1、炎症肠病的诊断及治疗（优选）炎症肠病的诊断及治疗溃疡性结肠炎的沿革溃疡性结肠炎的沿革和非传染性腹泻”1859 年由英国伦敦Guy 医院的Samuel Wilks 医生使用首次溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）之病名，认为是一种有别于细菌性痢疾的独立性疾病，并称之为“单纯性特发性结肠炎”美国外科军医在南北战争的医史记录中亦有采用“UC”病名，描述并了本病的病理组织学微观变化Allchinz在1885年，以及Hale和White在1888年逐步将UC的临床病理特征进行了比较详细的描述溃疡性结肠炎的沿革溃疡性结肠炎的沿革1909 年Hawkin 进一步报道了这种结肠炎病例，并指出其
2、慢性复发性的特点同年，伦敦皇家医学会报道了从伦敦各家医院收集的300 例以上的UC病例，并开展了相关的病因讨论。以后，UC开始在欧美各国，尤其是白种人中陆续被报道欧洲和北美的UC发病率为10-20/105、患病率达100200105，而克罗恩病（CD）的发病率为510105、患病率为50100/105日本现有IBD10万人，其中UC8万，CD2万我国UC与CD的患病率分别:11.6/10万和1.4/10万850 AD.Written documentation of Englands King Alfred:an illness causing pain,discomfort and much
3、 embarrassment(diarrhea)whenever he ate.In 1612 an autopsy was performed on a young boy whos intestines were noted to be ulcerated and whom had complained prior to his death of pain and abdominal cramping only when eating.1920 and 1930 an increasing number of patients:abdominal cramping,diarrhea,fev
4、er and weight loss that turned out not to be appendicitis.Crohns disease一类新的疾病表现为：一类新的疾病表现为：腹部绞痛、发热和体重下腹部绞痛、发热和体重下降；但不是阑尾炎降；但不是阑尾炎in 1930 Dr.Crohn published a paper in collaboration with the others including Dr.Paul Klemperer on a medical condition they call“Terminal Ileitis:A new clinical entity”la
5、ter to be called Crohns Disease.克罗恩医生克罗恩医生(June 13,1884 in New York July 29,1983 in Connecticut)was an American gastroenterologist and one of the first to describe the disease for which he is known,Crohns disease.Mount Sinai Hospital Crohns disease“末端回肠炎：一种新的临床疾病存在形式末端回肠炎：一种新的临床疾病存在形式He joined Mount
6、 Sinai in 2010 as Chief of the Henry D.Janowitz Division of GI.was Medical Co-Director of the Crohns&Colitis Center at MGH in Boston,where he most recently served as the hospitals Acting Chief of the Gastrointestinal Unit as well as Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School.A longtim
7、e advocate for the continued translational research in CD and UC,among the first to report the efficacy of infliximab-a drug used to treat autoimmune diseases-in UC,principal investigator for the landmark ACCENT II study,an international project that demonstrated the efficacy of the.infliximab as a
8、long-term treatment for fistulizing CD.Bruce Sands,MDBruce Sands,MD,MS is the Dr.Burrill B.Crohn Professor of Medicine.Dr.Sands is an expert in the management of inflammatory bowel diseases(IBD)and has earned an international reputation for his care of patients with complex and refractory disease.首批
9、报道首批报道Infleximab治疗治疗UC有效的医生有效的医生IBD转化医学专家组织组织ACCENT II study的主要研究者的主要研究者Mount Sinai Hospital Crohns diseasecobblestone中华医学会消化病学分会共识中华医学会消化病学分会共识中华医学会5次制定我国IBD的诊治规范建议：1978年年 第一次全国消化病学术会议 (杭州)1993年年 全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会 (太原)2000年年 全国炎症性肠病学术研讨会 (成都)2006年年 我国IBD协作组成立2007年年 中华医学会第七次全国消化病学术会议上报告后定稿 (济南)中华消化I
