤）输尿管创伤-诊断 后期诊断3、贯通伤：多见于插管、套石、输尿管镜。肾脏创伤肾脏创伤治疗治疗 手术
26、治疗手术治疗l 切口的选择：切口的选择：若无其他腹腔脏器创伤，且对侧肾脏完好不需要探查者，可经腰切口；疑有其他腹腔脏器创伤或需要探查双肾者，取经腹部切口l 术式的选择：术式的选择：修补术肾部分切除术肾脏套包术自体肾移植术肾血管修补及肾血管重建术肾切除术肾脏创伤肾脏创伤 手术治疗手术治疗l 无论施行何种手术，均应留置肾周或肾窝引流管，以引流外渗尿液及残存血液肾脏创伤肾脏创伤预后、并发症预后、并发症l 肾创伤的预后与创伤的程度密切相关l 轻度创伤者80-90%可经非手术治疗治愈，需肾切除的仅占5-10%l 死亡多因伴有其他脏器严重创伤或伤后大出血，与肾脏创伤本身多无直接关系l 肾创伤后近期并发症肾
27、创伤后近期并发症：腹膜后尿性囊肿及残余血肿并发感染或形成脓肿，均需切开引流l 肾创伤后远期并发症肾创伤后远期并发症：高血压及肾积水泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5输尿管创伤输尿管创伤l 输尿管全长位于腹膜后间隙内，受到脊柱、椎旁肌肉、腰部肌肉、腹前壁及腹腔内脏器的保护l 输尿管本身有一定的活动度l 因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤l 损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，易延误诊治输尿管创伤输尿管创伤统计1980年-2000年国内的输尿管创伤病例显示l 外伤性输尿管创伤 3.2%l
28、 医源性输尿管创伤96.28%l 自发性输尿管破裂0.52%医源性创伤中 l 妇科手术占 47.8%l 泌尿外科腔道器械创伤 39.1%l 腹部手术 13.1%输尿管创伤输尿管创伤-病因病因l1、外伤性创伤l2、手术创伤l3、器械创伤l4、放射性创伤l5、自发性输尿管破裂输尿管创伤输尿管创伤-分类分类 包括：l 钳夹伤l 结扎伤l 贯通伤l 离断或切开l 扭曲l 缺血性坏死输尿管创伤输尿管创伤-分类分类l 1、钳夹伤、钳夹伤：轻者无不良后果，重者造成钳夹部位狭窄、肾积水、局部坏死后尿液漏出，最终形成输尿管瘘l 2、结扎伤：、结扎伤：单纯结扎，若对侧肾正常，约5%的病人可无典型症状或仅有腰痛，直
29、至数年后肾脏无功能或肾积水时才发现l 3、贯通伤：、贯通伤：多见于插管、套石、输尿管镜。尿液漏至腹膜后引起腹痛、腹胀，穿孔不大者一般可自愈输尿管创伤输尿管创伤-分类分类l 4、离断或切开伤：、离断或切开伤：尿液外渗，如术立即发现，可予以修补或吻合，一般无后遗症。如发生术后局部狭窄、梗阻，则可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，则后果严重：尿液渗入腹腔引起尿性腹膜炎；尿液渗入腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症；部分患者尿液可从切口漏出形成输尿管皮肤瘘；从阴道漏出形成输尿管阴道瘘l 5、扭曲：、扭曲：结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形成扭曲或因输尿管周围组织的炎症及瘢痕收缩，牵拉时输尿管
30、扭曲成角，从而导致输尿管上段扩张、肾积水l 6、缺血性坏死：、缺血性坏死：术中过度分离、剥脱，可使部分输尿管鞘膜及血液循环破坏，只是术后该部分输尿管缺血、蠕动减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现l输尿管损伤的临床表现与术中发现与否有关，术中及时发现立即处理可无临床症状，术中未发现，术后的临床表现较为复杂l同时还需根据发病时间、有无感染、有无腹壁瘘或阴道瘘来判断l输尿管单侧创伤与双侧创伤的临床症状各有不同输尿管创伤输尿管创伤-临床表现临床表现l1、尿瘘或尿外渗l2、无尿l3、感染l4、血尿l5、梗阻发生肾实质的多处裂伤、横断破裂或破碎城多块骨盆骨折：多见于高处坠落或
