1、 类风湿关节炎的诊断及治疗类风湿关节炎的诊断及治疗 概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。概述1.Harris ED Jr,et al.Trans Assoc Am Physicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death.Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction.2023-1-144流行病学发病率：0.32%0.36%.发病高峰：35
2、-60 岁.女:男=2-3:1 2023-1-145病因病因不明.基因：感染因素：lmycoplasmalmycobacterialenterobacterialEB viruslretrovirusHLA-DR42023-1-147病理 病理改变 滑膜炎 炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。2023-1-148临床表现关节表现关节外表现关节受累表现Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏
3、斜峰谷畸形不断进展加重Bakers cyst腘窝囊肿2023-1-1414 RA关节外表现关节外表现 类风湿结节2023-1-1416RA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变2023-1-1418累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现2023-1-1419RA关节外表现2023-1-1420RA实验室检查2023-1-1421贫血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较
4、严重的关节外表现。RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以
5、互相补充其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。C T：显示骨侵蚀、破坏。1/14/2023RA的影像学诊断MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度1.1.晨僵晨僵11小时，持续至少小时，持续至少6 6周周2.2.多关节炎，多关节炎，1414个区域中至少个区域中至少3 3个区域的关个区域的关 节受累，持续至少节受累，持续至少6 6周周3.3.手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6 6周周4.4.对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6 6
6、周周5.5.类风湿皮下结节类风湿皮下结节6.6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性7.X7.X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变ACR-87标准市场是由两种市场是由两种海洋所组成海洋所组成符合以上符合以上7项中项中4项项可诊断为可诊断为RAArnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的：正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期 RA新标准建立受累关节数受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关
7、节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早 高滴度RF预后不良因素RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育治疗时机:越早越好RA需要早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗 n97，SSZ或CQ延缓5个月治疗 n1
8、09，NSAIDs6个月个月类风湿关节炎药物治疗 NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)植物药及其他药物常用于治疗关节炎的NSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期（半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400-400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-
9、5050-500 0 2 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1.2 2 180180 6060 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75-75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90
10、-18090-180 30-30-6060 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolacetodolac8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治疗关节炎的NSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 息康类息康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1p
11、iroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能 过敏 心脑血管NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物
12、使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药严格掌握适应证糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期 RA(小剂量7.5 10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早
13、期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础抗疟药羟氯喹羟氯喹 400mg/d 2-3400mg/d 2-3月起效月起效氯喹氯喹 250-500mg/d 1-2250-500mg/d 1-2月起效月起效适应症适应症 病
14、程短、病情轻病程短、病情轻不良反应不良反应 视网膜损害视网膜损害 柳氮磺吡啶剂量剂量 250-500mg250-500mg始始 3/3/日，可渐增至日，可渐增至750mg 3/750mg 3/日日 4-84-8周起效周起效适应症适应症 可单用于病程较短及轻症可单用于病程较短及轻症 联合其他联合其他DMARDsDMARDs治疗病程长、中度及重症治疗病程长、中度及重症不良反应不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少细胞、血小板减少禁忌禁忌 磺胺过敏者禁用磺胺过敏者禁用作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻作用机理：抑制二
15、氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断断DNADNA和和RNARNA合成，抑制合成，抑制IL-1IL-1和和IL-6IL-6等释放等释放小剂量（小剂量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w）：长期、有效、安全：长期、有效、安全大剂量（大剂量（202030mg/w30mg/w）：细胞毒、个体差异）：细胞毒、个体差异快加：快加：5mg/w5mg/w；慢减：；慢减：2.5mg/w2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Pincus T,Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.MTX锚定药物（Anchor Drug）初始治疗可单
16、用初始治疗可单用MTXMTX MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎演为可以阻断部分未分化关节炎演为RARA 在在DMARDsDMARDs中，中，MTXMTX应作为标准治疗药物首选应作为标准治疗药物首选MTX来氟米特 剂量剂量 1020mg/d 作用机理作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生产生，减少抗体产生 适应症适应症 病程长、病情重及有预后不良因素病程长、病情重及有预后不良因素 不良反应不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等发和
