1、精神药理学的基础知识精神药理学（psychopharmacology）或称神经精神药理学（neuro-psychopharmacology）是研究药物与机体，特别是中枢神经系统及其高级部位相互作用的科学。是药理学发展的一个新的重要分支，它来源于临床实践，又直接为临床服务。2023-1-141精神药理学的基础知识 凡对中枢神经系统具有较高亲和力，并能直接影响机体知觉、记忆、思维、行为和情绪等心理过程的药物称为精神药物（psychotropics）。主要分为两部分：1 拟精神药物，也称致幻药。2 抗精神异常药物（包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药等）。2023-1-142精神药理学的基础
2、知识精神药理学的任务1 探讨精神药物的作用原理和规律，以指导临床合理用药，并对精神病人进行有效防治。2 通过药物作用机理的研究，探讨精神病的病理生理和可能的发病原理，为新药研制和精神病病因学的研究提供线索。2023-1-143精神药理学的基础知识目前常用分类法：a 拟精神病药。b 治疗用精神药-抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药等2023-1-144精神药理学的基础知识精神药理学兴起和发展史精神药理学成为一门独立学科是在20世纪50年代。50年代前精神病的躯体疗法，包括1917年疟疾疗法30年代胰岛素休克疗法，电休克疗法和精神外科疗法（moniz）。50年代以后出现精神药物疗法2023-
3、1-145精神药理学的基础知识1 上世纪1951年氯丙嗪的合成。2 抗抑郁药的发现 第一个是异丙烟肼（原是抗结核病药，因有失眠、兴奋而用于抑郁病人并取得一定疗效），以后又陆续MAIO类。继续寻找化学结构与氯丙嗪、异丙嗪类似的抗组胺药，结果发现了丙咪嗪，1957年kuhn 首先报导了该药的抗抑郁效应。3 抗焦虑药的发现最早的有乙醇美芬辛-第一个抗焦虑药，1946年合成，作用时间短。利眠宁-1957年合成。1954年NE、E、5-HT的发现，1957年DA的发现，1962年证实DA、5-HT、NE存在于CNS神经元中，推动了精神药理学的发展和药物作用部位及机理的深入研究，70年代又发现苯二氮卓受体
4、，这对焦虑的产生和病因学研究有重要意义。2023-1-146精神药理学的基础知识精神药理学的研究方法1 实验精神药理学的研究方法1.1一般药理研究（药效动力学研究，药物代谢动力学研究，毒理学研究，特殊毒理研究）1.2亲精神作用的药理研究2 实验精神药物治疗学方法3 临床精神药理学研究方法3.1研究计划的制定3.2资料的收集3.3统计学处理4 新精神药物的临床试用5 体液内药物浓度与临床反应间关系的研究2023-1-147精神药理学的基础知识精神药物的药物代谢动力学1 药物的体内过程和药物代谢动力学1.1药物的转运（被动、主动）1.2药物的体内过程（吸收、结合、分布、转化或代谢、排泄）1.3药物
5、代谢动力学的基本概念（时-量曲线、药物转运速率、药物自血浆的清除及清除率、半衰期、稳态血浓度等）2 血/尿液中药物及代谢产物浓度测定2023-1-148精神药理学的基础知识精神药物药效学1 药物的基本作用和作用的基本规律1.1药物作用的基本类型（兴奋、抑制作用）1.2药物作用的选择性1.3药物作用的个体差异1.4治疗作用和不良反应1.5量-效关系（量-效曲线、药物的剂量与效能、药物治疗指数和安全范围）2 药物作用的机制3 药物作用的受体学说4 精神药物的作用机制2023-1-149精神药理学的基础知识4 精神药物的作用机制4.1乙酰胆碱及其受体（乙酰胆碱的生物合成、贮存、释放和灭活，乙酰胆碱受
6、体，中枢乙酰胆碱功能）4.2去甲肾上腺及肾上腺受体4.3多巴胺及其受体其受体4.5GABA及其受体4.6抗精神失常药物的作用与中枢神经介质及受体的关系（抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药）2023-1-1410精神药理学的基础知识影响药物作用的因素和临床用药原则1 影响药物作用因素：年龄、性别、遗传、种族、精神因素、病理状态、生物节律、环境、药物的相互作用2 临床用药原则：选药、选剂量、选给药途径、给药方案与疗程2023-1-14115-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂另一方面因给予氟马西尼可以拮抗贯叶金丝桃提取物的抗焦虑作用，提示其抗焦虑活性可能与BDZ类受体相关。CRF通过已激动的杏仁核中央