10、BD学组广州共识定稿会议 UC诊断 UC诊断(I)l诊断标准:缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断l临床表现：UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为2049岁、男女性别差异不大（男女比约为1.01.3:1）。临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在46周以上。可有皮肤粘膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。UC诊断(II)l结肠镜检查:结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿
11、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉或桥黏膜等。UC诊断(III)l黏膜组织学检查，活动期和缓解期的表现不同。活动期：活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；Paneth细胞化生。为
12、临床医生治疗选择提供了参考盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其周围组织的解剖关系。同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者，可以确诊。任XX 男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生生物制剂-难治对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠大便培养排除肠道细菌感染。(一)需要维持治疗的对象重度UC 病情重、发展快，处理不当会危及生命。激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路转换治疗方案选择：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然
13、无效才手术治疗；生物制剂-难治对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解UC诊断(IV)lUC活检标本病理诊断标准：活检符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎和其他疾病后，可病理确诊，并应注明活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生，应注明异型增生程度，癌变。l手术切除标本病理检查：临床上外科手术切除标本一般为中重度UC或疑为癌变的结肠。大体改变：-镜下改变：-，可见多发性息肉或腺瘤，并可见不同程度异型增生或癌变。UC诊断(VI)l诊断要点诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者，可以确诊。如
14、再加上上述黏膜活检病理组织学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者，可以确诊。初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，需随访36个月。UC诊断(VII)表1 Montreal UCMontreal UC病变范围分类病变范围分类 分布 结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围 E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠 E2 左半结肠 累及左半结肠（脾曲以远）E3 广泛结肠 广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠UC诊断(VIII)l临床类型临床类型可简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期
15、再次出现症状，临床最常见。以往所称暴发型（fulminant colitis），因概念不统一而造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中。UC诊断(IX)l严重程度严重程度 UC病情分为活动期和缓解期，活动期严重病情分为活动期和缓解期，活动期严重程度分为轻、中、重度。程度分为轻、中、重度。Truelove和Witts分级标准 1955年由Truelove和 Witts首次提出的UC疾病活动分级标准操作简单，但此标准仅将疾病分成轻度、中度和重度。WHO接受Sutherland或 Mayo 疾病活动指数,1987年由Schroeder等提出，该指数的量化分级更有利于进行临床研究,FDA将此
16、指数应用于评估溃疡性结肠炎疾病活动病情严重度的分级指标项目项目轻度轻度重度重度排便次数（次/天）46便血间歇频繁体温（）正常37.5脉搏（次/分）正常90血红蛋白 正常 75%正常值血沉 30 mm/h表2 改良Truelove和Witts分级*注：*中度介于轻重之间。UC诊断步骤病史和体检常规实验室检查结肠镜检查小肠镜检查(病变不累及直肠；倒灌性回肠炎)重度患者检查的特殊性l 诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）中度）【2007版本：版本：UC初发型、中度、活动期、直乙状初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累结肠受累】UC疗效标准l
17、 结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。l 缓解的定义：缓解的定义：完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无便血及里急后重）伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。l 疗效评定：疗效评定：临床疗效评定适用于临床工作，但因无量化标准；改良的Mayo评分适用于科研。缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。UC复发的定义l 自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一
18、评分系统去定义。l 复发的类型：复发的类型：偶发(1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解)。早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月。l 与激素治疗相关的特定疗效评价 激素无效：激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期 激素依赖：激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；在停用激素3个月内复发。激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC内镜典型内镜内镜典型内镜特征特征深凿样溃疡深凿样溃疡Punched out ulcer 广泛粘膜擦伤广泛粘膜擦伤 （假息肉形成（假息肉形成）Extensive mucosal
