1、稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨 包括一级预防和二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞包括一级预防和二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞痛患者占绝大多数。痛患者占绝大多数。2007年年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会联合发布了中国慢性稳定性心绞痛诊断与治杂志编委会联合发布了中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南疗指南 指南明确指出慢性稳定性心绞痛的用药目的指南明确指出慢性稳定性心绞痛的用药目的 缓解临床症状缓解临床症状 减轻症状和缺血发作减轻症状和缺血发作 改善生活质量改善生活质量 降低心血管事件降低心血管事件 预防心梗和
2、猝死预防心梗和猝死 改善生存改善生存,延长生命延长生命稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease缓解症状以及预防心血管事件 欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布 冠心病最新指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。定义扩大了S
3、CAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30The Task Force on the management of
4、 stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30传统定义的SCAD1支/多个主要冠状动脉狭窄50%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内Lanza GA，et al.Circulation.2010;121:2317-2325Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻
5、塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高Gulati M,et al.Arch Intern Med.2009 May 11;169(9):843-50胃肠道出血（或者其它颅外出血）Anderson TJ.Preventive Services Task Force.Hayden M
6、,et al.The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.(1%死亡率 3%/年)调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。10
7、年总生存率 63%6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险6（2）：129-131.Lancet 2009;373:184960短效硝酸酯类（基础用药）The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30心肌缺血
8、的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Au
9、g 30确定疾病的临床可能性Nothing85%确诊SCAD高危患者The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗确诊SCAD的患者PTP 15-85%：已经有检查的各种信息PTP 85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息低危(死亡率 1%/年)中危(1%死亡率2级，建议-
10、受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB+考虑血管造影PCI支架植入或CABG根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物目 录 目前冠心病及其治疗现状1 2 3西药治疗冠心病的不足之处西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险(基于共存疾病和患者喜好)
11、中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效不同PTP的临床意义：Eur Heart J 2013;34:2949-3003.Carmeliet P.西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Shishehbor M H,Brennan M L,Aviles R J,et al.以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变促进培养的内皮细胞
12、管腔结构形成调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的净获益还不明确对照组为同期健康体检者30人。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。冠状动脉血流造影时，若冠状动脉X线显像正常，可考虑冠状动脉内注射乙酰胆碱或腺苷时行多普勒检查，以评估内皮依赖性以及非内皮依赖性冠状动脉血流储备，并检查是否存在微血管/心外膜血管痉挛。血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素若CCS心绞痛分级2级，建议-受体阻滞剂+CCB-DHP以上机制可能重叠，并可随
13、着时间的迁移而改变Hayden M,et al.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force.Ann Intern Med.2002 Jan 15;136(2):161-72.抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命
14、性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林结局Odds Ratio(95%CI)益处心肌梗死0.72(0.600.87)冠心病死亡0.87(0.701.09)全因死亡率0.93(0.841.02)危害出血性卒中1.4(0.92.0)主要的胃肠道出血事件1.7(1.42.1)*CHD=coronary heart diseaseAntithrombotic Trialists(ATT)Collaboration 研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究目的：评价阿
15、司匹林预防的获益与风险 研究方法：研究方法：Meta 分析，纳入分析，纳入6项一级预防试验（项一级预防试验（95,000名平均名平均风险低的患者），风险低的患者），16项二级预防试验（项二级预防试验（17,000名平均风险高的患名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件的出血事件Lancet 2009;373:184960Lancet 2009;373:184960严重的血管事件一级预防和二级预防：二级预防：Lancet 2009;373:184960严重的血管事件严重的血管事件Lancet 200
16、9;373:184960胃肠道出血（或者其它颅外出血）对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的净获益还不明确面，阿司匹林的净获益还不明确 建议阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心建议阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管事件高危患者血管事件高危患者 对于阿司匹林二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件对于阿司匹林二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件 建议没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要建议没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切注意出血情况的发生密切注意出血情况的
17、发生Lancet 2009;373:184960他汀类治疗相关不良事件及药物依从性 John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差9%9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加 P0.001P0.001 受体阻断剂受体阻断剂 心动过缓心动过缓 疲乏疲乏 气道阻力增加气道阻力增加。硝酸酯类药物硝酸酯类药物 头痛头痛 血压低血压低 青光眼青光眼。P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药
18、物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%PCI+药物治疗 CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%随访时间(年)Rezende PC,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2013;146:1105-1112老年患者的基线特征除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异PCI/CABG+最佳西药物治疗后10年死亡 风险仍超过30%价值价值 缓解临床症状减轻症状和缺血发作缓解临床症状减轻症状和缺血发作改善生活
19、质量改善生活质量 降低心血管事件预防心梗和猝死降低心血管事件预防心梗和猝死改善生存，延长改善生存，延长生命生命 西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上医学的基础上 形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导导 不足不足 阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者见，尤其老年患者 他汀长期治疗依从性较差他汀长期治疗依从性较差 受体阻断剂及硝酸酯类副作用多受体阻断剂及硝酸酯类副作用多 非阻塞性冠心病治疗效果不佳非阻塞性冠
