1、第八章综合介入治疗技术优选第八章综合介入治疗技术优选第八章综合介入治疗技术第一节第一节 肝癌的综合治疗肝癌的综合治疗第一节 肝癌的综合治疗 学习目标：1.掌握肝癌综合治疗方法 2.掌握肝癌TAE和TACE的适应证 3.掌握肝癌介入治疗的并发症 4.熟悉TIPSS介入治疗并发症 5.了解胃底食管静脉曲张栓塞的途径 6.了解门脉高压综合征介入治疗方法第一节 肝癌的综合治疗介入综合治疗介入综合治疗第一节 肝癌的综合治疗 介入治疗已经成为原发性肝癌的首选介入治疗已经成为原发性肝癌的首选的治疗方法之一，介入治疗可以达到的治疗方法之一，介入治疗可以达到延长患者的生存期，改善生活质量之延长患者的生存期，改善
2、生活质量之目的。目的。第一节 肝癌的综合治疗 肝癌的介入综合治疗包括经血管肝癌的介入综合治疗包括经血管和经皮直接穿刺两个途径。和经皮直接穿刺两个途径。、经血管治疗、经血管治疗 1、经皮穿刺非血管性综合治疗、经皮穿刺非血管性综合治疗 第一节 肝癌的综合治疗一一、经血管治疗、经血管治疗 第一节 肝癌的综合治疗 主要有肝动脉腆油化疗药物栓塞主要有肝动脉腆油化疗药物栓塞术术(transluminal arterial cheminal embolization TACE)、肝动脉灌注、肝动脉灌注/栓栓塞塞(t r a n s l u m i n a l a r t e r i a l infusion
3、/embolization TAI)、经皮、经皮血管内导管药盒系统置人术等。血管内导管药盒系统置人术等。第一节 肝癌的综合治疗 TACE 将碘油与抗癌药混合后经将碘油与抗癌药混合后经导管注人肿瘤供血动脉内，碘油选择性沉导管注人肿瘤供血动脉内，碘油选择性沉积在肿瘤内，同时与碘油混悬的化疗药物积在肿瘤内，同时与碘油混悬的化疗药物在肿瘤内呈高浓度和缓慢释放，使肿瘤细在肿瘤内呈高浓度和缓慢释放，使肿瘤细胞受到缺血和高浓度化学药物杀伤，现已胞受到缺血和高浓度化学药物杀伤，现已成为肝癌介入治疗的首选方法之一。它是成为肝癌介入治疗的首选方法之一。它是在在TAl、TAE技术上发展起来的。技术上发展起来的。第一
4、节 肝癌的综合治疗 (1)治疗原理：治疗原理：正常肝脏接受门静脉、肝动脉双重血供，其中肝动陈占25%，门静脉占75%；而肿瘤主要由肝动脉供血，尤其包膜完整的肿瘤完全由肝动脉供血。因此，栓塞肿瘤供血动脉后，可使肿瘤缺血、坏死、缩小，且对正常肝组织影响不大。第一节 肝癌的综合治疗第一节 肝癌的综合治疗(2)适应证：适应证：原发性或转移性肝癌，因各种原因认为不能手术或病人不愿意手术者；作为肝癌术前的准备；肝癌术后复发；肝癌破裂出血；肝癌术后预防性治疗。第一节 肝癌的综合治疗(3)禁忌证：禁忌证：肿瘤体积占肝脏的70%以上者；严重心血管、肺部疾患及严重肾功能不全者；肝功能严重损害，如有重度黄疸，谷丙转
5、氨酶和谷草转氨酶高于正常值3倍以上，难以控制的腹水，Child分级C级者；明显凝血机制障碍，有出血倾向者；门静脉主干有癌栓者。第一节 肝癌的综合治疗(4)药物及化疗方案制订：药物及化疗方案制订：常用抗癌药物。用阿霉素或表阿霉素30 50mg，顺铂60100mg，5-Fu 1.0g，丝裂霉素10 20mg，羟基喜树碱30mg等。通常采用2 3种药物同时给药或交替使用，但不宜过多。常用方案：FAM(5-Fu+ADM+MMC)、FMP(5-Fu+MMC+DDP)、FAP(5-FU+ADM+DDP)。栓塞剂。常用的为碘化油，其他栓塞剂包括明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇、各种带药微球、放射性微球等。第一节