19、 abrasion(Pseudopolyposis)纵行溃疡纵行溃疡Longitudinal ulcer AZA欧美推荐的目标剂量为1.进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。可酌情应用SASP或5-ASA栓剂.转换免疫抑制剂/生物制剂无效发病风险增加4倍选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路中华消化IBD学组广州共识定稿会议组织ACCENT II study的主要研究者激素抵抗重症UC内镜典型内镜特征病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等Longitudinal ulcerAzad Khan:Lancet 1977,Klotz:NEJM 198
20、0维持缓解疗程3-5年或更长，甚至终生氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前诊断标准:缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断直肠至脾曲粘膜充血，水肿，见多处散在不规则溃疡及糜烂被覆脓苔，触血15cm至70cm结肠粘膜广泛、深凿溃疡，边缘粘膜隆起，粘膜充血，质脆，易出血 激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC内镜特征内镜特征-1-1直肠至升结肠粘膜增厚，充血水肿明显，连续广泛密集分布大小不等较深溃疡面，边缘隆起分离。回盲部及末端回肠粘膜正常。病理：符合UC改变升结肠升结肠降结肠降结肠直肠直肠末端回肠末端回肠激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC
21、内镜特征内镜特征-2-2直肠至升结肠粘膜脆弱、易出血，见多发溃疡形成，见糜烂，表面覆以白色粘液脓苔。末端回肠粘膜光滑。病理：粘膜急慢性炎伴坏死直肠直肠降结肠降结肠激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC内镜特征内镜特征-3-3进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。距肛缘15cm以下直肠粘膜正常。乙状结肠乙状结肠降结肠降结肠激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC内镜特征内镜特征-4-4进镜50cm至降结肠。距肛缘25cm以上结肠粘膜增厚，充血水肿明显，血管纹理不清，表面散见较多大小不等“纵行”深凹溃疡，接触易出血，有假性息肉形成。病理：粘膜慢性炎症（活动期）伴糜烂及浅溃
22、疡形成，少量腺上皮杯状细胞减少，并见个别隐窝脓肿形成，符合UC改变。激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC内镜特征内镜特征-5-5CD诊断CD诊断(I)l 诊断标准:CD缺乏金标准，需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析，并随访观察。临床表现临床表现:CD最常发生于青年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为1835岁、男性略多于女性（男女比约为1.5:1）。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患
23、者的首诊表现，应予注意。Crohn病的年龄分布病的年龄分布020406080100120510 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70年龄（岁）病例数女男CD诊断(II)内镜检查l结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对唱性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。l必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），也需选择有关检查（详下述）明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。CD诊断(III)l 小肠胶囊内镜检查（SBCE）
24、：对发现小肠粘膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规的SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。l 小肠镜检查：目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临场高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。l 胃镜检查：少部位CD病变可累及食管
25、、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。对于克罗恩病不理想无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生1993年 全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会 (太原)腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐渐减量至停用。E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠除轻度初发病例、很少复发且复发时易于控制者外，均应接受维持治疗诊断标准:缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综
