1、医学ppt1免疫缺陷患者感染的规范治疗免疫缺陷患者感染的规范治疗及病例分析及病例分析苏州大学附属第二医院 余勇医学ppt21.1.免疫缺陷病的简介免疫缺陷病的简介主要内容主要内容医学ppt3免疫缺陷病免疫缺陷病基本概念：免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD)：免疫系统因先天发育不全或后天因素所致的免疫功能低下或缺乏，临床上表现为以感染为主的一组综合征医学ppt4分类：分类：rimary mmuno eficiency isease,cquired mmuno eficiency isease,医学ppt5IDDIDD的共同特点的共同特点u易发生感染易发生感染u易
2、患恶性肿瘤易患恶性肿瘤u常伴发自身免疫性疾病常伴发自身免疫性疾病u多系统受累且症状多样多系统受累且症状多样u 常有遗传倾向（原发性免疫缺陷病）常有遗传倾向（原发性免疫缺陷病）医学ppt6原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病医学ppt7 1.1.性联低丙种球蛋白血症性联低丙种球蛋白血症(X-linked(X-linked agamma-globulinemia,XLA):agamma-globulinemia,XLA):又称又称BrutonBruton病，为最常见的先天性病，为最常见的先天性B B细胞缺陷病细胞缺陷病 2.2.选择性免疫球蛋白缺陷：为常染色体选择性免疫球蛋白缺陷：为常染色体显性或隐性
3、遗传病显性或隐性遗传病原发性原发性B B细胞缺陷细胞缺陷医学ppt8原发性原发性T T细胞缺陷细胞缺陷 1.DiGeorge1.DiGeorge综合征综合征(先天性胸腺发育不先天性胸腺发育不全全):):因先天性胸腺发育不良，因先天性胸腺发育不良，T T细胞不能细胞不能成熟而致细胞免疫缺陷成熟而致细胞免疫缺陷 2.T2.T细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷医学ppt9T T细胞和细胞和B B细胞联合免疫缺陷细胞联合免疫缺陷1.1.重症联合免疫缺陷病重症联合免疫缺陷病(severe combined-immunodeficiency(severe combined-immunodeficiency di
4、seasedisease，SCID)SCID)(1)(1)腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(adenosine(adenosine deaminase,ADA)deaminase,ADA)缺陷引起的缺陷引起的SCIDSCID(2)MHC-(2)MHC-类分子类分子/MHC-/MHC-类分子缺陷引类分子缺陷引起的起的SCIDSCID医学ppt102.2.毛细血管扩张性共剂失调综合征毛细血管扩张性共剂失调综合征(ataxia telangiectasia syndrome,AT)(ataxia telangiectasia syndrome,AT)为常染色体隐性遗传病为常染色体隐性遗传病3.3.伴湿疹血小板减
5、少的免疫缺陷病伴湿疹血小板减少的免疫缺陷病(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS)(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS)为性连锁隐性遗传病为性连锁隐性遗传病T T细胞和细胞和B B细胞联合免疫缺陷细胞联合免疫缺陷医学ppt11 1.1.慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病 2.2.白细胞粘附缺陷白细胞粘附缺陷 3.Chediak-Higashi 3.Chediak-Higashi 综合征综合征(吞噬细吞噬细胞功能缺陷胞功能缺陷)4.PMN4.PMN数量减少数量减少 按PMN数量减少的程度，临床上可分为粒细胞 减少症和粒细胞缺乏症。髓样干细胞分化发育障碍是引起此病的
6、主要原因吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷医学ppt12髓样祖细胞髓样祖细胞吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷淋巴样祖细胞淋巴样祖细胞前前B细胞细胞前前T细胞细胞成熟成熟B细胞细胞成熟成熟T细胞细胞浆细胞浆细胞效应效应T细胞细胞X性联无性联无丙球血症丙球血症德乔治综德乔治综合征合征补体补体补体系统缺陷补体系统缺陷感染感染 肿瘤肿瘤自身免疫病自身免疫病遗传倾向遗传倾向X性联高性联高IgM综合征综合征选择性选择性IgA缺陷缺陷T细胞活化细胞活化和功能缺陷和功能缺陷重症联合重症联合免疫缺陷免疫缺陷原发性免疫缺陷病医学ppt13原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病医学ppt14原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病医学ppt15
