1、 什么叫什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP?定 义 CAP:Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAP:Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAP:Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎 HCAP:Health care associated pneumonia 最近90天在急性护理医院住过2-3d 居住在护理之家或长期护
2、理机构 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 在医院或门诊部接受透析治疗第一部分社区获得性肺炎(CAP)CAP如何诊断?如何诊断?CAP的诊断依据 l 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。l 发热。l 肺实变体征和(或)湿性罗音。l WBC 10 109/L 或7mmol/l,20mg/dl)l Respiratory rate(30次/分)l Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关,该评分系统直接与肺炎严重程度相关,2分以上分以上需要住院治疗需要住院治疗3分以上分以上需要入住需要入住ICU
3、CAPCAP危险分层评分(危险分层评分(PSIPSI)Pneumonia severity index病例特点病例特点评分评分年龄年(女性减10分)肿瘤30肝病20CHF,CVD,Renal diseases10R30/min,sBP90 mmHg,意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L;钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.CAPCAP危险分层评分(危险
4、分层评分(PSIPSI)1级:年龄级:年龄50,无伴随疾病,无生命体,无伴随疾病,无生命体征异常;征异常;2级:级:130两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSICURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557多叶、段性肺炎心率次分金葡、厌氧菌、结核菌、肺链 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。(3)静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合静一项前瞻性研究显示,局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后,但有助于根除病原菌29(10):65165529(10):651655抗菌素的选择国内指
5、南Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)R30/min,sBP 65 65岁岁3 3个月内接受个月内接受-内酰胺抗生素治疗内酰胺抗生素治疗酗酒酗酒免疫抑制(包括使用糖皮质激素)免疫抑制(包括使用糖皮质激素)多种内科合并症多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌住护理院,近期住院史,多种内科基础病,最近接住护理院,近期住院史,多种内科基础病,最近接受抗生素治疗受抗生素治疗某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌绿脓杆菌/肠杆菌肠杆菌长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素COPDCOPD肺结构破坏性疾病
6、肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史反复抗菌素应用史某些特殊情况的常见致病菌 酗酒酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌菌COPD/COPD/吸烟吸烟流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-肠杆菌、口腔厌氧菌肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿肺脓肿MRSAMRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌菌流感流行地区流感流行地区流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏肺结构破坏绿脓、金葡绿脓、金葡支气管阻塞支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡厌
7、氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链金葡、厌氧菌、结核菌、肺链老年肺炎特点老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多,致病菌多以以吸入性肺炎居多,致病菌多以G G-杆菌、厌杆菌、厌氧菌为主。氧菌为主。病原学检查的病原学检查的方法有哪些?方法有哪些?对对CAPCAP进行常规病原学检测进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大对治疗和预后帮助不大 美国美国7474例门诊无并发症例门诊无并发症CAPCAP患者患者目的:目的:评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值方法:方法:前瞻队列研究前瞻队列研究 留痰:住院大夫指导和监督下留痰:
8、住院大夫指导和监督下 送痰:立即送送痰:立即送 实验室检查:在微生物学家监督下,经验丰富的技师实验室检查:在微生物学家监督下,经验丰富的技师 合格痰的评价:上皮细胞合格痰的评价:上皮细胞10/20/20/LPFLPF结果:结果:痰涂片:未发现致病菌痰涂片:未发现致病菌 痰培养:只有痰培养:只有4 4例(例(5%5%)阳性)阳性 血培养:全部阴性血培养:全部阴性 所有患者经验性治疗有效。所有患者经验性治疗有效。结论:结论:病原学检测对治疗、预后没有影响病原学检测对治疗、预后没有影响下列下列CAPCAP病原学检查病原学检查l 所有住院患者都应立即血培养;所有住院患者都应立即血培养;l 有胸腔积液者
9、应立即细菌学检查;有胸腔积液者应立即细菌学检查;l 有脓性痰者应及时涂片,革兰染色;有脓性痰者应及时涂片,革兰染色;l 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义;确立感染菌及药敏结果有临床意义;l 抗生素治疗无反应的肺炎,只要患者通气功能容抗生素治疗无反应的肺炎,只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本,包括许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本,包括PSBPSB、BALBAL;l 对重症肺炎和可疑对重症肺炎和可疑LPLP患者,组织、尿患者,组织、尿LP-1LP-1抗体,但抗体,但血清抗体对非典型肺炎诊断意