26、合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断没有证据显示不同类型的5-ASA制剂疗效上有差别血红蛋白(一)需要维持治疗的对象（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿达到症状缓解开始逐渐减量至停药，注意快速减量会导致早起复发。不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的CD诊断(IV)影像学检查lCT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography,CTE/MRE):CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。l盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围，了解瘘管类型及其周围组织的解剖关系。l腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，值得
27、进一步研究。CD诊断(V)粘膜组织学检查l 需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。l 病理确诊标准：CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现，肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。l 如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。CD诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断 具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查 同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限小肠者）特征以及影像学（C
28、T 或MRE，无条件者科采用小肠钡剂灌肠）特征者，可临床疑诊 如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除结核，可作出临床诊断 如有手术切除标本（包括切除肠段和病变附近淋巴结），根据标准做出病理确诊。1.无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。与结核混淆不清但趋向于结核者应按肠结核作诊断性治疗8-12周，再行鉴别。CD诊断要点徐徐 X 男男 15岁岁 乙状结肠溃疡乙状结肠溃疡降结肠前方狭窄降结肠前方狭窄病理：急性活动、坏死、伴肉芽组织增生病理：急性活动、坏死、伴肉芽组织增生汪汪XX 男男 25岁岁 升结肠纵行溃疡、颗粒增生升结
29、肠纵行溃疡、颗粒增生汪汪XX 男男 25岁岁回盲部铺路石样改变狭窄回盲部铺路石样改变狭窄临床研究要选取某一评分系统去定义。5580CD患者ASCA阳性，UC及非IBD患者小于10.再加上（4）（5）（6）中一项为确诊进镜30cm，乙状结肠见密集分布的深凹的溃疡，表面覆白苔，溃疡间粘膜充血明显。激素抵抗重症UC内镜特征-1正常再加上（4）（5）（6）中一项为确诊活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%.用药时应该密切随访，定时实验检查：共8次溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见部分缓解32%，无反应20%1859 年由英国伦敦G
30、uy 医院的Samuel Wilks 医生使用首次溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）之病名，认为是一种有别于细菌性痢疾的独立性疾病，并称之为“单纯性特发性结肠炎”Azad Khan:Lancet 1977,Klotz:NEJM 1980肛瘘肛瘘马马XX 男男 31岁岁 肝曲溃疡伴增生肝曲溃疡伴增生回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生任任XX 男男 22岁岁 盲肠多个瘘孔样及增生盲肠多个瘘孔样及增生溃疡及增生，病理炎性肉芽组织伴坏死溃疡及增生，病理炎性肉芽组织伴坏死小肠克罗恩病小肠克罗恩病 l 病理要点：病理要点：非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿
31、 隐窝结构正常，杯状细胞不减少，隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及固有膜中量炎症细胞浸润及 粘膜下层增宽粘膜下层增宽CD的诊断标准（包括临床和病理概念）的诊断标准（包括临床和病理概念）（1 1）非连续性或区域性病变）非连续性或区域性病变（2 2）卵石症样表现或纵行溃疡）卵石症样表现或纵行溃疡（3 3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）（4 4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿）类肉瘤样非干酪性肉芽肿（5 5）裂沟或瘘孔）裂沟或瘘孔（6 6）肛门部病变）肛门部病变 难治性溃疡及肛裂难治性溃疡及肛裂 具有具有 （1 1）（）（2 2）（）（3 3）者为疑诊，）者
32、为疑诊，再加上（再加上（4 4）（）（5 5）（）（6 6）中一项为确诊）中一项为确诊 如（如（4 4）者只要（）者只要（1 1）（）（2 2）（）（3 3）中二条即可确诊）中二条即可确诊pANCA（核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体）及（核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体）及ASCA（抗酿酒酵母菌抗体）（抗酿酒酵母菌抗体）7080UC患者患者pANCA阳性，阳性，CD及正常对照及正常对照仅仅2030%阳性阳性;5580CD患者患者ASCA阳性，阳性，UC及非及非IBD患者患者小于小于10.CD诊断(VII)l诊断步骤 病史和体检 常规实验室检查 内镜和影像学检查 排除肠结核相关检查：胸部X线、PPD、T-S
33、POT.TBl 诊断举例：克罗恩病（回结肠型、狭窄+肛瘘、活动期中度）【2007版本：CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿】与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别 肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中 的特点的特点 溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见 项目项目UC CD病变分布病变分布 临床特点临床特点 症状症状 梗阻梗阻 瘘管形成瘘管形成 肛周病变肛周病变内镜