7、神经元加强双向的传输，促进和加剧焦虑、惊恐的生理、情绪和认知症状。是药理学发展的一个新的重要分支，它来源于临床实践，又直接为临床服务。DA部分激动5HT2A拮抗5HT1A激动剂：阿立哌唑MS作用机制的研究进展1 上世纪1951年氯丙嗪的合成。预防抗抑郁剂转躁效果较好（转躁率10-12%），优于单用抗抽搐剂或不用MS者（转躁率约45%）含有CRF的神经元遍布整个大脑，包括前额叶、扣带回、杏仁核的中心核、伏隔核、中脑导水管周围灰质、脑干含有NE神经的蓝斑核以及含有5-HT细胞体的背侧中缝核。3 抗焦虑药的发现3药物代谢动力学的基本概念（时-量曲线、药物转运速率、药物自血浆的清除及清除率、半衰期、稳
8、态血浓度等）5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮和坦度罗酮，与5-HT1A受体具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，同时对突触后5-HT1A受体具有部分激动作用而发挥抗焦虑作用。药品说明书（赛若菲-圣德拉堡，2008）孕妇及哺乳妇 禁用神经类固醇在中枢系统的作用不同于经典的类固醇激素，它主要通过细胞膜受体其作用。SPECT研究显示，社交焦虑障碍患者的DA受体结合减少。SPECT研究显示，社交焦虑障碍患者的DA受体结合减少。精神药理学兴起和发展史据报道，CRF在几种动物模型上都有致焦虑作用，并可被CRF受体拮抗剂-螺旋CRF所对抗。5-HT2A
9、 和5-HT2c受体拮抗剂精神药理学的基础知识临床药效评价1病例选择2研究计划制定3药效评价工具4疗效标准5资料分析2023-1-1412精神科药物治疗抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药抗焦虑药益智药其他（抗癫痫药与抗惊厥药、抗震颤麻痹药、精神兴奋药）儿童精神药理学（用药特点）老年精神药理学（用药特点）2023-1-1413精神科药物治疗抗精神病药（传统、非典型）传统抗精神病药物氯丙嗪：半衰期8-35小时，肝脏代谢，诱导肝脏酶氟哌啶醇：半衰期15-25小时，肝脏代谢，哌迷嗪：（用在抽动症患者）6-20mg每日舒必利：半衰期8小时，D2、D3拮抗，D增加更新（苯海索）：诱导肝脏酶，降低抗精神病药物血浓度
10、2023-1-1414精神科药物治疗 非典型抗精神病药5HT、DA平衡拮抗：利培酮、齐拉西酮多受体拮抗：氯氮平、奥氮平、喹硫平D2、D3拮抗：（舒必利）、氨磺必利、瑞莫比利DA部分激动5HT2A拮抗5HT1A激动剂：阿立哌唑2023-1-1415精神科药物治疗 抗精神病药（非典型）利培酮：半衰期3小时，2D6代谢齐拉西酮：半衰期6-7小时，1/3通过3A4代谢氯氮平：半衰期6-33小时，平均12小时，1A2、2D6、3A4代谢奥氮平：半衰期33小时，1A2、2D6代谢喹硫平：半衰期6小时，3A4代谢氨磺必利：半衰期17小时，代谢少，直接肾脏排泄阿立哌唑：半衰期75小时，2D6、3A4代谢202
11、3-1-1416精神科药物治疗2023-1-1417精神科药物治疗抗抑郁药MAOIs（吗氯贝胺等）TCAs（阿米替林、氯米帕明等）SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀）文拉法辛度洛西汀NaSSAs（米氮平）SARIs（曲唑酮）褪黑激素受体激动、5HT拮抗剂噻柰普汀圣约翰草2023-1-1418SSRI五朵金花的分子结构模拟图SRICYP 1A2CYP 2C193激动Sigma-1受体 抑制褪黑素降解与其他受体亲和力低2SRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Sta
12、hl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.抑制5-HT再摄取19抗躁狂药（心境抗躁狂药（心境稳定剂稳定剂mood mood stabilizer,MSstabilizer,MS）的定义）的定义APA：心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义规范：心
13、境稳定剂是指一类具有缓解双相障碍躁狂和（或）抑郁的急性发作的作用，并可预防其复发，但不会促使转相或发作频率增加的药物。2023-1-1420心境稳定剂（心境稳定剂（MSMS）的定义）的定义 严格意义上心境稳定剂符合下列四项标准有效控制躁狂发作有效控制抑郁发作有效预防躁狂复发有效预防抑郁复发Bauer MS.et al.Am J Psychiatry.2004;161:3-18.2023-1-1421心境稳定剂的种类心境稳定剂的种类传统（公认）的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平候选的MS：拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、第二代抗精神病药物（奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑）美国FDA批准用于