31、车祸，尿道损伤几乎都发生于后尿道。治疗方法包括：尿道扩张术、内镜直视下狭窄切开术、狭窄段切除端-端吻合术、尿道补片成形术、尿道二期成形术等有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液、复苏等，同时明确有无合并其他脏器损伤，作好手术探查准备I-IV度膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重，须尽早手术5、使用止痛、镇静、止血药物病人全身情况危急、休克、合并其他重要器官创伤等情况时，应先纠正全身情况，优先处理重要器官的创伤，不应强求一次线完成输尿管创伤的修复手术。2、闭合性创伤（钝性伤）美国创伤外科协会肾创伤分类适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血流循环无明显障碍。肾内有血块者，
32、予切开取出多见于盆腔脏器肿瘤高度放射性物质照射后中度及重度肾创伤平片可见肾轮廓一致性增大或局限性肿大、伤侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱向伤侧弯曲以及合并肋骨骨折、腰椎横突骨折等征象。外伤性膀胱破裂（最为常见）严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建3、及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。3、术中如发现上段输尿管突然充盈扩张，触之呈囊状饱满感，应考虑下段输尿管可能被钳夹或结扎肾脏创伤治疗 手术治疗3、尿道外暴力开放性损伤直接暴力（最为常见）：上腹部或肾区直接受到暴力的撞击或挤压，如：交通事故、击打伤等。完全断裂的患者都有尿潴留的发生，部分断裂的患者有可能还
33、可以自行排尿，但都有严重的肉眼血尿输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 输尿管创伤后症状和体征常受到多种因素影响，如造成创伤的原因、性质、发现的时间、单侧或双侧创伤、有无合并症等等，诊断较为困难 误诊率可达误诊率可达73%1、及时诊断、及时诊断 2、后期诊断、后期诊断输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 即时诊断即时诊断 在处理外伤或手术中能及时发现输尿管创伤并及时处理，则效果好，不会遗留后遗症。为及时发现或预防输尿管创伤，术中应注意一下几点：l 1、熟悉输尿管解剖位置，尤其是已发生创伤的输尿管盆段。如发现因肿瘤浸润、瘢痕、解剖变异、畸形，应提高警觉。避免过度牵拉、大块切除结扎，初学时切忌盲目钳夹或大块深
34、部缝扎l 2、术中如发现淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑输尿管创伤可能，需立即寻找来源，可静脉注射靛胭脂40mg，可确诊并确认漏尿部位输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 即时诊断即时诊断l 3、术中如发现上段输尿管突然充盈扩张，触之呈囊状饱满感，应考虑下段输尿管可能被钳夹或结扎l 4、复杂手术，为预防输尿管创伤，可予术前插入输尿管导管，以便术中能辨认，但并不绝对可靠，不能作为常规应用l 5、贯穿性腹部损伤、腰椎横突骨折、严重加速或减速伤，躯体过度伸曲、腰或侧腹部有压痛、肿块的外伤患者，应考虑输尿管创伤的可能输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 后期诊断后期诊断 术后数天