6、 肝癌的综合治疗脾脏肿大伴有出血倾向或出血症状者。颈内静脉穿刺点多为下颌角下23厘米，胸锁乳突肌外缘。用2%盐酸利多卡因5ml在穿刺点的外下方作局麻，做一纵行皮肤切口达皮下组织，长度以能容 纳药盒为准。第二节 门脉高压的介入治疗切口缝合后用酒精纱布敷盖，一般不需压迫，患者应卧床休息6小时，置引流管者应在24小时后拔除。第一节 肝癌的综合治疗一旦穿刺成功后，即送入导丝。第二节 门脉高压的介入治疗第二节 门脉高压的介入治疗严重的门脉狭窄、阻塞性病变；药物准备：局麻药，目前常用利多卡因注射剂；B透视下将导管置入靶动脉哪些栓塞剂可由于肝动脉栓塞？肝动脉-门静脉联合化疗栓塞法第二节 门脉高压的介入治疗上
7、消化道出血：为误栓或栓塞后肝硬化加重，门静脉压力增高所致，可发生在栓塞后数日内，且较常见。第一节 肝癌的综合治疗1化学药物注射法射频消融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流(10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第二节 门脉高压的介入治疗(5)操作方法：操作方法：采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。目前主张使用微导管进行超选择插管，使用微导
8、管的优点是栓塞肿瘤的范围更加精确，最大程度的避免化疗药物和栓塞剂进入正常的肝组织内。经导管给药的方式有三种。第一节 肝癌的综合治疗肝动脉栓塞肝动脉栓塞第一节 肝癌的综合治疗肝动脉造影显示巨大肝癌栓塞后造影显示肿瘤血管消失第一节 肝癌的综合治疗 用等渗盐水将化疗药物稀释至80100ml后缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于15 20min。然后，注入碘化油和/或明胶海绵栓塞。使用23ml造影剂将化疗药物溶解，再加入碘化油，使用注射器将化疗药物与碘油充分混悬，将碘油和化疗药物的混悬剂经导管或微导管缓慢注入，注入过程中应在透视下进行监视，特别是在栓塞的末期，应持续透视监视，以避免碘油进入正常的肝
9、组织内。夹心面包法 对于体积过大的肿瘤，可以经导管先注入58ml碘油，继之给以化疗药物总量的二分之一进行灌注，再给以58ml碘油进行栓塞，继之再给以剩余的化疗药物进行灌注，最后再给以碘油进行栓塞。第一节 肝癌的综合治疗(6)注意事项：注意事项：导管尖端应超过胃十二指肠动脉，以免造成胃十二指肠栓塞并发症。注意有无肝外侧支供血。不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次介入治疗，但肝动-静脉瘘明显者例外。如有2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。肝动-门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化及临床情况等综合判断
10、，一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以48周为宜。第一节 肝癌的综合治疗(7)并发症：并发症：栓塞后综合征：主要是恶心呕吐、腹痛、发热。非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺坏死、胆囊炎或胆囊坏死、肺栓塞等。肝功能减退或衰竭：栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3 10 天内恢复至栓塞前水平，可给予维生素、白蛋白等保肝治疗。上消化道出血：为误栓或栓塞后肝硬化加重，门静脉压力增高所致，可发生在栓塞后数日内，且较常见。第一节 肝癌的综合治疗 造血系统并发症：主要为骨髓抑制，表现为白细胞和血小板减少。继发感染或肝脓肿形成：应遵守严格的无菌操作，术后如有感染征象，应用大剂量抗生素治疗，局限