7、诱发获得性免疫缺陷病的因素诱发获得性免疫缺陷病的因素 1.1.非感染性因素非感染性因素 恶性肿瘤：霍奇金病、骨髓瘤等免疫系统肿瘤 营养不良 医源性免疫缺陷：放、化疗、免疫抑制药物、皮质激素治疗、脾切除、实体器官移植、造血干细胞移植、老人 慢性基础疾患：如肾功能不全、糖尿病、血液病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、肿瘤和结核病等 2.2.感染感染某些病毒、细菌或寄生虫感染均可不同程度地影响机体免疫系统，导致获得性免疫缺陷病。其中对人类危害最大的是感染HIV后继发的获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDSAIDS)。获得性免疫缺陷病获得性免疫缺
8、陷病医学ppt16免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫防御功能的因素，皆可使人易于发生感染，称免疫缺陷者感染医学ppt17正常人体的免疫防御系统正常人体的免疫防御系统u非特异性免疫防御系统 包括机械的屏障结构、细胞因素和体液因素三类n机械的屏障结构 l如完整的皮肤和粘膜屏障、血脑屏障、血胎盘屏障等，包括皮肤分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有来自唾液、眼泪、前列腺液中对细菌有杀灭能力的溶菌酶等l细胞吞噬作用 血液中性粒细胞、单核细胞、许多组织中的吞噬细胞均有吞噬病原体的作用l体液因素 血清中的补体系统、体液
9、中的溶菌酶、干扰素等医学ppt18u特异性免疫防御系统n免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制细菌对宿主的粘附、促进吞噬作用、激活补体系统产生溶菌、中和毒素等作用n细胞免疫 致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子，杀灭或清除异物。主要作用于细胞内的病原微生物。正常人体的免疫防御系统正常人体的免疫防御系统医学ppt19巨噬细胞中性粒细胞树突细胞NK细胞补体溶菌酶干扰素T淋巴细胞B淋巴细胞抗体细胞免疫体液免疫天然免疫天然免疫(非特异性免疫非特异性免疫)获得性免疫获得性免疫(特异性免疫特异性免疫)正常人体的免疫防御系统正常人体的免疫防御系统医学ppt20获得性免疫缺陷感染的原因获得性免疫缺陷感染的原因皮肤
10、粘膜的皮肤粘膜的完整性受损完整性受损 吞噬作用吞噬作用受损受损 细胞免疫细胞免疫缺陷缺陷 体液免疫体液免疫缺陷缺陷 医学ppt21皮肤粘膜的完整性受损皮肤粘膜的完整性受损 创伤、烧伤、导管的放置、创伤、烧伤、导管的放置、人工心脏瓣膜的置换人工心脏瓣膜的置换损伤皮肤、粘膜，有利损伤皮肤、粘膜，有利于病原体的入侵于病原体的入侵实体瘤所致的空腔器官阻塞实体瘤所致的空腔器官阻塞损伤局部防御功能，易感染损伤局部防御功能，易感染l放置静脉导管放置静脉导管48487272小时后，导管小时后，导管插入处可有大量葡萄球菌生长，可致插入处可有大量葡萄球菌生长，可致菌血症或败血症菌血症或败血症。l脑室内导管留置、保
11、留导尿管、气管脑室内导管留置、保留导尿管、气管插管、气管切开等可导致管道邻近部位插管、气管切开等可导致管道邻近部位的寄殖菌（如寄殖于皮肤的葡萄球菌）的寄殖菌（如寄殖于皮肤的葡萄球菌）或医院内耐药菌（如绿脓杆菌、大肠杆或医院内耐药菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌等）入侵引起感染。菌、肠杆菌等）入侵引起感染。l心瓣膜置换术后发生感染性心内膜心瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎者约炎者约1 13 3。l支气管肺癌患者易于发生肺部感染，前列腺癌易致尿路感支气管肺癌患者易于发生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的肿大淋巴结压迫胆道时易致胆道感染。染，淋巴瘤患者的肿大淋巴结压迫胆道时易致胆道感染。医学
12、ppt22吞噬作用受损 l由中性粒细胞减少或缺乏及吞噬细胞功能障碍所致l中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、肿瘤化疗后、血液系统恶性疾病等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、皮质激素治疗患者l感染的发生率和严重程度与中性粒细胞减少的程度和速度有关，粒细胞计数愈低，下降速度愈快，感染的发生率愈高，病情亦愈严重l吞噬作用受损患者易发生条件致病菌感染，常见的细菌有革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有荚膜的细菌、念珠菌、曲霉等医学ppt23中性粒细胞减少与感染中性粒细胞减少与感染医学ppt24细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 l原发