14、双相障碍的药物：碳酸锂、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑和拉莫三嗪托吡酯和加巴喷丁的疗效有待于进一步研究证实2023-1-142250年代前精神病的躯体疗法，包括1917年疟疾疗法30年代胰岛素休克疗法，电休克疗法和精神外科疗法（moniz）。在动物及人体内使用CCK-B受体激动剂能够促进肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌升高。抑制褪黑素降解快速循环型的维持治疗效果为51%（Calabrese等，2000）5-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂5-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂喹硫平：半衰期6小时，3A4代谢von Bahr C.小脑病变 禁用1989年Moreau在对啮齿类动物的研究
15、中发现，阻断NMDA受体，可以产生抗抑郁、抗焦虑以及破坏动物学习记忆能力的作用。与阿司匹林合用使本药血浓度增加利眠宁-1957年合成。与抗凝血药合用增加出血危险4 新精神药物的临床试用4 新精神药物的临床试用GABA-B受体及配体NMDA受体是离子型谷氨酸受体的一个亚型，分子结构复杂，药理学性质独特，不仅在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用，而且参与调节痛经、情绪、学习与记忆等功能。1954年NE、E、5-HT的发现，1957年DA的发现，1962年证实DA、5-HT、NE存在于CNS神经元中，推动了精神药理学的发展和药物作用部位及机理的深入研究，70年代又发现苯二氮卓受体，这对焦虑的产生和
16、病因学研究有重要意义。另一方面因给予氟马西尼可以拮抗贯叶金丝桃提取物的抗焦虑作用，提示其抗焦虑活性可能与BDZ类受体相关。与卡马西平合用两药血浓度均降低锂盐锂盐（LithiumLithium）2023-1-1423有关资料有关资料Cade于1949年首次发现锂盐能减轻躁狂症状对躁狂的治疗作用急性躁狂的疗效为60-80%预防抗抑郁剂转躁效果较好（转躁率10-12%），优于单用抗抽搐剂或不用MS者（转躁率约45%）对抑郁的治疗作用对双相抑郁有效，被APA推荐为一线药物对单相抑郁也有一定疗效（56%-96%）对难治抑郁有增效作用预防双相障碍的复发，尤以双相I型首选预防自杀作用用锂时，自杀行为下降85
17、.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍2023-1-1424有关资料有关资料维持治疗期间血锂应在0.6mmol/L以上不足之处 起效慢（1014天）对混合状态及快速循环型效果不佳（分别为35%、25%）对严重躁狂、控制兴奋及严重行为障碍效果差对过去躁狂发作4次以上者效果不好与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓度，与SSRI合用增加发生5-羟色胺综合征的危险维持治疗患者认知损害和体重增加是最烦人的不良反应安全性差：治疗量与中毒量接近，可引起甲状腺及肾功损害，对孕妇和儿童的影响较大2023-1-1425适应证（规范）适应证（规范）1.躁狂或轻躁狂的急性发作及其维持治疗2.预防双相抑郁的复发及自杀3.作为抗抑
18、郁药的增效剂，治疗难治性抑郁及双相抑郁发作4.控制激越、冲动行为2023-1-1426禁忌证（规范）禁忌证（规范）1.甲状腺功能低下、心肾功能不全、12岁以下儿童、哺乳妇女及孕妇 禁用2.脑器质疾病、严重躯体疾病及低钠血症 慎用3.老年及体弱者 酌情减量2023-1-1427临床应用临床应用（规范）（规范）剂量：成人10002000mg/d血浓度：急性治疗期0.61.2mmol/L维持治疗期0.40.8mmol/L老年人不超过1.0mmol/L2023-1-1428注意事项注意事项（规范）（规范）中毒早期表现：双手细微震颤变为双手或四肢粗大震颤、共济失调、定向障碍（血锂超过1.4mmol/L）
19、低盐饮食及失水可增高血锂浓度，增加中毒可能。相反则可影响疗效。长期服用应定期检查甲状腺功能和肾功能药物相互作用氨茶碱、咖啡因可促进锂排泄吡罗昔康可使锂浓度增加锂可降低氯丙嗪的血浓度2023-1-1429丙戊酸盐丙戊酸盐（ValproateValproate）2023-1-1430有关资料有关资料1966年丙戊酸钠用于治疗双相障碍对各型的治疗作用双相躁狂的疗效41-71%（Bowden等，1994；Pope等，1991）抑郁急性期的疗效42%，预防45%（Calabrase等，1993）混合状态急性期的疗效80%，预防80%快速循环躁狂相的疗效70%，预防80%对严重躁狂的效果优于锂盐预防双相障