17、白细胞下降等 禁忌禁忌 孕妇禁用孕妇禁用ACR白皮书推荐联合白皮书推荐联合MTX治疗治疗RA，疗效肯定。，疗效肯定。植物药植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙Janus kinase(JAK)spleen tyrosine kinase(SyK)inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。新治疗靶点TNF抑制剂抑制剂 抗抗CD20 单抗单抗IL-6IL-6受体受体拮抗剂拮抗剂IL-1抑制剂抑制剂生物制剂生物制剂CTLA-4抗体抗
18、体生物制剂分类生物制剂生物制剂疗效快疗效快抗炎抗炎阻止阻止骨质破坏骨质破坏疗效注射部位注射部位静注反应静注反应 感染感染恶性肿瘤恶性肿瘤 血液系统血液系统损害损害 副作用副作用 类狼疮样综合类狼疮样综合征征副作用其他其他药物名称药物名称（商品名）（商品名）作用机制作用机制用法用量用法用量起效时间起效时间益赛普益赛普重组可溶性重组可溶性TNF受体受体皮下注射，皮下注射，25mg，每周两次，每周两次或或50mg每周一次每周一次几天至几天至12周周依那西普依那西普etanercept重组可溶性重组可溶性TNF受体受体皮下注射，皮下注射，25mg，每周两次，每周两次或或50mg每周一次每周一次几天至几
19、天至12周周英夫利昔单抗英夫利昔单抗infliximab人鼠嵌合人鼠嵌合TNF拮抗剂拮抗剂静脉注射，初用时分别于第静脉注射，初用时分别于第0、2、6周，以后每周，以后每8周注射一次。周注射一次。几天至几天至4个月个月阿达木单抗阿达木单抗adalimumab纯人纯人TNF拮抗拮抗剂剂皮下注射，皮下注射，40mg，两周一次。，两周一次。几天至几天至4个月个月阿那白滞素阿那白滞素anakinraIL-1拮抗拮抗剂剂皮下注射：皮下注射：100150mg，每，每天一次天一次12周内起效，周内起效，持续至持续至24周周利妥昔单抗利妥昔单抗Rituximab抗人抗人CD20单抗单抗静脉注射：静脉注射：500
20、1000mg，每周一次。连用每周一次。连用2 23次。次。1224周周tocilizumabIL-6受体拮抗剂受体拮抗剂？RARA常用生物制剂常用生物制剂安全性问题安全性问题个体化方案问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题靶向治疗瓶颈问题存在问题生物制剂安全性问题：（1）感染方面：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。（2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。（3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。（1）遗留单关节肿痛。（2）JIA（3)生物制剂在其他疾病的应用先减或停用糖皮质激
21、素其次生物制剂最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs长期缓解可减停药物RA外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术PPT制作思路及技巧8788PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现8990PPT的逻辑性91PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。92PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？93PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法94PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制
22、作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122395PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况96PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子
23、论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴97PPT的逻辑性98PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词99PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词100PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+
24、三角工具关键词101PPT的逻辑性总分总102PPT的逻辑性103PPT的逻辑性104PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底105PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫106PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。107封面PP
25、T的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234108封面PPT的美观性109封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息110封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。111封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123112封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录113目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录114目录页PP
26、T的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。115目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。116目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。117目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。118目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。119目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。120目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。121目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数
27、，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。122目录页PPT的美观性1232章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性124一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布
28、局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性125123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1261一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性127标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上P
29、PT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1281传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性129标题栏PPT的美观性130131幻灯片母版美观的排版PPT的美观性132PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则
30、会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性133边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性134模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性135左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1361.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请
31、点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置
32、为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计146内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大147