34、及放射检查内镜及放射检查 病变特点病变特点 直肠受累直肠受累 末段回肠受累末段回肠受累 溃疡溃疡 假息肉假息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄病理改变病理改变结肠结肠 脓血便多见脓血便多见少见少见罕见罕见不太多见不太多见 病变连续病变连续绝大多数受累绝大多数受累少见少见溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加血水肿、颗粒状，脆性增加常见常见少见，中心性少见，中心性病变主要在粘膜层，有浅溃病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等少等 消化道任何部位，回肠及近端消化道任何部位，回肠及近端结肠最多结肠最多 腹泻，脓血便少见腹泻，脓血便少见常见常见
35、常见常见常见常见 节段性节段性少见少见多见多见 纵行或匍行溃疡，溃疡深，周纵行或匍行溃疡，溃疡深，周围粘膜正常或鹅卵石样改变围粘膜正常或鹅卵石样改变不常见不常见多见，偏心性多见，偏心性节段性全壁炎，有裂隙状溃疡节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等、非干酪性肉芽肿等 UC及及CD临床及病理特点临床及病理特点 UC治疗 UC治疗(I)l 治疗目标诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。l 活动期的治疗（一）轻度UC：氨基水杨酸制剂是轻度氨基水杨酸制剂是轻度UCUC的主要药物：的主要药物：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂
36、（见表1）。没有证据显示不同类型的5-ASA制剂疗效上有差别远段结肠炎强调局部用药，口服与局部用药联合应用疗效最佳。可酌情应用SASP或5-ASA栓剂.布地奈德中药灌肠剂锡类散对于5-ASA无效，特别是病变广泛者，改用口服激素UC治疗的基础药物:氨基水杨酸制剂OlsalazineBalsalazideN.Svartz:Acta Med Scand 1942:557-90Azad Khan:Lancet 1977,Klotz:NEJM 1980UC的治疗的治疗治疗目标 活动期：尽快控制炎，缓解症状 缓解期：继续维持治疗，预防复发重重中中轻轻外科外科环孢素环孢素激素激素iv激素口服激素口服SASP
37、,5-ASA,灌肠灌肠UC治疗(II)（二）中度二）中度UC 氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前 糖皮质激素糖皮质激素 足量5-氨基水杨酸制剂治疗（一般2-4周）症状控制不佳者，特别是病变广泛者，应及时改用糖皮质激素。按泼尼松0.75-1mg/Kg/d达到症状缓解开始逐渐减量至停药，注意快速减量会导致早起复发。UC治疗(III)（二）中度（二）中度UC(续续)3.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）。适用于激素无效或依赖患者。AZA欧美推荐的目标剂量为1.52.5mg/kg/d，有认为亚裔人种剂量宜偏低如50mg/d，对此尚未达成
38、共识。UC的临床治疗中时会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，故此时特别需要严密监测。硫嘌呤类药物的使用详见CD治疗部分。4.英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。UC治疗(IV)l缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗 (一一)需要维持治疗的对象需要维持治疗的对象 除轻度初发病例、很少复发且复发时易于控制者外，均应接受维持治疗（二）（二）维持治疗的药物维持治疗的药物（三）维持治疗的疗程（三）维持治疗的疗程氨基水杨酸维持治疗的疗程为3-5年或更长UC治疗(V)l缓解期的维持治疗用药缓解
39、期的维持治疗用药 糖皮质激素不能用于维持治疗药物。维持治疗的药物视诱导缓解是用药情况而定。氨基水杨酸氨基水杨酸 硫嘌呤类硫嘌呤类 英夫利西英夫利西 其他：益生菌；中药；白细胞洗涤技术其他：益生菌；中药；白细胞洗涤技术重度UC治疗(VI)l 重度UC 病情重、发展快，处理不当会危及生命。(一）一般治疗：补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染。如有则作相应处理。注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾类消炎药等以避免诱发结肠扩张。对中毒症状明
40、显者可考虑静脉用广谱抗生素。重度UC治疗(VII)（二）静脉用糖皮质激素（三）需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择l 需要转换治疗的判断：在静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效，应转换治疗方案。l 转换治疗方案选择：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。环孢素（CsA):24mg/kg/d、静脉滴注英夫利西：近年国外有一项安慰剂对照研究提示英夫利西作为“拯救”治疗的疗效。我国因该药尚未批准用于UC。立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。Comment
41、Comment：Barrett G Levesque,William J SandbornInfliximab versus ciclosporin in severe ulcerative colitisLaharie等在多个国家开展比较等在多个国家开展比较IFX和和CsA疗效和安全性随机对疗效和安全性随机对照试验结果足以改变临床实践！照试验结果足以改变临床实践！此试验在激素抵抗SUC中采用实际临床环境中主要终 点 为临床医生治疗选择提供了参考 为激素抵抗SUC最佳疗法选择上提供循证医学数据 由于环孢素缺乏明显的优势且存在给药困难、安全性不足和不能作为维持治疗用药（由于其毒性作用）的特点，从
42、而限制了该药物的应用，我们估计 大多数医生治疗此类患者时会优先选择IFXInflammatory Bowel Disease Center,Division of Gastroenterology University of California San Diego,La Jolla,CA 92093-0956,USA2.2.激素抵抗激素抵抗ASUCASUC转换治疗转换治疗?SUC治疗流程 中国IBD诊疗共识意见（2012.广州）激素依赖SUC患者，静脉环孢菌素A可避免手术 大剂量激素治疗7-10天无效的UC患者静脉2-4mg/kg/day的环孢菌素A有效 激素依赖UC患者口服环孢菌素A有效，