20、碍复发的效果与锂盐相似，但耐受性较好起效较锂盐快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度（50125g/ml）2023-1-1431有关资料有关资料不足之处对双相抑郁效果微弱，不如锂长期服用增加体重药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代抗精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐与锂盐均是美国目前使用最为普遍的心境稳定剂。丙戊酸盐的疗效与碳酸锂相当，是碳酸锂疗效不佳或不能耐受患者较为理想的替换药物2023-1-1432适应证适应证（规范）（规范）1.躁狂或轻躁狂的急性发作及维持治疗2.混合发作及快速循环发作及维持治疗2
21、023-1-1433禁忌证禁忌证（规范）（规范）1.造血系统疾病，如血小板减少、白细胞减少 禁用2.肝功能不全、孕妇、哺乳期 禁用3.肾功能不全 减量慎用4.6岁以下 不宜使用2023-1-1434临床应用临床应用（规范）（规范）剂量治疗量：6001200mg/d最大量：1800mg/d维持量：视病情适当减量联用其他心境稳定剂、老年人应适当减量有效血浓度50100 g/ml2023-1-1435注意事项注意事项（规范）（规范）治疗前查血常规、肝功能、肾功能，治疗中每月查血常规一次、每两月查肝肾功能一次出现过敏皮疹、血小板减少或出血、白细胞减少及谷丙转氨酶增高，应停药给予对症处理中毒症状：明显的
22、呕吐、腹泻、肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡或昏迷药物相互作用与氯硝西泮合用可引起癫痫失神发作与阿司匹林合用使本药血浓度增加与抗凝血药合用增加出血危险与卡马西平合用两药血浓度均降低与多种第一代抗精神病药合用可降低本药疗效与三环抗抑郁剂及单胺氧化酶抑制剂合用可降低本药疗效2023-1-1436不同类型的应激导致5-HT在前额叶皮层、伏隔核、杏仁核和外侧下丘脑的代谢更新加快。常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调而丙戊酸盐可减缓其代谢，使半衰期延长至59h，增加皮疹发生率SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀）CRF通过已激动的杏仁核中央神经元加强双向的传输，促进和加剧焦虑、惊恐的生理
23、、情绪和认知症状。CRF在下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴在焦虑相关的行为和应激反应中具有重要作用，应激增加了下丘脑的CRF水平，从而激活了HPA轴、增加了可的松和DHEA的释放。肌醇耗竭可影响与肌醇循环相关的神经递质和第二信使系统的功能水平动物实验研究发现基底外侧核的5-HT2A受体的激活可发生焦虑。在动物及人体内使用CCK-B受体激动剂能够促进肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌升高。可升高本药血浓度的药有：红霉素、竹桃霉素、交沙霉素、异烟肼、维拉帕米、地尔硫卓、右丙氧芬、维洛沙秦、氟西汀、西咪替丁、乙酰唑胺、达那唑、地昔帕明、烟酰胺服药期间应定期进行完整的尿液分析和BUN检查5-HT1A受体激动
24、剂（苯海索）：诱导肝脏酶，降低抗精神病药物血浓度近年来开发的具有选择性作用于BZD结合位点的一些药物属于部分激动剂，如Ren等发现6-羟基黄酮与含有2、3亚基所形成“GABA-BDZ-Cl复合体”在抗焦虑中具有更多优势。2亲精神作用的药理研究双相躁狂疗效与锂盐相似（Calabrese等，1991）如存在异常低下的凝血酶原时间、特别是合并其它异常（纤维蛋白原和凝血因子显著降低；精神药理学成为一门独立学科是在20世纪50年代。GABA-B受体及配体神经类固醇在中枢系统的作用不同于经典的类固醇激素，它主要通过细胞膜受体其作用。药品说明书药品说明书（赛若菲（赛若菲-圣德拉堡，圣德拉堡，20082008
25、）剂量（抗躁狂）维持量：10002000mg/d（德巴金，500mg/片）最大量：3000mg/d血浓度：50125 g/ml禁忌对丙戊酸盐、双丙戊酸盐、丙戊酰胺或本品过敏者急性肝炎患者慢性肝炎患者有严重肝炎病史或家族史者，特别是与用药相关的肝卟啉症患者患有尿素循环障碍疾病的患者2023-1-1437药品说明书药品说明书（赛若菲（赛若菲-圣德拉堡，圣德拉堡，20082008）注意事项肝损多发生在治疗的前6个月，通常在第二至第12周及多药联合抗癫痫治疗期间治疗前及治疗后的前6个月内应定期测定肝功能反映蛋白合成、特别是凝血酶原时间的检验关系最密切。如存在异常低下的凝血酶原时间、特别是合并其它异常（
