1、l定义定义：指与自身免疫性甲状腺疾病：指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称密切相关的眼病总称l命名：命名：最常用为最常用为Graves眼病眼病（Graves Ophthalmopathy)甲状腺相关眼病（甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO)l发病率呈明显增加的趋势，约发病率呈明显增加的趋势，约0.4%0.4%2%2%l严重眼病约严重眼病约5%10%5%10%l有明显眼病约有明显眼病约30%30%50%50%l影像检查有眼病约影像检查有眼病约70%70%以上以上l没有眼病者没有眼病者70%70%向上注视时眼压异常向上注视时眼压异常lG
2、raves病病女：男女：男 2.57:1（常用（常用4：1）年龄年龄 20岁岁40岁多见岁多见lTAO女：男女：男 1.82.5：1男性患者倾向年龄大和病情严重男性患者倾向年龄大和病情严重年龄：年龄：9岁岁80岁，岁，4050多见多见 l最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病43%l眼球突出：双侧眼球突出：双侧85%，单侧，单侧1528%l国内：占眼眶病住院病人国内：占眼眶病住院病人1820%l占眼眶病占眼眶病 门诊病人门诊病人1/3以上以上l甲亢甲亢占约占约60%左右左右l亚临床甲亢亚临床甲亢占占20%30%l甲低甲低约占约占5%10%l功能正常功能正常少数以后可出
3、现甲状腺少数以后可出现甲状腺功能异常，约占功能异常，约占5%10%l可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数）月内，占多数），同时或之前（少数）l多数甲亢患者有眼病（症状性多数甲亢患者有眼病（症状性20%50%,影像检查影像检查70%以上）以上）l与与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关和杵状指甲状腺外表现有密切关系系有有PTD者者90%有甲亢、有甲亢、99%有有TAOl病因未明l与免疫功能异常有关l遗传因素l诱发因素伴有明显眼球突出、暴露性角膜炎特征性 80%90%视神经功能障碍10%，年龄大和男性多合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能
4、障碍之一定义：指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容疗效较好，副作用少，价格昂贵没有眼病者70%向上注视时眼压异常3(P)眼球突出（超过正常上限3mm或以上）4(E)眼外肌受累（常有复视或其它表现）5(C)角膜受累 6(S)视力下降（视神经受累）-眼球突出（正常上限或两眼差2mm）年龄 20岁40岁多见视功能检查-视力、色觉、视野、VEP第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后进行6 级视神经病变治疗总结：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级全身药物抗炎和免疫调节治疗视功能检查-视力、色觉、视野、VEP眼肌后退最常用，肌
5、边缘切开作补充眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点效应缓慢，对严重视神经病变不理想初发期初发期增殖期增殖期临床期临床期T细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原(TSH-R)T细胞浸润眼眶释放炎性细细胞浸润眼眶释放炎性细胞因子胞因子(IL-1、TGF-、IFN-、TNF等等)成纤维细胞成纤维细胞增殖和产生增殖和产生GAG 免疫调控蛋白免疫调控蛋白表达表达临床表现临床表现免疫反应发生免疫反应发生l眼睑症肿胀、退缩(定义）特征性 80%90%l软组织炎症结膜泪阜充血水肿70%80%l角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见l眼球突出（定义）40%70%，双眼80%l眼外肌受累功能异常
6、60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累l视神经功能障碍10%，年龄大和男性多l优点优点反映疾病侵犯的范围及程度反映疾病侵犯的范围及程度l缺点缺点不能反映疾病的活动性程度不能反映疾病的活动性程度对治疗效果无预测价值对治疗效果无预测价值 -分级 眼部症状和体征-0(N)没有症状和体征1(O)仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落）2(S)软组织受累的症状和体征 3(P)眼球突出（超过正常上限3mm或以上）4(E)眼外肌受累（常有复视或其它表现）5(C)角膜受累 6(S)视力下降（视神经受累）-l疾病范畴疾病范畴 评价客观标准评价客观标准A 眼睑 1.睑裂的
7、最大宽度 2.上睑和下睑距角膜缘的距离 B 角膜 荧光素染色估计暴露性角膜炎C 眼外肌 1.中心30视野范围内的双眼单视 2.使用下列1个或以上检查技术 Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压 超声、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1.视力 2.视野 3.色觉 4.VEPlF 临床活动性分数评估 lG 患者自我评估 下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果）l 1.外观 2.视力 3.眼部不适 4.复视l甲状腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲状腺抗体等l影像学检查
8、超声、CT（水平冠状）或MRIl眼外肌肥大（肌腹梭形）l眶膈前移，少数泪腺肿大l眶尖拥挤，视神经增粗l视功能检查-视力、色觉、视野、VEPl眼压测量l眼肌检查-同视机、眼球运动、牵引试验等中心30视野范围内的双眼单视 2.不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）低剂量并采用眶前段保护措施并发症少第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后进行对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速有效多在治疗后18周,36月达最大效应未来TAO治疗研究方向眼球突出在23mm以下要求美容眼眶放射治疗联合应用亚临床甲亢治疗与否存在争论眶脂肪取出的眼睑成形术Graves病与眼病
9、的治疗尚没有完全统一总有效率提高到80%95%下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果）Octerotide（生长抑素类似物）注射极少用低剂量并采用眶前段保护措施并发症少单独使用有效率仅22%较少用手术治疗斜视的眼肌手术对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效首选糖皮质激素全身联眶注射治疗l上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项眼球突出（正常上限或两眼差2mm）甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（临床或影像检查证实）视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）l缺乏上睑退缩必须具备甲状腺功能异常合并有眼球突出、眼外肌受
10、累或视功能障碍之一排除其它类似的眼病l疾病严重程度疾病活动性l疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化l疾病活动性加速疾病严重程度的发展l疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效l在疾病活动性曲线外静止期，无论疾病程度如何，免疫抑制剂无效l疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素l尚无特效的治疗药物尚无特效的治疗药物lGravesGraves病与眼病的治疗尚没有完全病与眼病的治疗尚没有完全统一统一l本病有自限和自愈趋势本病有自限和自愈趋势l治疗目的治疗目的：保护视功能，减轻痛苦：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌和改善容貌l甲状腺病治疗甲状腺病治疗原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡临