43、但需AZA和6-MP维持缓解AGA statement about immunomodulators for IBDGastroenterol.2006;130:935激素抵抗重症激素抵抗重症UCUC的转换治疗的转换治疗用药时应该密切随访，定时实验检查：激素抵抗ASUC转换治疗外科医生IBD手术的理念和水平大便培养排除肠道细菌感染。英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。病理：粘膜急慢性炎伴坏死Azad Khan:Lancet 1977,Klotz:NEJM 1980诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：胃镜检查：少部
44、位CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。固有膜中量炎症细胞浸润及关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。AZA欧美推荐的目标剂量为1.英夫利西（infliximab,IFX)关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识。UC外科手术治疗l绝对指征大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。l相对指征积极内科治疗无效的重度UC（见上述重度UC治疗），合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严
45、重影响生存质量者，可考虑外科手术。建立建立UCUC长期序贯治疗概念长期序贯治疗概念 诱导缓解方案决定决定维持缓解方案！诱导缓解诱导缓解 维维持缓解持缓解UCUC临床缓解期的规范化维持治疗临床缓解期的规范化维持治疗 氨基水杨酸氨基水杨酸-首选首选 常用美沙拉嗪，剂量2.0-4.8/d，顿服=分次服 维持缓解疗程3-5年或更长，甚至终生 免疫抑制剂（硫唑嘌呤）免疫抑制剂（硫唑嘌呤）-难治难治 激素依赖或抵抗UC患者 对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解 至少维持4年 生物制剂生物制剂-难治难治对抗TNF治疗有应答的激素抵抗UC维持缓解 抗TNF单独/联合嘌呤类药物维持缓解中国IBD诊疗共识意
46、见（2012.广州）提高提高UCUC患者依从性患者依从性 不坚持长期服药是UC反复反作的主要因素 依从性差往往造成疾病加重，原有治疗药物无效 提高患者依从性 出院医嘱必须细致具体，叮嘱强调复查、随访 患者教育 建立患者随访和定期复查制度长期规范维持治疗，切勿自行停药或乱用药长期规范维持治疗，切勿自行停药或乱用药对对UCUC患者良好临床结局非常重要！患者良好临床结局非常重要！UCUC个体化治疗个体化治疗 根据患者疾病特点，力求治疗方案最佳化激素敏感？依赖激素敏感？依赖?AZA有效？抵抗？有效？抵抗？需要生物制剂？需要生物制剂？评估预后不良高危因素评估预后不良高危因素 患者病情患者病情 病变累及的
47、范围，并发症，肠外表现 患者个人情况患者个人情况 生活方式，工作情况 家庭状况，心理状况 经济状况评估经济状况评估 医院总体实力水平医院总体实力水平CsA浓度监测6-TGN浓度测定 外科医生外科医生IBD手术的理手术的理念和水平念和水平 内、外科医生与患者内、外科医生与患者共同抉择治疗方案共同抉择治疗方案3.ASUC3.ASUC急诊手术急诊手术 目的目的 Save life，no colons!指征指征ASUC内科治疗无效中毒性巨结肠、穿孔、出血 抓住时机，及时手术抓住时机，及时手术激素治疗无效转换免疫抑制剂/生物制剂无效 选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路选择手术切忌等到山穷水尽，走投无路
48、4.SUC 4.SUC综合治疗重要性综合治疗重要性 营养治疗 血栓性疾病发生倾向预防血栓形成 低分子肝素 缺铁 静脉补充铁剂 库存耗尽之前补充 血清铁蛋白恢复达标 发现/处理机会菌感染 多学科IBD小组，通畅的会诊通道 患者充分沟通和教育MIDWAYCD治疗治疗CD治疗(I)l治疗目标诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。l粘膜愈合（mucosal healing,MH)近年提出MH是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关。MH目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准。药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：5-ASA对于
49、溃疡性结肠炎效果好对于溃疡性结肠炎效果好 对于克罗恩病不理想对于克罗恩病不理想 英国的英国的IBD指南：指南：大剂量的美沙拉嗪（大剂量的美沙拉嗪（4 4g/d）对轻度回结对轻度回结肠肠 CD初始病人可能有效初始病人可能有效 美沙拉嗪局部应用对轻美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠中度左半结肠 CD可能有效可能有效药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：激素是治疗激素是治疗CD最好的药物最好的药物 激素静脉应用是适合重度激素静脉应用是适合重度CD患者患者 英国的指南：英国的指南：氢化可的松氢化可的松400400mg/d 或甲基泼或甲基泼 尼松尼松6060mg/d 对于重度对于重度CD合适合适药物治疗几
50、个要点：药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病激素对于克罗恩病1 1个月反应完全缓解个月反应完全缓解48%48%.部分缓解部分缓解32%32%，无反应，无反应20%20%维持治疗后对激素依赖维持治疗后对激素依赖36%36%，长期有应，长期有应 答答44%44%，抵抗，抵抗20%20%药物治疗几个要点药物治疗几个要点 不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，以硫唑嘌呤（以硫唑嘌呤（AZA）及及6 6MP最好，儿童期研究其最好，儿童期研究其 作用也好，可减少激素用量作用也好，可减少激素用量 硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，12