13、性细胞免疫缺陷多发生在儿童时代，常在成年之前死于条件致病菌感染。临床所见者多为继发性者l器官移植、淋巴瘤、肿瘤接受化疗者以及应用免疫抑制剂者均可导致细胞免疫缺陷的发生。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦属此类l细胞免疫缺陷者易于发生细胞内细菌感染、病毒、真菌、原虫等感染l寄居于细胞内的细菌如：寄居于细胞内的细菌如：李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结核李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结核杆菌、鸟分支杆菌杆菌、鸟分支杆菌等。等。l病毒常见者有病毒常见者有水痘疱疹病毒水痘疱疹病毒，巨细胞病毒巨细胞病毒和肝炎病毒等。疱疹和肝炎病毒等。疱疹病毒有单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒，以前者为常见。病毒有单纯疱疹病毒和
14、带状疱疹病毒，以前者为常见。l引起的真菌感染主要为引起的真菌感染主要为念珠菌、新形隐球菌和曲霉念珠菌、新形隐球菌和曲霉等条件致病等条件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量激素治性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量激素治疗或疗或AIDSAIDS病人均易发生病人均易发生卡氏肺孢子虫病卡氏肺孢子虫病；接受器官移植术后尚可；接受器官移植术后尚可发生发生弓形体弓形体感染。感染。医学ppt25体液免疫缺陷体液免疫缺陷 l主要为免疫球蛋白和补体缺乏，后者多为先天性者l体液免疫缺陷见于多发性骨髓瘤患者、脾切除术后、丙球蛋白缺乏症、低丙球蛋白血症、各种补体缺乏症医学ppt26近年
15、来免疫缺陷者感染的微生物病原学特点l革兰阳性球菌感染增多，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金葡菌和肠球菌为多见。增多的原因有：采用强化抗癌治疗、留置静脉导管的广泛应用、粒细胞减低常伴有消化道粘膜破损以及广泛采用抗生素预防等。l革兰阴性杆菌感染中大肠杆菌、绿脓杆菌引起者有所减少，克雷伯菌属、沙雷菌属和绿脓杆菌以外的假单胞菌属增加l分支杆菌属感染增多，除结核杆菌外尚有鸟分支杆菌、龟分支杆菌、溶血分支杆菌等。l真菌感染增多，除念珠菌属、隐球菌外，如球拟酵母菌、镰刀菌属、毛孢子菌属等。医学ppt27近年来免疫缺陷者感染的微生物病原学特点近年来免疫缺陷者感染的微生物病原学特点l病毒感染有所增多，尤其
16、水痘疱疹病毒、巨细胞病毒、逆转录病毒等l原虫如卡氏肺孢子虫、弓形体，粪类园线虫等感染增多l耐药菌和耐药性病原微生物增加，如甲氧西林耐药葡萄球菌、多重耐药性肠球菌属以及肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属中的耐药株等。耐药性结核杆菌、耐阿昔洛韦的疱疹病毒等医学ppt28免疫缺陷者感染的原发疾病、诱发因素和临床表现医学ppt29AIDS合并感染常见的病原体l真菌感染：卡氏肺孢子菌最常见，其他如新型隐球菌、而曲霉菌和白色念珠菌少见。l分枝杆菌感染：结核分枝杆菌和其他分枝杆菌l细菌感染CD4CD4+淋巴细胞数目进行性减少是淋巴细胞数目进行性减少是HIVHIV感感染者免疫力最好的指标。染者免疫力最好的指标。
17、CD4CD4+计数计数200/mm80%80%。喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类：联合氨基糖苷类：阿米卡星阿米卡星 产产ESBL菌株的治疗建议菌株的治疗建议医学ppt67 产产AmpC酶菌株的治疗建议酶菌株的治疗建议l对三代头孢菌素不敏感对三代头孢菌素不敏感l马斯平及碳青霉烯类是治疗马斯平及碳青霉烯类是治疗首选首选l喹诺酮类及氨基糖甙类喹诺酮类及氨基糖甙类l避免使用三代头孢及其与酶避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂抑制剂复合制剂医学ppt68非发酵非发酵G-杆菌经验治疗建议杆菌经验治疗建议l不动杆菌：不动杆菌：耐药率居高不下，敏感率耐药率居高不下，
18、敏感率70%70%的只有泰的只有泰能（能（85%85%），舒普深（），舒普深（69%69%）l嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：具有多种耐药机制，产生具有多种耐药机制，产生L1L1金金属属-内酰胺酶内酰胺酶,对泰能天然耐药。敏感性高的药对泰能天然耐药。敏感性高的药物物替卡西林（替卡西林（10%10%），舒普深（），舒普深（87%87%）头孢他啶）头孢他啶（85.7%85.7%），环丙沙星（），环丙沙星（35.7%35.7%），阿米卡星（），阿米卡星（21.4%21.4%）l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌医学ppt69产诱导型产诱导型AmpCAmpC酶：酶：头孢吡肟头孢吡肟,头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦
19、舒巴坦 ,哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,头孢他啶头孢他啶,碳青酶烯类碳青酶烯类.氟喹诺氟喹诺酮类酮类产结构型产结构型AmpCAmpC酶：酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类诺酮类产产ESBLESBL：碳青霉烯类，哌酮碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌拉哌拉-他唑他唑巴坦巴坦,头孢吡肟（头孢吡肟（CTX-MCTX-M），氟喹诺酮），氟喹诺酮 对对肠杆菌属肠杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 枸橼酸菌枸橼酸菌属治疗建议属治疗建议医学ppt70针对真菌：医学ppt71预防性治疗预防性治疗n目的l最大限度的减少IFD的可能l对象（应谨慎评估）l高危但无真菌感染证据的人群（如长期严重粒细胞
20、减少，有潜在发生侵袭性真菌感染的危险）n内容l降低对真菌感染的暴露程度（保护环境）l提高宿主自身抵抗力l预防使用抗真菌药物医学ppt72拟诊治疗拟诊治疗早期经验性治疗早期经验性治疗n经验治疗的重要性l IFI诊断困难、需要时间长l 治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率n有下列因素者常需开始经验治疗l 长期，明显的粒细胞减少症l 持续的不明原因的发热，光谱抗生素治疗效果差l 不能排除侵入性真菌感染n治疗用药l 综合考虑光谱、有效、安全和效价比等因素选择 抗真菌药物医学ppt73按临床诊断治疗按临床诊断治疗先发治疗先发治疗n预激治疗或先发治疗（pre-emptive therapy)l 在高
21、危患者进行系统性连续监测l 每周2次胸片或胸部CT，或真菌检查，或真菌抗原检测l 如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗医学ppt74按确诊治疗按确诊治疗靶向治疗靶向治疗n靶向治疗l针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗l综合考虑药物的特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性选择药物医学ppt75抗真菌药物的化学分类抗真菌药物的化学分类医学ppt76PCZ；普沙康唑 RCZ:拉夫康唑 AF:阿尼芬净各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较医学ppt77AIDSAIDS合并合并PCPPCP医学ppt78l预防：CD4+计数200/mm3以上至少3-6个月。卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌l治疗：SMZ/TMP静
22、脉或口服，疗程3周。喷他脒（戊烷脒）克林霉素联合伯氨喹 卡伯芬净也有一定作用医学ppt79针对病毒：免疫缺陷患者易感病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒等l药物选择：巨细胞病毒更昔洛韦疱疹病毒阿昔洛韦、伐昔洛韦、碘苷 呼吸道病毒金刚烷胺、利巴韦金刚烷胺、利巴韦 林、奥司他韦林、奥司他韦抗病毒药物作用靶点抗病毒药物作用靶点医学ppt80免疫缺陷患者必须积极预防感染免疫缺陷患者必须积极预防感染l所有能损伤防御功能的诊治措施皆应严格掌握，只在有绝对指征时才使用。各种导管（尤其是导尿管）应尽量少用，必须应用者应经常调换。各种内镜检查、血管造影、逆行胆管造影、牙科操作等皆应严格掌握，必须进行者应在操作
23、前数小时和操作后12天内予以适当抗菌药物l患者周围环境的消毒隔离：免疫缺陷者，尤其是中性粒细胞严重减少者（1000mm3）应予隔离措施，所有病人用水、饮食、医疗器械等皆须经过消毒，空气层流也可采用。有关医务人员必须严格执行消毒隔离制度l预防性抗菌药物的应用 l改善机体防御功能：免疫球蛋白、转移因子等的应用、中性粒细胞的输入、菌苗注射等医学ppt81典型病例分享典型病例分享l男性，64岁，拟诊“慢性肾炎”收治入院，入院后经肾穿刺活检确诊为“局灶性节段性肾小球硬化”，予以CTX0.8/次+甲强龙40mg/日冲击治疗3次，一周后出现发热、咳嗽、胸闷气急。既往有“甲亢”病史，长期服用他巴唑l血气分析提
24、示型呼衰l血常规白细胞：1.9109/L、中性粒细胞:0.8109/Ll淋巴细胞分型提示B淋巴细胞显著降低患者一般资料医学ppt82X-CTX-CT肺扫描（肺扫描（2009-07-242009-07-24）医学ppt83诊断诊断真菌性肺炎？细菌性肺炎？CMV肺炎？混合感染？l真菌镜检阴性、GM实验阴性l痰培养提示流感嗜血杆菌+，铜绿假单胞菌+并有假丝酵母菌生长lCMVIgM 阳性医学ppt84治疗治疗l特治新l伏立康唑l更昔洛韦l增强免疫治疗（胸腺肽）l无创通气医学ppt85X-CTX-CT肺扫描（肺扫描（2009-07-312009-07-31）医学ppt86X-CTX-CT肺扫描（肺扫描（2009-08-172009-08-17）医学ppt87此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