35、或数周发现尿少、血尿、尿瘘、肾区胀痛、腰部肌肉紧张、肾脏大而有叩痛等，应考虑输尿管创伤的可能。同时注意：l 1、腹部引流管或伤口溢尿、或阴道漏尿者，需进一步检查。阴道漏尿者应与膀胱阴道瘘鉴别，同时还应考虑两种情况同时存在。l 2、腹部B超检查可以发现肾脏是否积水，输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液l 3、逆行性输尿管插管造影可发现输尿管创伤处造影剂外溢或梗阻输尿管创伤输尿管创伤-诊断诊断 后期诊断后期诊断l 4、静脉肾盂造影或肾盂穿刺造影，95%以上的输尿管创伤都能够通过静脉肾盂造影确定。输尿管误扎者，可显示输尿管完全梗阻；不完全梗阻者，病变上方输尿管肾盂扩张；输尿管断裂、穿孔
36、、撕脱者，显示造影剂外渗，创伤部位以上输尿管肾盂扩张。肾功能受损者静脉肾盂造影显示不良，可行肾盂穿刺造影以明确诊断l 5、I131放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄迟缓或梗阻曲线l 6、MRU配合常规MR扫描诊断输尿管创伤已被广泛应用。MRU为非侵袭性、无需造影剂，利用其快速自旋回波及脂肪抑制功能，能再短时间内较好的显示尿路的解剖结构（Omalley 1997）输尿管创伤输尿管创伤-治疗治疗l 输尿管创伤情况复杂，因其发生的原因、创伤的部位、性质、程度、发现的时间及合并伤的不相同，不可能有完整的常规治疗方案（Gerber 1993）l 但无论采取何种方法，都应力争达到恢复正常鸟通路及保护患侧肾脏
37、功能的目的输尿管创伤输尿管创伤-治疗原则治疗原则l 1、病人全身情况危急、休克、合并其他重要器官创伤等情况时l 2、及时诊断，及时处理l 3、彻底扩创l 4、修复及吻合术应在无张力情况下进行l 5、留置支架管l 6、术后留置引流管输尿管创伤输尿管创伤-治疗方法治疗方法l1、输尿管插管法l2、支架管法l3、经皮穿刺造瘘法l4、吻合法l5、自体肾移植术l6、腔道镜治疗l7、肾切除术泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5如果发生膀胱颈周围血肿，必须暂时性的留置导尿管轻度创伤者80-90%可经非手术治疗治愈，需肾切
38、除的仅占5-10%常合并有严重的其他脏器损伤，常发生休克5、肾盂、肾盏、输尿管受压、变形、移位，多因肾旁、肾周、或输尿管周围血肿压迫所致输尿管内有血凝块，可发生肾绞痛。适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血流循环无明显障碍。膀胱破裂往往同时有其他合并伤，先处理危及生命的合并伤对于创伤超过24小时的患者，主张先行肾造瘘，3个月后再行修复术（Ulmsten 1975）前列腺部：完全位于盆腔，周围有前列腺包绕，基本只发生小儿输尿管创伤-诊断 后期诊断2、持续性血尿无减轻趋势，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容进行性下降轻度肾创伤腹部平片可无阳性发现前尿道损伤：球部和阴茎部损伤肾脏创伤-诊断 影像学检查
39、 膀胱镜检查也可见于自发性膀胱破裂及医源性损伤，其早期症状也可能很轻微，只有轻度血尿，2-3天后逐渐出现腹膜炎症状为及时发现或预防输尿管创伤，术中应注意一下几点：4、经检查证实为肾盂破裂2、术中如发现淡红色水样液不断涌入手术野或盆底部，或有液体不断从某处溢出，应考虑输尿管创伤可能，需立即寻找来源，可静脉注射靛胭脂40mg，可确诊并确认漏尿部位试行导尿几乎所有的患者都可以发现尿道内有血性液体肾脏创伤治疗 保守治疗膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重，须尽早手术对于不严重的前尿道狭窄，逆行性尿道造影多可满足要求膀胱创伤膀胱创伤-解剖解剖l肌膜性囊状器官，其大小、形状、位置及比的厚度均随尿量变化而变化