11、化者可穿刺引流。肝癌破裂出血：一旦发生，应补充血容量，积极给予内科保守治疗，保守治疗效果不佳者，应行急诊肝动脉栓塞止血。其他：少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等，应予注意。第一节 肝癌的综合治疗(8)疗效评价：疗效评价：现已公认TACE是肝癌非手术治疗方法中疗效最好的一种，最终疗效决定于生存期的长短。通过肝动脉碘油化疗栓塞，可使肝癌缺血、坏死、缩小，AFP降低或转阴，累积生存率1年为40%60%，2年为20%40%。且部分中晚期肝癌经此治疗使肿瘤缩小后获二期切除的机会，使生存率进一步提高。第一节 肝癌的综合治疗第一节 肝癌的综合治疗经导管肝动脉内化疗药物灌注术经导管肝动脉内化疗
12、药物灌注术 灌注化疗药物一般与化疗栓塞同时进行，在患者不适合栓塞时可以采用单纯动脉灌注化疗。灌注的方法有一次冲击法和经留置药盒导管系统连续灌注法两种。第一节 肝癌的综合治疗一次冲击法：一次冲击法：是将导管选择性或超选择插入肝动脉，造影证实为肿瘤供血动脉后，即在短时间内，将可耐受的最大剂量化疗药物经导管缓慢注人肿瘤供血动脉。(2)长期或连续药物灌注法：长期或连续药物灌注法：是保留导管数日至数月，持续或间断性的以低剂量缓慢灌注化疗药物。第一节 肝癌的综合治疗 导管药盒系统(port catheter system，PCS)或称可植入式药盒或药囊，主要包括留置于血管的导管(留置管)和与之连接并埋植于
13、皮下的药盒。目前介入放射中常用者为Implantofix，其导管内径为1.1mm，外径为1.7mm，药盒有外径为36mm 和 45mm两种。其主要作用为将导管植入靶动脉行长期的动脉内化疗灌注术或经药盒注入碘油化疗乳剂对肝癌等行化疗性栓塞。在消化系统可用于肝癌、肝转移瘤、胆管系统恶性肿瘤、胃癌、胰腺癌、和大、小肠癌的治疗。第一节 肝癌的综合治疗 锁骨下动脉穿刺 一般选用左锁骨下动脉，先在左锁骨下窝，即锁骨中外l3下方约两横指处，做一约0.5cm的小切口，用无芯18G穿刺针穿刺，其主要优点为省去退针等待回血的麻烦，且一旦刺入胸膜腔即可见气体吸入或呼出，可立即退针以防气胸。第一节 肝癌的综合治疗治疗
14、间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化及临床情况等综合判断，一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以48周为宜。切口缝合后用酒精纱布敷盖，一般不需压迫，患者应卧床休息6小时，置引流管者应在24小时后拔除。近年来部分脾栓塞治疗门脉高压性脾肿大已经成为一项成熟的技术。器械准备：目前常用的是Cook公司的Rups-100穿刺系统，该穿刺系统包括10F的导管鞘、16G金属鞘、金属鞘保护鞘管、穿刺针及想配套的导管导丝等。（2）微波凝固治疗：主要是利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。因极易引起返流导致非靶区栓塞，可用交换导丝送入球囊导管进行栓塞。PTO是在经皮经肝
15、穿刺门静脉造影术(PTP)基础上发展起来的一种治疗食管静脉曲张的方法，于1974年由瑞典学者Lundecquist首先报道。第二节 门脉高压的介入治疗第一节 肝癌的综合治疗第二节 门脉高压的介入治疗第一节 肝癌的综合治疗(二)经皮穿刺非血管性综合治疗3)无胆管系感染和其他严重感染疾病。侵犯或压迫肝脏大血管的原发性肝癌或侵犯相应肝实质而不利于建立支架通道者；第一节 肝癌的综合治疗严重心血管、肺部疾患及严重肾功能不全者；第一节 肝癌的综合治疗（1）射频消融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流(10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电