11、床甲亢临床甲亢药物、放射性碘、手术药物、放射性碘、手术正确选正确选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论甲减甲减补充补充l治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性动性l提倡在活动期早期治疗提倡在活动期早期治疗l眼局部治疗眼局部治疗l全身药物全身药物抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗l放射治疗放射治疗l手术治疗手术治疗视神经病变也有效（65%85%）57:1（常用4：1）并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）现代治疗方法综合治疗手术治疗斜视的眼肌手术TAO临床表现特征-六
12、大表现FT3、FT4和s-TSH全身药物抗炎和免疫调节治疗少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定12个月即可考虑6 级视神经病变治疗甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）多数甲亢患者有眼病（症状性20%50%,影像检查70%以上）上睑和下睑距角膜缘的距离 B 角膜 荧光素染色估计暴露性角膜炎C 眼外肌 1.手术治疗斜视的眼肌手术超声、CT或MRI效应缓慢，对严重视神经病变不理想角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见TAO临床分类NOSPECS法眼球突出（正常上限或两眼差2mm）眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点l局部入工泪液、眼膏局部入工泪液、眼膏l戴护目镜或深色眼镜戴护目镜或深色眼
13、镜l眶周组织水肿眶周组织水肿晚间抬高头晚间抬高头l眼睑退缩眼睑退缩交感神经阻滞剂如胍已啶交感神经阻滞剂如胍已啶肉毒杆菌肉毒杆菌A A注射注射l复视复视轻度戴三棱镜；肉毒杆菌轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A A直肌注射直肌注射有争议有争议l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用l免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用l高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用l血浆置换治疗血浆置换治疗极少用极少用lOcterotideOcterotide（生长抑素类似物）生长抑素类似物）注射注射极少用极少用l最常用和有效的治疗最常用和有效的治疗l可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术可单独用，也
14、可联合免疫抑制剂、放射和手术l对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速l早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差l对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想l病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机早期及活动期患者早期及活动期患者视神经病变患者视神经病变患者手术治疗前后患者手术治疗前后患者l使用前注意使用前注意全身检查全身检查血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质l注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）l口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅
15、有效，显效少，副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高l大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少l眶周注射治疗眶周注射治疗多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察切忌注入眼内，注意眼压观察l常用环胞霉素常用环胞霉素Al单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%较少用较少用l多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用总有效
16、率提高到总有效率提高到80%95%单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发手术治疗斜视的眼肌手术信号强度的不同预示病变的程度眼眶减压术有效而持久方法，适于TAO疾病活动性概念及意义特别适合于糖皮质激素不能耐受者全身药物抗炎和免疫调节治疗细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子视神经病变也有效（65%85%）6 级视神经病变治疗现代治疗方法综合治疗Octerotide（长效的生长激素类似物）增殖和产生GAG 免疫调控蛋白表达眼球突出（正常上限或两眼差2mm）手术治疗斜视的眼肌手术眼眶脂肪取出联合提上睑肌-mulle
17、r肌延长和外眦成形术眼眶放射治疗联合应用57:1（常用4：1）眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点眼眶放疗特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者5 4 ,平均3l治疗方法治疗方法l对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效均有效l与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，价格贵价格贵l血浆置换价格贵，条件要求高单独用疗效不确定多与其它免疫抑制剂联合lOcterotide（长效的生长激素类似物）皮下注射Octerotide100ug tid 3个月疗效较好，副作用少，价格昂贵l常用的方法直线加速器或钴60l照射总
18、量2000 cGy，2 周内分10等分剂量照射l适应症早期特别是活动期和进展期患者有效不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者l单独使用有效率63%越严重眼改善越明显l对软组织炎症效果好（75%85%）l视神经病变也有效（65%85%）l对眼球突出和严重眼外肌病变效果差l有效多在治疗后18周,36月达最大效应l低剂量并采用眶前段保护措施并发症少l一般不重复治疗l眶周和球结膜水肿加重（1周内发生）l角结膜干燥和白内障较少l视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重治疗后平均3年发生（3周7年）l优点并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）无全身免疫抑制作用治疗时间短特别适合于糖皮质激素不能耐受者l缺点治