10、义有限,有助于流血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限,有助于流行病学调查;行病学调查;l 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药住护理院,近期住院史,多种内科基础病,最近接受抗生素治疗金葡、厌氧菌、结核菌、肺链30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍定义:抗菌素治疗后,临床症状改善不加用万古霉素或者利奈唑胺不推荐针对单一病原体的治疗一项前瞻性研究显示,局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后,但有助于根除病原菌有胸腔积液者应立即细菌学检查;以上14 项中任何一款加第5项,
11、并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。2007IDSA/ATS CAP诊治指南先前90天内接受过抗菌药物2007IDSA/ATS CAP诊治指南对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大在耐大环内脂肺炎链球菌()流行区域(耐药率)厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡3分以上需要入住ICU能口服且胃肠道功能正常(1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 病原学检查痰检查痰检查 (尽快尽快25/LF,鳞状上皮10/LF下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌 痰培养:合
12、格痰,培养优势菌中度以上生长(+)合格痰,标本细菌少量,但与涂片镜检结果一致,3d内多次培养到相同细菌侵袭性检查侵袭性检查(经验治疗无效,特殊病原体感染,(经验治疗无效,特殊病原体感染,需要鉴别诊断)需要鉴别诊断)经皮肺穿刺:污染机会很少,但存在并发症胸腔穿刺:血培养:纤维支气管镜:分泌物细菌培养105CFU/ml(半定量+)BALF 104CFU/ml(半定量+)保护性毛刷103CFU/ml(半定量+)支气管分泌物涂片找结核菌和真菌血清学检查血清学检查非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测滴度很高或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化难以早期诊断如何选择抗生素?如何选择抗
13、生素?抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 推荐急诊室开始用药ATSATS分级分级ATSClassProtocolDescriptionI门诊门诊无心肺基础疾病和附加危险因素无心肺基础疾病和附加危险因素II伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或附加危险因素或附加危险因素III住院普住院普通病房通病房IIIA 伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或附加危险因素或附加危险因素IIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素无心肺基础疾病和附加危险因素IVICUIVA 无绿脓杆菌感染危险因素无绿脓杆菌感染危险因素IVB 伴有绿脓杆菌感染危险因素伴
14、有绿脓杆菌感染危险因素 Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730抗菌素的选择 门诊患者既往健康,3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类,次选强力霉素首选大环内酯类,次选强力霉素 存在合并症如:慢性心
15、、肺、肝、肾疾病,DM,酗酒,恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态,应用免疫抑制剂,3月内使用抗菌素者(推荐使用其他种类药物)内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯 呼吸喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星,左氧氟沙星呼吸喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星,左氧氟沙星)在耐大环内脂肺炎链球菌()流行区域(耐药率)考虑使用推荐的药物考虑使用推荐的药物2007IDSA/ATS CAP诊治指南抗菌素的选择 住院患者呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效,但应根据患者既往用药历史选择其一2007IDSA/ATS CAP诊治指南抗菌素的选择ICU患者 内酰胺类(头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦)阿奇
16、霉素呼吸喹诺酮(青霉素过敏者:呼吸喹诺酮氨曲南)怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类(哌拉西林三唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南,美罗培南)环丙沙星左氧氟沙星上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类(青霉素过敏者:氨曲南替代上述内酰胺类)怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺 2007IDSA/ATS CAP诊治指南 我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南 我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.我国国情抗菌素的选择国内指南 青壮年、无基础疾病患者 (1)大环内酯类;(2)青霉素
17、类;(3)复方磺胺甲噁唑;(4)多西环素;(5)一代头孢;(6)呼吸喹喏酮类老年人或有基础疾病患者 (1)内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 (2)呼吸喹喏酮类 (3)二代头孢单用或联合大环内酯需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 (1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 (2)静脉注射呼吸喹喏酮类 (3)静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合静 脉注射大环内酯 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006;29(10):651655抗菌素的选择国内指南 需人住ICU的重症患者A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)
18、头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 (3)静注内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯 (2)抗假单胞活性的内酰胺类联用喹喏酮类 (3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006;29(10):651655大环内酯类药物是否可单用治疗大环内酯类药物是否可单用治疗CAP CAP 中华医学会指南中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上,且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CA