16、极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第二节 门脉高压的介入治疗2经皮消融法导管药盒系统(port catheter system，PCS)或称可植入式药盒或药囊，主要包括留置于血管的导管(留置管)和与之连接并埋植于皮下的药盒。插管技术 一旦穿刺成功后，即送入导丝。一般推荐使用较为安全的超滑导丝，导丝进入 l 020cm后应立即透视观看导丝的位置，以防其进入同侧椎动脉或进入锁骨下动脉的远端分支。无论导丝进入升主动脉或降主动脉均可将导管引入。若入升主动脉则将导管端部追回至锁骨下动脉开口，使导丝进入降主动脉再跟进导管
17、。一般采用直径5F，长6580cm的Cobra导管。第一节 肝癌的综合治疗留置管的引入 由上入路行腹腔动脉、肠系膜上、下动脉及髂内动脉的超选择性插管较容易。先行必要的造影检查和化疗栓塞等，完成后复将导丝插入靶动脉。透视下将造影导管撤出，务必将导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，助手要将导丝固定好，以免导丝跟进，使其在升主动脉盘曲。第一节 肝癌的综合治疗药盒的埋人 用2%盐酸利多卡因5ml在穿刺点的外下方作局麻，做一纵行皮肤切口达皮下组织，长度以能容 纳药盒为准。向切口内侧钝性分离，做一囊腔，试将药盒放入囊腔，证实其大小合适；用隧道针经穿刺点进入囊腔，将留置管连接于隧道针并引过囊腔，用蚊式钳夹住
18、留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧；试注射证实导管是否通畅和接口是否漏水，将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅；缝合皮肤切口。患者较瘦者可分 别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。第一节 肝癌的综合治疗术后处理 切口缝合后用酒精纱布敷盖，一般不需压迫，患者应卧床休息6小时，置引流管者应在24小时后拔除。切口换药时应注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿应及时清除。一般7日后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。第一节 肝癌的综合治疗PCS植入术操作示意图植入术操作示意图 第一节 肝癌的综合治疗 A.于左锁骨中
19、外于左锁骨中外1/3下下23cm处向左锁骨下动脉穿刺处向左锁骨下动脉穿刺 第一节 肝癌的综合治疗B透视下将导管置入靶动脉透视下将导管置入靶动脉 第一节 肝癌的综合治疗C.将药盒埋于胸壁下并与导管连接将药盒埋于胸壁下并与导管连接第一节 肝癌的综合治疗并发症及其防治并发症及其防治 并发症多与操作技术熟练程度有关。气胸 切口延迟愈合或开裂 留置管移位 第一节 肝癌的综合治疗3.肝动脉肝动脉-门静脉联合化疗栓塞法门静脉联合化疗栓塞法 栓塞的方法临床上除采用肝节段性化疗栓塞术达到肝动脉和门静脉双重栓塞的目的外，还采用经皮肝穿刺门静脉选择性插管术、外科术中插管术、经皮门静脉穿刺导管药盒置人术等方法进行门静
20、脉供血支的栓塞术。临床应用较多的是经皮肝穿剌门静脉插管栓塞法。第一节 肝癌的综合治疗(1)适应证：适应证：凡存在双重供血可能性的肿瘤均应行肝动脉-门静脉栓塞，但具体应用时应严格选择病例。1)肿瘤局限于肝一段或一叶，无门静脉主干癌栓，门静脉向肝性血流。2)肝功能良好，能耐受肝叶切除，无腹水及凝血功能障碍。3)无胆管系感染和其他严重感染疾病。第一节 肝癌的综合治疗哪些栓塞剂可由于肝动脉栓塞？有腹水、贫血及感染者列为相对禁忌。使用Cobra 导管寻找胃冠状静脉后行胃冠状静脉造影，进一步了解胃冠状静脉的走向、管径和分流速度。感染及败血症，尤其有胆道感染者；严重心血管、肺部疾患及严重肾功能不全者；射频消