40、l成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、耻骨联合后方，四周有骨盆保护l在男性，膀胱后临直肠、精囊及输精管壶腹部，下临前列腺膀胱创伤膀胱创伤-解剖解剖l在女性，膀胱后方为子宫及阴道上部，下方邻近尿生殖膈l成人膀胱空虚时，其上覆盖的腹膜下降至耻骨联合处，充盈时，膀胱高出耻骨联合伸展至下腹部l小儿膀胱位置较高，部分位于腹腔内膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 致伤原因分类致伤原因分类l 外伤性膀胱破裂（最为常见）l 医源性膀胱破裂l 自发性膀胱破裂 病理分类病理分类l 膀胱挫伤：仅损伤粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿l 膀胱破裂膀胱创伤膀胱创伤-分类分类 根据膀胱破裂裂口与腹膜的关
41、系根据膀胱破裂裂口与腹膜的关系l 腹膜内膀胱破裂（腹膜内型）l 腹膜外膀胱破裂（腹膜外型）l 混合型膀胱破裂 对临床的 诊断、治疗、预后更有指导意义膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断l根据有无外伤史、暴力性质、是否有手术史、有无病理性膀胱等病史以及体检、导尿、膀胱造影等检查一般都可以明确诊断膀胱创伤膀胱创伤-诊断诊断l1、临床表现l2、尿常规及导尿试验l3、膀胱造影l4、膀胱镜膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗l 膀胱破裂往往同时有其他合并伤，先处理危及生命的合并伤l 膀胱破裂的处理根据受伤原因（暴力性和穿通伤）和膀胱破裂类型（腹膜内和腹膜外）制定l 膀胱挫伤仅需留置导尿管7-10天，注意漏诊l 膀胱破裂伴有
42、出血、尿外渗，病情严重，须尽早手术l 如果发生膀胱颈周围血肿，必须暂时性的留置导尿管膀胱创伤膀胱创伤-治疗治疗l腹膜内型膀胱破裂l腹膜外型膀胱破裂l膀胱穿通伤膀胱创伤膀胱创伤-并发症并发症l 大多数的膀胱破裂引起的并发症是由于漏诊或尿液外渗早期未得到及时处理，从而导致广泛的盆腔和腹腔脓肿形成l 早期恰当的手术及抗生素的使用可减少并发症的发生。l 盆腔血肿应尽量避免切开，以免发生大出血并引发感染l 较轻的并发症有造瘘管的脱出、造瘘管周围及伤口尿瘘、膀胱痉挛l 造瘘管的位置可以通过膀胱造影或膀胱镜检查后调整；盆腔积液或脓肿可以通过超声定位穿刺引流；膀胱痉挛一般通过口服药物控制即可泌尿系创伤泌尿系创
43、伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5肾脏创伤-诊断 临床表现 腹壁肌肉强直肾创伤后8小时开始上升肾盂粘膜撕裂伤，血尿可非常严重；盆腔磁共振可以从矢状位、冠状位和水平位了解尿道损伤后的狭窄长度、断端错位程度、骨盆骨折的类型、碎片及邻近器官的损伤发生于战时刀刺伤，平时刀刺伤、开放性手术过度牵拉、腔道镜检查或治疗时前尿道损伤：球部和阴茎部损伤首先治疗危及生命的伤情，如颅脑外伤、肺创伤、大血管创伤及肝脾破裂并发休克等，然后探查伤肾。后尿道损伤是尿道损伤最严重的一种损伤多见于双侧输尿管被离断、撕脱或结扎后，伤后立即无尿。同时还需根据
44、发病时间、有无感染、有无腹壁瘘或阴道瘘来判断输尿管创伤-诊断 后期诊断尿液、血液流入腹腔或并发腹腔脏器创伤，可出现腹部胀气、疼痛及腹膜刺激症状适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血流循环无明显障碍。3、逆行性输尿管插管造影可发现输尿管创伤处造影剂外溢或梗阻在处理外伤或手术中能及时发现输尿管创伤并及时处理，则效果好，不会遗留后遗症。2、伤肾显影浅淡或延迟显影，可能因为肾血流量减少，肾功能受损尿性腹膜炎形成和出现腹部压痛、反跳痛及胃肠道刺激症状等膀胱破裂往往同时有其他合并伤，先处理危及生命的合并伤可见于战争、交通事故、刀刺伤等若受伤段血管较长，切除后吻合困难，可行人造血管搭桥吻合或自体肾移植术无创伤
45、性或轻微的外力作用下发生的肾创伤成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、耻骨联合后方，四周有骨盆保护尿道创伤尿道创伤l 男性为主l 女性尿道损伤见于：严重骨盆骨折移位导致膀胱颈或阴道损伤时l 分为4部：尿生殖膈为界后尿道：前列腺部、膜部前尿道：球部、阴茎部球部损伤最为多见膜部损伤多见于骨盆骨折阴茎部损伤较为少见尿道创伤尿道创伤-致伤原因致伤原因l1、尿道内暴力伤l2、尿道外暴力闭合性损伤l3、尿道外暴力开放性损伤l4、非暴力性尿道损伤尿道创伤尿道创伤-临床分类临床分类l1、按损伤程度l2、按损伤部位尿道创伤尿道创伤-临床表现临床表现l1、后尿道损伤l2、前尿道损伤尿道创伤尿道创伤-辅助检查辅助检查l 导
