1、关爱关爱 品质品质 精湛精湛社区获得性肺炎PCCM关爱关爱 品质品质 精湛精湛社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。关爱关爱 品质品质 精湛精湛CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加
2、重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或1 g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2 病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不增高或仅轻度增高，一般不会超过不会超过1-2 g/L1 CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP
3、：C反应蛋白反应蛋白其他其他 血常规白细胞数升高血常规白细胞数升高 血沉加快血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高显著升高关爱关爱 品质品质 精湛精湛实变影多是细菌或真菌感染的征象实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针
4、对性治疗提供依据影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186关爱关爱 品质品质 精湛精湛患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？关爱关爱 品质品质 精湛精湛病人门诊治疗还是收住院呢？关爱关爱 品质品质 精湛精湛第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用建议使用CURB-65评分评分作为判断作为判断CAP患者是否需要患者是否需
5、要住院治疗的标准住院治疗的标准根据重症根据重症CAP主要临床特征建立的主要临床特征建立的PIRO评分评分系统：系统：易感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(Infection)、临床应、临床应答答(Response)、器官功能障碍、器官功能障碍(Organ dysfunction)关爱关爱 品质品质 精湛精湛C-意识障碍U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁评分评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗 CURB-65 CURB-65评分系统评分系统：注意：注意：但任
6、何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断疗依从性等综合判断确诊的确诊的CAP患者患者低危中危高危关爱关爱 品质品质 精湛精湛重症肺炎的诊断标准2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 主要标准：主要标准：1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：次要标准：1、呼吸频率30次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)250 3、多肺叶浸润 4、意识障碍/定向障碍 5、血尿素氮 7mol/L 6、低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或者3项次要标准关爱关爱 品
7、质品质 精湛精湛重症肺炎的评分标准（PIRO评分）关爱关爱 品质品质 精湛精湛下一步的诊疗计划是？目标病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？关爱关爱 品质品质 精湛精湛1是常见的病原体还是少见的病原体？是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在革兰阴性菌在CAP中地位如何？中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题关爱关爱 品质品质 精湛精湛痰细菌学检查标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留
8、取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞25个/低倍视野或二者比例MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌药物抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数主要参数关爱关爱 品质品质 精湛精湛多数-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MI
9、C(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC主要参数AUC/MIC 阿奇霉素万古霉素 氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长 抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类关爱关爱 品质品质 精湛精湛抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数关爱关爱 品质品质 精湛精湛浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高临床疗效AUCMICCmaxCmaxCm
10、axCmax关爱关爱 品质品质 精湛精湛时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效关爱关爱 品质品质 精湛精湛第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐门诊治疗门诊治疗（推荐口（推荐口服给药）服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌）一代、二代头孢菌素；（素；（3）四环素类；（）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹
11、诺酮类；（；（5）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；（；（4）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类大环内酯类需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICU（可选择（可选择静脉或者静脉或者口服给药）口服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类、氨基
12、青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类）上述药物联合四环素类/大环大环内酯类；（内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；（；（5）四环素类；（）四环素类；（6）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药
13、物单）上述药物单用或者联合四环素类用或者联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星关爱关爱 品质品质 精湛精湛病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）
14、青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）青）青霉素类霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性肺病患者有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活
15、性的-内酰胺类；（内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择关爱关爱 品质品质 精湛精湛CAP的辅助治疗 补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗。对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通气
16、治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg）。合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天，休克纠正后及时停药。关爱关爱 品质品质 精湛精湛如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？关爱关爱 品质品质 精湛精湛第五步：第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12 应在初始治疗后应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物更换抗感染药物(I A)大多数大多数CAP患者在
17、初始治疗后患者在初始治疗后72小时临床症小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状状改善，但影像学改善滞后于临床症状关爱关爱 品质品质 精湛精湛初始治疗有效(1)体温37.8(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。符合以上五条达到临床稳定。关爱关爱 品质品质 精湛精湛治疗多长？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌 10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天；军团菌、支原体 14-21天；
18、铜绿假单胞菌 21-28天；金葡菌 21-28天关爱关爱 品质品质 精湛精湛出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)(1)体温正常超过24 h。(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。关爱关爱 品质品质 精湛精湛第六步：第六步：随访，健康宣教随访，健康宣教治疗后随访：治疗后随访：症状是否完全消失，复查影像学健康宣教：健康宣教：1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养 2.保持 口腔健康；3.保持良好的手卫生；4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）关爱关爱 品质品质 精湛精湛结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！