21、融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流(10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第一节 肝癌的综合治疗有出血倾向(PTS 10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第一节 肝癌的综合治疗 （2）微波凝固治疗：主要是利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。（3）高
22、强度聚焦超声治疗系统(HIFV)：是利用超声波穿透性、方向性、聚焦性好 的特点，将体外发射的低能量超声波聚焦于肿瘤部位，通过超声波的热效应使靶区内温度瞬间达到65 100，肿瘤组织产生凝固性坏死，而达到治疗目的的一种治疗方法。第一节 肝癌的综合治疗 3.冷冻治疗 冷冻治疗是使特定的治疗区域内快速达到极低温度，通过低温、冷冻、热融三个过程使细胞变性、崩裂、死亡。4.放、化疗粒子组织间种植 近20年来，由于新型低能核素如125I、化疗粒子如缓释氟尿嘧啶研制成功，计算机三维治疗计划系统的出现和超声、CT引导系统的发展，放、化疗粒子组织间种植治疗已得到广泛的应用。第一节 肝癌的综合治疗操作技术操作技术
23、 1化学药物注射法 注射药物主要有无水乙醇、50%醋酸、高温生理盐水等。2经皮消融法 射频消融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流(10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第一节 肝癌的综合治疗小结小结 肝癌的介入综合治疗方法较多，根据患者的年龄，肝脏储备能力，肿瘤的部位、大小，是否合并门脉瘤栓和肝动脉门脉瘘进行综合判断采用不同的优化组合和治疗贯序是目前临床治疗研究的热点。尽管近几年来涌现了多种微创治疗方法，使
24、晚期肝癌患者的生存期得到了延长，但是总体疗效仍然不能令人满意。早期发现，早期诊断，早期治疗仍然是今后一段时间内广大医务工作者面临的重要任务。避免乙肝病毒感染、酗酒和有毒、有害物质，改善环境卫生，加强心理卫生从而从源头上预防肝癌的发生是全社会的重要任务。第一节 肝癌的综合治疗思考题1.预防肝癌的发生应从何做起？2.提高肝癌临床治疗效果的有效方法是什么？3.肝癌非血管介入治疗的方法有哪些？4.何谓栓塞后综合征？5.哪些栓塞剂可由于肝动脉栓塞？第一节 肝癌的综合治疗第二节第二节 门脉高压症的介入治疗门脉高压症的介入治疗 近年来，介入放射学的发展为肝硬化门静脉高压提供了一种新的治疗方法，门脉高压症的介
25、入治疗包括经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPPS）、经皮肝门静脉食管胃底静脉栓塞术、经皮脾静脉穿刺行胃冠状静脉栓塞术和脾动脉栓塞术。第二节 门脉高压的介入治疗一、TIPPS第二节 门脉高压的介入治疗适应证：适应证：TIPPS应用的早期，适应证比较严格，主要针对肝硬化治疗无效、反复大出血或等待肝移植期间患者受到致命性出血威胁的情况下才考虑行TIPPS。随着技术的不断成熟，治疗效果的肯定，其适应证也在不断扩大。第二节 门脉高压的介入治疗禁忌证：禁忌证：严重的门脉狭窄、阻塞性病变；中、重度肝功能异常及肝性脑
26、病前兆；侵犯或压迫肝脏大血管的原发性肝癌或侵犯相应肝实质而不利于建立支架通道者；感染及败血症，尤其有胆道感染者；难以纠正的出凝血异常；器质性心脏病患者伴心功能衰竭。第二节 门脉高压的介入治疗治疗方法：治疗方法：术前准备：血常规、血型及出凝血功能检查；肝、肾功能检查；肝脏及门静脉系统多普勒超声检查，CT增强扫描或MRI检查，必要时行动脉性门静脉造影；术前使用抗生素及肠道清洁准备；碘过敏实验；术前4小时禁食；急诊出血者应积极抗休克治疗同时进行TIPPS治疗。第二节 门脉高压的介入治疗 药物准备：局麻药，目前常用利多卡因注射剂；注射用肝素钠盐水；离子或非离子造影剂；镇静、止痛剂若考虑行食管胃底静脉栓