19、疗1周内可致眶炎症加重，患者不适效应缓慢，对严重视神经病变不理想需要放射专科完成l联合糖皮质激素全身或局部注射治疗l优点可作为治疗TAO首选方案之一具有协同效应，提高有效率（70%以上）减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿缩短发挥效应时间减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发l考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容l考虑手术后并发症l手术顺序如下眼眶减压术（10%患者）眼肌手术矫正斜视（至少10%以上）眼睑手术（30%左右患者）l多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常l特殊情况下可不受限制严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显少数严重斜视（如上斜）造成患者痛
20、苦，病情稳定12个月即可考虑l手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗l适应症较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者严重的暴露性角膜病变严重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容l方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者疗效较好，副作用少，价格昂贵T2WI中高信号Graves眼病（Graves Ophthalmopathy)甲状腺相关眼病治疗进展眼外肌受累功能异常60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能
21、障碍之一眼睑手术（30%左右患者）提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用副作用大，疗程长，停药后复发率高D 眼球突出 1.眼眶放疗特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重Octerotide（生长抑素类似物）注射极少用眼病治疗抗炎和免疫调节治疗总有效率提高到80%95%手术治疗斜视的眼肌手术单独使用有效率63%越严重眼改善越明显增殖和产生GAG 免疫调控蛋白表达l原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视下斜和外斜应轻矫正不足上斜和内斜最好轻度过矫眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充垂直和水平直肌可同时，1 眼不超2条第二次手术斜视读数应超
22、过8 10 ，在6个月后进行一般不行缩短术l手术量判断手术前三棱镜读数，手术中牵引试验肌肉后退1mm约在2.5 4 ,平均3l手术技术后退最大量不太靠近赤道部下直肌和内直肌67mm，上直肌和外直肌可更多防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重l手术方式外眦睑裂缝合术轻度患者muller肌切除术或后退术轻度提上睑肌腱膜切断或后退术常用提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用下睑提升术眶脂肪取出的眼睑成形术眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成形术l0级：观察不处理l1级：对症局部处理l浸润性25级眼病 常规药物或放射治疗l首选糖皮质激素全身联眶注射治疗l次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗l
23、有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗l少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗l浸润性25级眼病常规局部对症治疗对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定6 个月以上，按手术顺序选择一种或分次手术l6 级视神经病变治疗糖皮质激素(大量甲基强的松龙）冲击眼眶放疗特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者眼眶减压术有效而持久方法，适于l放疗有禁忌症l伴有明显眼球突出、暴露性角膜炎l急剧视力下降，药物有疗效也手术l糖皮质激素或放疗无效者常也有效l细胞因子拮抗或抑制性细胞因子l抑制或拮抗
24、免疫调控蛋白表达细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子新免疫抑制剂抗免疫调控蛋白抗体l寻找被淋巴细胞所识别的甲状腺-眼眶共享的特异性抗原最根本治疗途径lF 临床活动性分数评估 lG 患者自我评估 下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果）l 1.外观 2.视力 3.眼部不适 4.复视l上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项眼球突出（正常上限或两眼差2mm）甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（临床或影像检查证实）视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）l治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活治疗前需作眼及全身检查，评价疾病
25、活动性动性l提倡在活动期早期治疗提倡在活动期早期治疗l眼局部治疗眼局部治疗l全身药物全身药物抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗l放射治疗放射治疗l手术治疗手术治疗l常用环胞霉素常用环胞霉素Al单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%较少用较少用l多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用总有效率提高到总有效率提高到80%95%单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发l优点并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）无全身免疫抑制作用治疗时间短特别适合于糖皮质激素不能耐受者l缺点治疗
26、1周内可致眶炎症加重，患者不适效应缓慢，对严重视神经病变不理想需要放射专科完成l适应症较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者严重的暴露性角膜病变严重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容l方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数）总有效率提高到80%95%并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）-减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿超声、CT（水平冠状）或MRI效应缓慢，对严重视神经病变不理想D 眼球突出 1.细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适57:1（常用4：1）T2WI中高信号严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显临床甲亢药物、放射性碘、手术正确选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重眼球突出（定义）40%70%，双眼80%免疫抑制剂治疗多联合用其它TRAb、抗甲状腺抗体等国内：占眼眶病住院病人1820%特别适合于糖皮质激素不能耐受者l细胞因子拮抗或抑制性细胞因子l抑制或拮抗免疫调控蛋白表达细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子新免疫抑制剂抗免疫调控蛋白抗体l寻找被淋巴细胞所识别的甲状腺-眼眶共享的特异性抗原最根本治疗途径