20、心病治疗效果不佳 西药治疗的价值及不足目 录 目前冠心病及其治疗现状1 2 3西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义中西医结合治疗冠心病的临床意义西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速郭丽娅等.中医药在冠心病中西医治疗中的优势.北京中医药 2010；29（5）：387-391.徐浩，陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策.中国中西医结合杂志 2007；27（7）：647-649.中西医结合治疗，取长补短，优势互补中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调西药副作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方
21、便病人依从性良好中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛(1%死亡率130mg/dL、HDL-C140mmHg影响PTP 的因素有性别、年龄及症状29（5）：387-391.中西医结合心脑血管病杂志 2008；Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Circulation.对照组为同期健康体检者30人。10年总生存率 63%Low Grade stenoses cause most infarctions生长因子：FGF,VEGFNature medicine,2000,6(4):389-395.Antithrombotic Trialists(ATT)Col
22、laborationAnderson TJ.2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；中国中西医结合杂志 2003,23(2)“心主血脉”中西医结合治疗冠心病的特色 活血化瘀药侧重血液流变学改善。具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度,抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、银杏、血栓通等。“血”活血化瘀高荣.中国卫生产业2011.第八卷第七期下 芳香温通药则侧重对血管的作用和保护，胸痹,心痛虽证型不同，每由寒邪诱发,以芳香温通治标止痛多能取效。具有扩张冠状动脉,缓
23、解心肌缺血,保护血管内皮,阻遏动脉粥样硬化,抑制血管炎症,稳定易损斑块，且不良反应少,未见过敏、消化道出血、血小板减 少、胃炎等不良反应，代表药物麝香保心丸。“脉”芳香温通抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%）调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。靳 英，王建昌，等。中国老年学杂志 2009；29：1242-1244。在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合中成药治疗冠心病冠心病治疗应关注的重点治疗性血管新生稳定易损斑块血管内皮功能保护心肌微循环障碍 血管内皮
24、受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素 血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁影响的综合性指标2 不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、临床事件发生都有独立的预后价值2，3 保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂志 1998；18（8）：486-489.王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2008；6（2）：129-131.Anderson TJ.Pro
25、gnostic significance of brachial flow-mediated vasodilation.Circulation.2007;115(18):2373-5.保护血管内皮功能大量临床证据表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管Low Grade stenoses cause most infarctionsCoronary Stenosis Severity Prior to MI50-70%Stenosis18%70%Stenosis14%50%Stenosis68%斑块稳定与事件易损斑块稳定斑块抑制炎症，降低
26、氧化应激调整脂质代谢，如LDL，HDL稳定易损斑块的措施Shishehbor M H,Brennan M L,Aviles R J,et al.Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ.Circulation,2003,108(4):426-431.抑制炎症稳定易损斑块生长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后Carmeliet P.Mechanism
27、s of angiogenesis and arteriogenesisJ.Nature medicine,2000,6(4):389-395.治疗性新生血管的意义2000年，Carmeliet 等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”冠心病治疗关注的重点芳香温通类药物的作用芳香温通类药物 如何对应冠心病治疗重点易损斑块治疗性血管新生血管内皮功能障碍稳定斑块促进治疗性血管新生保护内皮改善微循环增加心肌梗死区血容
28、量u 研究发现麝香保心丸组的LOX1的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心丸有保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化的作用。观察指标：血脂代谢免疫组织：LOX-1PCR：LOX-1基因表达 LOX-1实时定量PCR分析朱莉 董秋立 刘忠志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报.2008,22(2).-43-45 P0.05u植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及AS的形成中起重要作用对血管内皮早期保护汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作
29、用。中国中西医结合杂志 2003,23(2)n促进培养的内皮细胞管腔结构形成n促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成n促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生n治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少实验室研究冠心病患者心肌灌注显像促进治疗性血管新生抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生免疫组织化学染色面积(，X s)CD34VEGF冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药 2004；26（sup
30、pl）：2326抑制动脉壁炎症，稳定斑块调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。(基于共存疾病和患者喜好)Eur Heart J 2013;34:2949-3003.预防和延缓缺室壁瘤形成对照组为同期健康体检者30人。心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB麝香保心丸对2型糖尿病患者甲皱微循环及血液流变学的影响。短效硝酸酯类（基础用药）非阻塞性CAD同样存在心肌缺血,但缺血特点与阻塞性CAD不同促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义Eur Heart J.芳香温通药则侧重对血管的作用和保护，胸痹,心痛虽证型不
31、同，每由寒邪诱发,以芳香温通治标止痛多能取效。Low Grade stenoses cause most infarctions心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARBNature medicine,2000,6(4):389-395.一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗Carmeliet P.具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度,抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、银杏、血栓通等。注：与对照组相比，DM组治疗前各项指标有显著差异P0.05-0.01；与DM组治疗前比较，DM组治疗后各项指标有显著差异P0.05。结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明显改
32、善，管袢密度、交叉畸形、管袢长度、血流速度、血粘度均较治疗前好转。作者认为：长期应用麝香保心丸治疗，可预防糖尿病引起的血管内皮损伤及微血管病变的发生、发展。周宁，等。麝香保心丸对2型糖尿病患者甲皱微循环及血液流变学的影响。云南中医中药 2007；28:13-14.治疗组：2型糖尿病患者43人，在控制血糖基础上给予麝香保心丸2粒 tid，治疗1月。对照组为同期健康体检者30人。治疗前后给予甲皱微循环及血液流变学检测。有效改善微循环化学药物活血化瘀芳香温通药物阿司匹林氯吡咯雷活血化瘀药物麝香保心丸作用机理抗血小板聚集降低血小板聚集；降低血粘度，降低血小板粘附率和血栓指数整体血管保护，促进治疗性血管
33、新生不良反应出血；胃肠道不良反应胃肠道不良反应；过敏反应含服偶有舌麻，偶见胃肠道不适2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；SFDA；第七版内科学；中国中西医结合杂志芳香温通类药物注重血管整体保护，与阿司匹林合理搭配“血”、“脉”两条途径治疗冠心病；避免抗凝作用叠加，避免增加出血的可能；避免胃肠道不良反应叠加。芳香温通类药物适合与抗血小板药物联用丹参、血栓通、丹参、血栓通、银杏等银杏等麝香保心丸等麝香保心丸等 从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节 促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义 即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效 中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效中西医结合治疗冠心病的优势中西医结合治疗冠心病的优势