26、纤维蛋白原和凝血因子显著降低；胆红素增加及转氨酶升高）时需停药注意产生嗜睡的危险，驾驶员或机械操作者服用时应注意药物相互作用禁止与圣约翰草合用可抑制拉莫三嗪的代谢，联用可使严重皮肤反应的风险增加可使卡马西平活性代谢产物的血浓度增加2023-1-1438卡马西平卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）2023-1-1439有关资料有关资料1971年卡马西平用于治疗双相障碍可用于治疗急性躁狂发作适用于碳酸锂治疗无效、或快速循环发作、或混合性发作患者可与碳酸锂合用，但剂量适当减小没有证据表明卡马西平对双相抑郁有治疗作用不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调少见皮疹，但严重抑
27、制造血系统：白细胞、血小板减少、再障贫血肝酶的诱导剂，与其他药合用时会降低后者的血药浓度2023-1-1440适应证适应证（规范）（规范）同丙戊酸盐2023-1-1441禁忌证禁忌证（规范）（规范）1.造血系统疾病 禁用2.心、肝、肾功能损害 禁用3.小脑病变 禁用4.孕妇及哺乳妇 禁用5.青光眼及老年患者 慎用2023-1-1442临床应用临床应用（规范）（规范）剂量治疗量：6001200mg/d维持量：300600mg/d与锂盐合用应减量有效血浓度612 g/ml2023-1-1443注意事项注意事项（规范）（规范）定期检查血常规、肝肾功能及心电图严重不良反应：白细胞减少、再生障碍性贫血、
28、系统性红斑狼疮、剥脱性皮炎、心脏传动阻滞或充血性心力衰竭药物相互作用氟西汀可升高本血药浓度苯巴比妥、苯妥英、氯硝西泮、丙戊酸盐可降低本药血浓度与锂盐、氟哌啶醇、硫利达嗪合用可增加神经毒性与氯氮平合用可增加白细胞减少的发生2023-1-1444药品说明书（药品说明书（偌华，偌华，20072007）剂量（抗癫痫）范围：4001600mg/d常用：400600mg/d禁忌过敏房室传导阻滞血清铁严重异常有骨髓抑制史或急性间歇性卟啉症严重肝功能不全2023-1-1445药品说明书（药品说明书（偌华，偌华，20072007）注意事项建议血液学检测在服药后第一个月每周一次、后5月每月一次、以后每年24次服药
29、期间应定期检查肝功能服药期间应定期进行完整的尿液分析和BUN检查驾驶车辆或操纵机器时应小心药物相互作用具有肝脏单胺氧化酶系统的诱导作用具有肝药酶的诱导作用可升高本药血浓度的药有：红霉素、竹桃霉素、交沙霉素、异烟肼、维拉帕米、地尔硫卓、右丙氧芬、维洛沙秦、氟西汀、西咪替丁、乙酰唑胺、达那唑、地昔帕明、烟酰胺2023-1-1446Essential PsychopharmacologyM.非典型抗精神病药SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀）胆红素增加及转氨酶升高）时需停药神经营养因子可通过细胞外信号调节激酶（ERK）通路来影响神经发育、神经末梢生长、神经元存活和突触适应性20
30、00:235-237.与氯氮平合用可增加白细胞减少的发生严重不良反应是Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1，有致命危险1989年Moreau在对啮齿类动物的研究中发现，阻断NMDA受体，可以产生抗抑郁、抗焦虑以及破坏动物学习记忆能力的作用。神经类固醇在中枢系统的作用不同于经典的类固醇激素，它主要通过细胞膜受体其作用。严重的、潜在威胁生命的皮疹：Stevens-Johnson综合征、Lyell综合征（中毒性表皮坏死溶解），发生率为1，危险因素为12岁以下儿童、初始剂量太高和加量过快、联用丙戊酸钠与三环抗抑郁剂及单胺氧化酶抑制剂合用可降低本药疗效多巴
31、胺(dopamine，DA)能肝损多发生在治疗的前6个月，通常在第二至第12周及多药联合抗癫痫治疗期间维持量：10002000mg/d（德巴金，500mg/片）常用：400600mg/d对混合状态及快速循环型效果不佳（分别为35%、25%）严重不良反应是Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1，有致命危险促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）拮抗剂4 精神药物的作用机制5-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂MSMS作用机制的研究进展作用机制的研究进展锂盐、丙戊酸、卡马西平三者都可增加边缘系统GABA-B受体，减