46、尿l尿道造影尿道创伤尿道创伤-治疗治疗l 不同尿道损伤病情往往有很大不同，治疗策略应根据伤后的全身情况、存在的合并伤及尿道损伤的类型，全面考虑、综合施治 全身治疗：纠正休克、优先处理危及生命的合并伤，条件不许可时采用简单的方法引流膀胱，稳定后再进一步处理 局部治疗：包括 1、恢复尿道连续性 2、引流膀胱尿液 3、彻底引流尿外渗尿道创伤尿道创伤-治疗治疗l后尿道损伤l球部尿道损伤l阴茎部尿道损伤泌尿系创伤泌尿系创伤肾脏创伤肾脏创伤1输尿管创伤输尿管创伤2膀胱创伤膀胱创伤3尿道创伤尿道创伤4外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄5尿道狭窄尿道狭窄-病因病因l1、尿道损伤l2、留置导尿管不当l3、先天性尿道狭
47、窄l4、炎症性尿道狭窄：多由淋菌性尿道炎所致，近年来发病率升高尿道狭窄尿道狭窄-诊断诊断 一般根据外伤或相关病史、是否有排尿困难、尿频、尿急、尿不尽、尿潴留、尿失禁等症状可作出诊断，但要明确狭窄程度、长度、部位、是否存在假道、憩室、瘘道等必须进一步检查1、体检2、尿道探子检查3、尿道造影4、磁共振5、超声尿道狭窄尿道狭窄-治疗治疗l治疗方法包括：尿道扩张术、内镜直视下狭窄切开术、狭窄段切除端-端吻合术、尿道补片成形术、尿道二期成形术等l方法选择根据：尿道狭窄的部位、程度、狭窄的长度、并发症、尿道断端错位以及技术条件而定本课件内容主要来自 吴阶平泌尿外科学 外科学第七版国内学者主张的分类方法（金
48、锡御 1998）轻度创伤者80-90%可经非手术治疗治愈，需肾切除的仅占5-10%国内学者主张的分类方法（金锡御 1998）1、钳夹伤：轻者无不良后果，重者造成钳夹部位狭窄、肾积水、局部坏死后尿液漏出，最终形成输尿管瘘输尿管创伤-诊断 后期诊断统计1980年-2000年国内的输尿管创伤病例显示2、伤肾显影浅淡或延迟显影，可能因为肾血流量减少，肾功能受损扩创时应注意不能过多破坏输尿管鞘膜及周围组织若有耻骨上膀胱造瘘，可通过造瘘口将探子放入膀胱，通过膀胱颈口至狭窄处，推断狭窄位置误诊率可达73%无碘剂对尿道的刺激，也无发射线对人体损害，能清楚的辨明尿道管腔、海绵体及尿道周围组织的层次，能明确诊断出
49、尿道狭窄的长度、程度以及尿道周围瘢痕组织的厚度若有血液或/和尿液外渗沿腹壁向下蔓延、临床上即可出现腹壁强直输尿管内有血凝块，可发生肾绞痛。进行其他腹腔脏器手术探查时，可打开膀胱进行修补输尿管误扎者，可显示输尿管完全梗阻；尿道创伤-临床表现 前尿道损伤多见于双侧输尿管被离断、撕脱或结扎后，伤后立即无尿。美国创伤外科协会肾创伤分类比较罕见，发生率仅0.未直接伤及输尿管，但破坏了输尿管的血供，也会导致输尿管部分缺血、坏死及穿孔判断：通过造影剂的外渗来判断有无膀胱破裂，如果膀胱内有大量血凝块，则可能因破口被堵塞而出现假阴性。阴茎脱套伤：多见于阴茎卷入机器（清创植皮）请各位同事批评指正肾脏创伤肾脏创伤病
50、理分类病理分类 肾挫伤肾挫伤l 占肾创伤的85%左右l 肾实质轻微创伤，毛细血管破裂、肾包膜完整或包膜下淤血、血肿形成，一般不产生肾脏之外的血肿l 无尿外渗，合并伤少l 半数病人有镜下血尿肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类 肾裂伤肾裂伤l 占肾创伤的10%左右l 肾实质浅表裂伤，肾被膜及肾盂肾盏完整，仅表现为被膜下血肿。l 肾实质发生裂口，若被膜破裂，可形成肾周血肿l 被膜及及收集系统同时破裂，形成全层肾裂伤，可形成肾周血肿伴尿外渗肾脏创伤肾脏创伤病理分类病理分类 肾粉碎伤肾粉碎伤l 占肾创伤的3%左右l 发生肾实质的多处裂伤、横断破裂或破碎城多块l 临场症状严重，多有合并症及休克l 可导致肾脏