27、塞术，应准备明胶海绵、弹簧圈、鱼肝油酸钠等。第二节 门脉高压的介入治疗 器械准备：目前常用的是Cook公司的Rups-100穿刺系统，该穿刺系统包括10F的导管鞘、16G金属鞘、金属鞘保护鞘管、穿刺针及想配套的导管导丝等。第二节 门脉高压的介入治疗 操作方法：操作方法：颈内静脉穿刺点多为下颌角下23厘米，胸锁乳突肌外缘。颈部皮肤常规消毒铺巾，局部麻醉后，在穿刺点皮肤处横行切口35mm。穿刺成功后 透视下将导丝送入上腔静脉，置入导管鞘，沿导管鞘插入导管，在膈肌附近导管指向右侧并插入肝右静脉（或肝中静脉、肝左静脉）。第二节 门脉高压的介入治疗 行肝右静脉造影，撤出导管，送入导丝到选择的肝静脉内，沿
28、导丝引入门静脉穿刺针。当门静脉穿刺针送入肝静脉后，根据已确定的 门静脉穿刺点（门静脉左干或右干），调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。经造影确定穿刺成功后，首先将超滑导丝引入门静脉主干内，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入其内，再置换入带侧孔的猪尾巴导管进行测压和门静脉造影。第二节 门脉高压的介入治疗 造影后再次引入超硬导丝到肝静脉或肠系膜静脉，退出猪尾巴导管，沿导丝引入球囊导管，扩张分流通道，并在体表做标记，作为放置金属支架的定位依据。分流道开通后，沿导丝将装有支架的 输送器送入分流道，根据定位，准确放置支架。一般支架两端分别突入肝静脉和门静脉23cm。支架放置成功后，再次引入猪尾巴导管行测压和造影
29、。确定成功后，拔去颈部导管鞘。局部压迫止血1015分钟。第二节 门脉高压的介入治疗第二节 门脉高压的介入治疗第二节 门脉高压的介入治疗术后处理：术后处理：术后卧床12小时，观察生命体征，注意有无腹腔出血的表现，静脉使用广谱抗生素35天，若无出血倾向，需常规使用肝素纳抗凝治疗，一周后改为口腹阿司匹林和双嘧达莫等治疗3个月（注意定期检查凝血酶原时间，以调整用药量），防止分流道血栓形成，术后常规保肝、对症治疗，预防肝性脑病的发生。注意观察随访第二节 门脉高压的介入治疗并发症：并发症：腹腔内出血 肝性脑病 内支架再狭窄 心率失常 动静脉瘘较少见。第二节 门脉高压的介入治疗二、经皮穿刺直接性门腔静脉分流
30、术（DIPS）国内学者在总结了TIPSS的经验后对TIPSS的操作方法进行了改革，采用经皮穿刺直接性门腔静脉分流,但是此种操作方法不适用于门脉高压伴有腹水者。第二节 门脉高压的介入治疗三、胃冠状静脉栓塞术 1.经TIPSS通道行胃冠状静脉栓塞术，操作方法如下：根据门脉造影图像，可以看到胃冠状静脉粗大，造影剂经胃冠状静脉进入曲张的胃底静脉丛，而后沿增粗、扭曲的食管静脉上行入奇静脉。使用Cobra 导管寻找胃冠状静脉后行胃冠状静脉造影，进一步了解胃冠状静脉的走向、管径和分流速度。将Cobra 导管进一步插入到接近胃底静脉丛处，根据测量结果，选择相应大小的弹簧圈或医用胶进行栓塞。栓塞后再次造影复查，
31、观察栓塞效果。第二节 门脉高压的介入治疗 2.经皮经肝穿刺胃底曲张静脉栓塞疗法（PTO）PTO是在经皮经肝穿刺门静脉造影术(PTP)基础上发展起来的一种治疗食管静脉曲张的方法，于1974年由瑞典学者Lundecquist首先报道。其技术要点是在进行PTP操作后，将导管超选择性地插人胃左静脉和胃外静脉，然后注射硬化剂或栓塞剂以栓塞食管及胃底曲张静脉，达到止血或预防出血的目的。第二节 门脉高压的介入治疗经皮穿刺门脉门脉造影胃底食管静脉造影医用胶栓塞胃底静脉第二节 门脉高压的介入治疗适应证：1.食管曲张静脉破裂急性出血期。2.易出血的食管曲张静脉，包括既往有出血史者;曲张静脉呈青蓝色，串珠状，或有红