32、少GABA和DA的周转，抑制肌醇转运肌醇耗竭锂盐是肌醇单磷酸酶的非竞争性抑制剂，用药5天内即可耗尽游离的肌醇肌醇耗竭可影响与肌醇循环相关的神经递质和第二信使系统的功能水平锂盐仅影响已激活的肌醇循环系统，而对此系统的基本功能并无影响，故对健康人的心境影响较小2023-1-1447MSMS作用机制的研究进展作用机制的研究进展糖原合成酶激酶的抑制锂盐和丙戊酸均可抑制糖原合成酶激酶-3（GSK-3），后者是Wnt蛋白信号通路的抑制剂，该通路影响神经元的信号传导Wnt信号和肌醇循环的作用均可导致蛋白激酶C的激活，说明以上两种机制存在共同效应锂盐和丙戊酸盐一个新的作用靶位点，即“神经保护蛋白”Bcl-2，
33、长期使用锂盐和丙戊酸盐可使大鼠前额叶Bcl-2水平显著升高。提示心境稳定剂的长期效应可能与其神经营养和保护作用有关。2023-1-1448MSMS作用机制的研究进展作用机制的研究进展神经营养因子可通过细胞外信号调节激酶（ERK）通路来影响神经发育、神经末梢生长、神经元存活和突触适应性 锂盐可激活前额叶神经元ERK通路，使齿状回新生细胞增加25左右，且大部分新生细胞表达神经元皮层特异性的核蛋白 丙戊酸盐也可激活前额叶神经元ERK通路，并使皮层神经元的神经末梢生长、神经元发育和存活明显改善2023-1-1449拉莫三嗪（拉莫三嗪（LamotrigineLamotrigine）目前已在30多个国家批
34、准用于双相障碍治疗2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药对各型的治疗作用双相抑郁疗效为51%（200mg/天），优于锂盐，转躁率低双相躁狂疗效与锂盐相似（Calabrese等，1991）预防双相型复发的效果与锂盐相似，耐受性优于锂盐，长期用药脱落率低于锂盐快速循环型的维持治疗效果为51%（Calabrese等，2000）难治性抑郁有增效作用2023-1-1450拉莫三嗪（拉莫三嗪（LamotrigineLamotrigine）口服易吸收，2.5h血药浓度达峰值，半衰期约24h。主要代谢物为N-葡萄糖醛酸结合物主要不良反应有皮疹（9%）、头痛头昏、共济失调、复视、困倦、无力、恶心及眼球震颤严
35、重不良反应是Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1，有致命危险对药酶没有影响。但卡马西平、苯妥英钠等可加速其代谢，使半衰期缩短至14h；而丙戊酸盐可减缓其代谢，使半衰期延长至59h，增加皮疹发生率治疗剂量50mg200mg/d，常小剂量开始（12.5mg/天），缓慢加量减少药物不良反应的出现，单次或多次服用2023-1-1451拉莫三嗪说明书拉莫三嗪说明书（葛兰素史克，（葛兰素史克，20052005）用量用法（抗癫痫）：12周25mg/d，34周50mg/d，维持量100200mg/d不良反应皮疹的发生率高达10%，一般发生在前8周严重的、潜在威胁
36、生命的皮疹：Stevens-Johnson综合征、Lyell综合征（中毒性表皮坏死溶解），发生率为1，危险因素为12岁以下儿童、初始剂量太高和加量过快、联用丙戊酸钠禁忌：过敏者药物相互作用丙戊酸盐可使本药血浓度升高卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、利福平可降低本药血浓度2023-1-1452精神科药物治疗2023-1-1453精神科药物治疗2023-1-1454益智药谷氨酸受体拮抗剂（美金刚）胆碱酯酶抑制剂（安理申、诗乐普）促脑代谢（茴拉西坦、吡拉西坦、二氢麦角碱）2023-1-1455精神科药物治疗儿童精神药理学（用药特点）药物治疗的一般原则：1)诊断要正确2)药物适应症3)选择合适的药4
37、)剂量个别化5)剂量的调节6)维持用药7)争取患者与父母或老师的配合2023-1-1456在动物及人体内使用CCK-B受体激动剂能够促进肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌升高。维持量：10002000mg/d（德巴金，500mg/片）预防抗抑郁剂转躁效果较好（转躁率10-12%），优于单用抗抽搐剂或不用MS者（转躁率约45%）（苯海索）：诱导肝脏酶，降低抗精神病药物血浓度舒必利：半衰期8小时，D2、D3拮抗，D增加更新GABA-A受体与神经类固醇mDRC和相应的配体结合通过调节神经类固醇的合成，间接调节GABA和谷氨酸递质的传导，发挥抗焦虑作用。GABA-A受体与神经类固醇反映蛋白合成、特别是凝血酶