19、P时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类,其余均为与其他药物联合与与IDSA/ATSIDSA/ATS指南一致指南一致静脉/口服的序贯 血流动力学稳定 病情明显好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物充分,即症状恶化或症状无变化留痰:住院大夫指导和监督下30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素第二部分医院获得性肺炎(HAP)痰检查(尽快7mmol/l,20mg/dl)常见致病原)我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。患者入院时不存
20、在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。29(10):651655上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素收缩压如果临床高度怀疑肺炎,CXR正常,可行CT 检查,或24-48小时后复查胸片肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位气管插管机械通气1级:年龄20cmH2O 呼吸机管路 体位,肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位 口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素 输血应采用红细胞悬液,Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl临床策略 开始经验性使用抗生素的判断标准:新近
21、出现或进展的肺部阴影加2-3个以下条件 体温38 白细胞增高或减低 浓性分泌物 延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率 经验性抗生素选择是根据 危险因素 当地细菌的流行及耐药情况对怀疑对怀疑HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP患者治疗策略患者治疗策略局部注入和雾化 氨基糖甙类,多粘霉素B 一项前瞻性研究显示,局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后,但有助于根除病原菌 一项无对照的研究显示,加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B,使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善 副反应:耐药,气管痉挛3分以上需要入住ICU心率次分Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)尿抗原对监测肺炎链球菌可能
22、有临床价值。CURB-65 评分系统心率次分4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)P 125/min 10抗菌素的选择ICU患者Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)2007IDSA/ATS CAP诊治指南Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.免疫抑制(包括使用糖皮质激素)VAP:Ventilator-associated pneumonia抗菌素的选择ICU患者1级:年龄50,无伴随疾病,无生命体征异常;保护性毛刷103CFU/ml(半定量+)怀疑社区获得性感染抗菌素的选择国内指南能口服且胃肠道功能正常患者入院时不存
23、在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。pO2 20cmH2O 呼吸机管路 体位,肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位 口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素 输血应采用红细胞悬液,Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl2007IDSA/ATS CAP诊治指南4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)定义:抗菌素治疗后,临床症状改善不 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。对怀疑HAP、VAP、HC
24、AP患者治疗策略Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.心率次分注意某些特殊感染的罹患诱因美国74例门诊无并发症CAP患者P 125/min 10呼吸喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星,左氧氟沙星)肺实变体征和(或)湿性罗音。B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素呼吸喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星,左氧氟沙星)VAP:Ventilator-associated pneumonia感染性休克,需要血管收缩药物延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率既往健康,3月内未使用抗菌素者收缩压气管插管48-72h后发生的肺炎气管插管48-72h后发生的肺炎结论:病原学检测对治疗、
25、预后没有影响对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。分泌物细菌培养105CFU/ml(半定量+)上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素VAP:Ventilator-associated pneumoniaIIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。收缩压(1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 内酰胺类大环内酯 在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。(1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯气囊压力20cmH2O抗菌素的选择国内指南美国74例门诊无并发症CAP患者我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.局部注入和雾化 氨基糖甙类,多粘霉素B 一项前瞻性研究显示,局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后,但有助于根除病原菌 一项无对照的研究显示,加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B,使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善 副反应:耐药,气管痉挛