32、色征出血斑者。3.外科手术有禁忌者，如肝功失代偿伴有腹水或肾功不全或外科手术又出血者。4.经硬化治疗曲张静脉消失后又有小静脉再生或再通者。第二节 门脉高压的介入治疗禁忌证：1.有出血倾向(PTS4万/mm,PT超过正常4秒)。2.门静脉系统血管有堵塞。3.造影剂过敏。4.有腹水、贫血及感染者列为相对禁忌。PTO作为治疗与预防食管曲张静脉破裂出血的方法，确有疗效，其优点是可观察门脉系统血流情况。第二节 门脉高压的介入治疗3.经自发性脾-肾或胃-肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术 在部分门脉高压的患者中，脾静脉和胃底静脉与左肾静脉之间可以形成分流道，此分流道的建立有助于降低门脉压力，同时为经下腔静
33、脉和左肾静脉途径将导管插入门脉系统提供了便利。对于无法接受外科分流术或TIPSS，或因门静脉阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者,经自发性脾-肾或胃-肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术具有尤为重要的临床治疗意义；第二节 门脉高压的介入治疗造影显示胃肾分流经胃肾分流道栓塞第二节 门脉高压的介入治疗 适应证：在影像学资料显示存在自发性脾-肾或胃-肾分流道的前提下,确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。第二节 门脉高压的介入治疗操作方法：经股静脉途径插入4F Cobra 或多功能单弯导管至左肾静脉，行左肾静脉造影，左肾静脉造影可以发现弯曲、粗细不等的分流道，在超滑导丝引导下，将Cobra 或多功能单
34、弯导管插至分流道开口处，而后经Cobra 或多功能单弯导管插入微导管，在路径功能引导下将微导管插至胃底曲张静脉或胃冠状静脉，造影证实导管位置后，经微导管送入弹簧圈或医用胶进行栓塞，栓塞后再次造影观察栓塞效果。第二节 门脉高压的介入治疗4.经皮脾静脉穿刺行胃冠状静脉栓塞术 栓塞剂及栓塞方法：以弹簧圈或医用胶栓塞胃冠状静脉主干；复查门脉造影并再行门脉测压。透视引导下将导管鞘和导管退出脾静脉至脾实质，用明胶海绵条及弹簧栓子栓塞穿刺道。第二节 门脉高压的介入治疗第二节 门脉高压的介入治疗脾动脉栓塞术：脾脏肿大是门脉高压最常见的临床症状之一，当脾脏肿大到一定的程度时则出现脾功能亢进，临床表现为白细胞和血
35、小板减少，重者还可出现红细胞降低。在介入放射学问世以前，临床治疗脾功能亢进的有效方法是脾切除。近年来部分脾栓塞治疗门脉高压性脾肿大已经成为一项成熟的技术。第二节 门脉高压的介入治疗临床表现与诊断：脾功能亢进的临床表现相对隐匿，脾脏增大而出现左上腹肿块是常见的体征之一，重者脾脏下缘可以达到脐水平，肿大的脾脏可以推移肠管而出现腹胀。白细胞减少患者可以出现乏力和易感染，而血小板减少患者则表现出出血倾向。脾功能亢进的诊断比较容易，脾脏肿大通过腹部触诊即可明确，使用超声、CT或MRI扫描可以清楚的显示和测量脾脏的大小，血常规检查即可明确白细胞、血小板和红细胞的水平。第二节 门脉高压的介入治疗适应证：1.脾脏肿大伴有白细胞、血小板减少、贫血，经保守治疗无效者。2.脾脏肿大伴有出血倾向或出血症状者。第二节 门脉高压的介入治疗禁忌证：1.心、肝、肾功能不全者2.造影剂过敏3.合并大量腹水4.合并晚期肝癌第二节 门脉高压的介入治疗术前准备：1.实验室检查同血管造影2.脾脏CT或MRI扫描以供栓塞后对照观察3.器械：脾动脉造影导管，微导管，微导丝，明胶海绵颗粒或PVA,弹簧圈第二节 门脉高压的介入治疗