38、原时间的检验关系最密切。可与碳酸锂合用，但剂量适当减小胆碱酯酶抑制剂（安理申、诗乐普）双相躁狂的疗效41-71%（Bowden等，1994；5-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂与多种第一代抗精神病药合用可降低本药疗效GABA-B受体及配体2006;60(4):482-91.促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）拮抗剂维持量：300600mg/d治疗剂量50mg200mg/d，常小剂量开始（12.1954年NE、E、5-HT的发现，1957年DA的发现，1962年证实DA、5-HT、NE存在于CNS神经元中，推动了精神药理学的发展和药物作用部位及机理的深入研究，70年代又发现苯二氮卓受体，这对焦虑
39、的产生和病因学研究有重要意义。低盐饮食及失水可增高血锂浓度，增加中毒可能。治疗剂量50mg200mg/d，常小剂量开始（12.2023-1-1457现代抗焦虑药物的神经生物学进展 随着分子生物学和影像学技术的发展，极大地提高了对焦虑的神经生物学机制及治疗药物的认识，促进了 焦虑障碍临床药物治疗学的进步，与此相关的神经生化学、神经内分泌学、神经电生理和神经影像学等技术已经成为当前药物治疗作用机制研究的重要手段。2023-1-1458现代抗焦虑药物神经生物学进展1.1.-氨基丁酸氨基丁酸 (gamma-amino butyric acid(gamma-amino butyric acid，GABA
40、)GABA)能能2.2.5-5-羟色胺羟色胺(5-hydroxytryptamine(5-hydroxytryptamine，5-HT)5-HT)能能3.3.5-HT5-HT和和NENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂4.4.多巴胺多巴胺(dopamine(dopamine，DA)DA)能能5.5.胆囊收缩素胆囊收缩素-B(CCK-B)-B(CCK-B)受体拮抗剂受体拮抗剂6.6.促肾上腺皮质激素释放因子（促肾上腺皮质激素释放因子（CRFCRF）拮抗剂）拮抗剂 7.7.N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸（天冬氨酸（NMDANMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂8.8.其他作用途径的抗焦虑药物其他作用途径的抗
41、焦虑药物2023-1-14591.-1.-氨基丁酸 (gamma-amino butyric acid(gamma-amino butyric acid，GABA)GABA)能 GABA由谷氨酸合成，是中枢神经系统中含量最多、最重要的抑制性神经递质，GABA神经受体是脑内分布最广泛的神经受体，目前根据其受体结构和介导方式的差异可分为GABA-A、GABA-B、GABA-C三种类型。2023-1-1460 GABA-A受体与苯二氮卓类配体 75%的GABA-A受体具有苯二氮卓(benzodiazepines，BZD)结合位点，由亚基与亚基和亚基以1：2：2的化学计量比结合组成，形成“GABA-B
42、DZ-Cl复合体”。BZD结合位点分布以皮质为最密，其次为边缘系统和中脑，再次为脑干和脊髓。2023-1-1461 GABA-A受体与苯二氮卓类配体 电生理实验证明，它能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应。苯二氮卓类药物与之结合时，引起受体蛋白发生构象变化，促使氯离子通道开放氯离子内流，引起突触后膜超极化和神经元的抑制效应，从而产生抗焦虑的作用。根据与BZD结合位点的作用表现，相应的配体分为完全激动剂、部分激动剂、反向激动剂和拮抗剂四种。2023-1-1462 GABA-A受体与苯二氮卓类配体 由于BZD结合位点分布广，影响机体多种生理功能，其完全激动剂的作用也较为广泛，如安定、氟硝西泮
43、不但有明显的抗焦虑作用，也有较强的镇静、肌松、运动不协调等副作用。近年来开发的具有选择性作用于BZD结合位点的一些药物属于部分激动剂，如Ren等发现6-羟基黄酮与含有2、3亚基所形成“GABA-BDZ-Cl复合体”在抗焦虑中具有更多优势。2023-1-1463 GABA-A受体与苯二氮卓类配体 外周组织也存在GABA-BZD结合位点,称为外周型BDZ受体，不同的苯二氮卓类药在中枢和外周的亲和力有一定差异。目前发现的在线粒体细胞膜外侧存在BZD结合位点，此类BDZ结合受体已命名为线粒体-地西泮结合抑制剂(DBI)复合受体(mDRC)。mDRC和相应的配体结合通过调节神经类固醇的合成，间接调节GA
44、BA和谷氨酸递质的传导，发挥抗焦虑作用。2023-1-1464GABA-A受体与神经类固醇神经类固醇主要包括孕烯诺龙、脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸酯衍生物、孕酮、雌激素、糖皮质激素和睾酮等。神经类固醇参与焦虑、抑郁等应激情绪反应的调控，也参与学习记忆、惊厥、睡眠、进食、神经再生和生物昼夜节律等的调节。2023-1-1465GABA-A受体与神经类固醇 神经类固醇在中枢系统的作用不同于经典的类固醇激素，它主要通过细胞膜受体其作用。这些膜受体有：GABA受体、NMDA受体、5-HT3受体、受体和甘氨酸受体。在抗应激作用中，神经类固醇主要通过以下途径发挥作用：激活GABA-A受体；抑制HPG轴和H
45、PA轴；拮抗内源性皮质酮。2023-1-1466GABA-A受体与神经类固醇有人用功能核磁共振对经期妇女进行观察，发现杏仁核的神经活动增加，并与焦虑症时的神经活动变化相同，给予孕酮能够抑制该部位的兴奋性，这提示孕酮可能通过调节GABA-A受体作用治疗经前期情绪障碍。2023-1-1467GABA-A受体与神经类固醇进一步研究发现，怀孕大鼠类固醇激素浓度会影响海马区突触外GABA-A受体的不同亚基的表达发生改变，即亚基升高、2亚基降低，产后4亚基表达升高。这说明在齿状回颗粒细胞层，由于脑中神经类固醇激素水平的变化导致GABA-A受体不同亚基表达变化，从而表现出焦虑作用。2023-1-1468GA
46、BA-A受体与神经类固醇天然神经类固醇由于它们在体内迅速代谢，没有临床应用价值，因此神经类固醇经结构修饰后的类似物已成为寻找新型抗焦虑药物的新途径。2023-1-1469GABA-B受体及配体GABA-B受体是一种G蛋白偶联受体，它是由7个亚单位组成的跨膜受体，能选择性地被氯苯氨丁酸激活，不受苯二氮卓类影响。维持治疗患者认知损害和体重增加是最烦人的不良反应联用其他心境稳定剂、老年人应适当减量喹硫平：半衰期6小时，3A4代谢丙戊酸盐也可激活前额叶神经元ERK通路，并使皮层神经元的神经末梢生长、神经元发育和存活明显改善5-HT2A 和5-HT2c受体拮抗剂Essential Psychopharm
47、acologyM.胆红素增加及转氨酶升高）时需停药预防抗抑郁剂转躁效果较好（转躁率10-12%），优于单用抗抽搐剂或不用MS者（转躁率约45%）天然神经类固醇由于它们在体内迅速代谢，没有临床应用价值，因此神经类固醇经结构修饰后的类似物已成为寻找新型抗焦虑药物的新途径。神经类固醇在中枢系统的作用不同于经典的类固醇激素，它主要通过细胞膜受体其作用。APA：心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义快速循环型的维持治疗效果为51%（Calabrese等，2000）锂盐仅影响已激活的肌醇循环系统，而对此系统的基本功
48、能并无影响，故对健康人的心境影响较小是药理学发展的一个新的重要分支，它来源于临床实践，又直接为临床服务。不同类型的应激导致5-HT在前额叶皮层、伏隔核、杏仁核和外侧下丘脑的代谢更新加快。利眠宁-1957年合成。另一方面因给予氟马西尼可以拮抗贯叶金丝桃提取物的抗焦虑作用，提示其抗焦虑活性可能与BDZ类受体相关。GABA-A受体与苯二氮卓类配体其他（抗癫痫药与抗惊厥药、抗震颤麻痹药、精神兴奋药）拉莫三嗪说明书（葛兰素史克，2005）2023-1-1470GABA-B受体及配体大鼠十字高架迷宫实验结果显示，给予GABA-B受体激动剂巴氯芬(BACL)后，开臂时间增加，表现出抗焦虑作用，而给予GABA
49、-A受体激动剂异鹅羔胺（MUSC）后，则表现出焦虑样行为。2023-1-1471GABA-B受体及配体通过食物抑制试验，两种激动剂都降低了进食潜伏期，表现出抗焦虑的作用，提示二种受体激动剂的抗焦虑作用不同，且BACL更具量效依赖关系。2023-1-1472GABA-B受体及配体近来有研究者开始关注GABA-B受体变构增强剂，CGP7930是一种变构增强剂，具有双向调节海马区CAI突触传导的作用。通过微电极记录分析发现，它能增强对BACL诱导的突触抑制调制作用，同时没有明显的突触兴奋作用，这说明与GABA-B受体的激动剂相比，GABA-B受体的增强剂可能更值得探讨.提示其变构增强剂可能为新型抗焦
50、虑药的研发提供了新思路。2023-1-1473GABA-B受体及配体最新研究发现GABA-B受体拮抗剂也有抗焦虑的作用。这有可能与GABA-B受体分布于神经末梢有关，突触后GABA-B受体表现出抑制，突触前GABA-B受体表现出兴奋，作为异受体或者自身受体发挥着激动或者拮抗的作用。2023-1-1474 2.5-5-羟色胺(5-hydroxytryptamine(5-hydroxytryptamine，5-HT)5-HT)能 5-HT在焦虑障碍的神经生物学机制中占有重要的地位。不同类型的应激导致5-HT在前额叶皮层、伏隔核、杏仁核和外侧下丘脑的代谢更新加快。5-HT能的释放可能诱发焦虑同时也具
